Die meisten HMOs setzen finanzielle Belohnungen und Sanktionen für Angehörige der Gesundheitsberufe ein, um eine kosteneffektive Behandlung zu erreichen.

Die Kosten niedrig halten.

Aus dem Arztarchiv

5. Juni 2000 — Die meisten HMOs setzen finanzielle Belohnungen und Sanktionen für Angehörige der Gesundheitsberufe ein, um eine kosteneffektive Behandlung zu erreichen. Sie argumentieren, dass die Kostendämpfung das Grundprinzip von Managed Care ist.

In der Klage gegen Health Alliance Medical Plans, die derzeit vor dem Obersten Gerichtshof verhandelt wird, wird jedoch argumentiert, dass solche Anreize einen Interessenkonflikt zwischen Patient und Arzt schaffen, der die Qualität der Versorgung beeinträchtigen kann.

Nach Angaben der American Association of Health Plans haben 80 % der US-amerikanischen Ärzte Verträge mit einer oder mehreren HMOs. Experten zufolge sind die finanziellen Anreize, die den Ärzten geboten werden, sehr vielfältig und oft recht kompliziert. Sie lassen sich jedoch in vier Haupttypen unterteilen:

• Die gebräuchlichste Methode ist die „Kopfpauschale“, bei der ein Arzt eine relativ geringe Pauschale (z. B. 20 USD pro Monat) für jeden Patienten erhält, der über den Gesundheitsplan eingeschrieben ist. Die Theorie besagt, dass die meisten Patienten in einem bestimmten Monat keine Behandlung benötigen, so dass die Pauschalgebühren für die gesamte Gruppe die Kosten des Arztes für den Teil, der tatsächlich Leistungen benötigt, ausreichend decken sollten. Allerdings können die Ärzte der Krankenkasse nicht mehr Geld in Rechnung stellen, wenn in einem Monat überdurchschnittlich viele Patienten schwer krank sind. Die Ärzte (oder Gruppen von Ärzten) tragen also das finanzielle Risiko für die Versorgung ihrer Patienten. Dies schafft einen wirtschaftlichen Anreiz, die erbrachten Leistungen einzuschränken.

• Bestimmte Ärzte werden für ihre Leistungen, einschließlich Kostensenkungen, durch finanzielle Zahlungen aus einem „Risikopool“ belohnt. Bei einem Risikopool handelt es sich um einen Geldbetrag, der von der Krankenkasse oder aus den Zahlungen der Krankenkasse an eine Ärztegruppe (ein „Withhold“) zurückgelegt wird und später an ausgewählte Ärzte verteilt wird, die bestimmte „Zielvorgaben“ in Bezug auf die Anordnung von Tests oder die Gesamtnutzung von Gesundheitsleistungen erfüllen.

• Ein finanzieller Anreiz, der von HMOs zur Kostensenkung eingesetzt wird, sind niedrigere Gebührenordnungen für Fachärzte, damit diese weniger bereit sind, Patienten mit HMO-Versicherung aufzunehmen.

• Krankenversicherungen können Ärzten, Verwaltungsangestellten, Führungskräften und Antragsprüfern am Jahresende auch direkt Geldprämien zahlen, wenn sie Kosten senken, Patienten von Krankenhäusern fernhalten oder Leistungen verweigern. In Arztverträgen werden diese Boni als „Effizienzzahlungen“ oder „Nettoumsatzzahlungen“ bezeichnet.

Eine 1998 vom New England Journal of Medicine durchgeführte Umfrage unter 776 kalifornischen Managed-Care-Ärzten ergab, dass fast 40 % der Ärzte angaben, ihre Verträge enthielten eine Art Bonus oder Anreiz zur Kostensenkung. Der Medianwert der Anreize lag bei 10.500 Dollar. Von dieser Gruppe gaben 28 % an, dass sie sich unter Druck gesetzt fühlten, ihre Patienten nur begrenzt über Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Mehr als die Hälfte gab an, dass sie sich unter Druck gesetzt fühlten, ihre Überweisungen an Spezialisten einzuschränken, und fast ein Drittel von ihnen gab an, dass der Druck so stark war, dass er die Qualität der Behandlung beeinträchtigte.

In den ethischen Leitlinien der American Medical Association heißt es, dass Patienten über finanzielle Anreize informiert werden müssen, die die Qualität der Behandlung beeinträchtigen könnten. Die Gruppe sagt auch, dass große Anreize eine „unhaltbare Position für Ärzte“ schaffen können und ihre erste Pflicht dem Patienten gegenüber sein muss, unabhängig von der persönlichen Vergütung.

Dennoch ist die Praxis, Anreize zu bieten, nach Ansicht des Gesundheitsberaters und Ökonomen Albert Lowey-Ball aus Sacramento, Kalifornien, nach wie vor weit verbreitet. In der Tat, so Ball, sind solche Zahlungen „üblich und in den meisten Fällen völlig legal“.

Loren Stein, Journalistin in Palo Alto, Kalifornien, ist auf Gesundheits- und Rechtsfragen spezialisiert. Ihre Arbeiten sind unter anderem in California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly und The Christian Science Monitor erschienen.