Eine neue Studie hat ergeben, dass Kinder weniger häufig wegen eines Asthma-Problems in die Notaufnahme zurückkehren, wenn sie innerhalb weniger Wochen einen Nachsorgetermin wahrgenommen haben.
Lücken in der Nachsorge gefährden Kinder mit Asthma
Von Tara Haelle
Die Zwillingsjungen von Jo Ward waren so oft wegen Atemproblemen in der Notaufnahme, wie sie in dem Dutzend Jahren, in dem sie leben, gekommen sind. Beide haben Asthma und bronchopulmonale Dysplasie, eine Form der chronischen Schädigung der Atemwege, die bei Kindern auftreten kann, die wie die Zwillinge als Frühchen geboren wurden.
Doch jedes Mal, wenn Ward die Kinder während eines akuten Anfalls von Atembeschwerden zur Behandlung brachte, wurde ihr gesagt, sie solle nur dann einen Folgetermin mit ihrem Arzt vereinbaren, wenn es ihnen nicht besser ginge, obwohl medizinische Richtlinien empfehlen, in jedem Fall einen Arzt aufzusuchen.
„Sie stellten Fragen und führten Untersuchungen durch, aber sie gaben einem nicht wirklich viele Informationen, um einem zu Hause zu helfen“, sagt Ward. Hätten sie das getan, fügt sie hinzu, hätte sie sich nicht so oft in die Notfallversorgung begeben müssen.
Eine neue Studie legt nahe, dass sie Recht hat.
In den aktuellen Leitlinien für Asthma wird empfohlen, dass Patienten, die wegen eines Asthma-Problems in die Notaufnahme kommen, innerhalb eines Monats einen Nachsorgetermin bei einem Arzt wahrnehmen sollten, unabhängig davon, wie gut sie sich erholt haben, so Naomi S. Bardach, MD, Professorin für Pädiatrie und Gesundheitspolitik an der University of California, San Francisco, die die neue Studie leitete.
Ihre Untersuchungen ergaben, dass Kinder, die innerhalb von zwei Wochen nach ihrem Besuch in der Notaufnahme eine Nachuntersuchung durchführen lassen, im nächsten Jahr seltener wiederkommen. Die Studie, die am 1. April in der Fachzeitschrift Academic Pediatrics veröffentlicht wurde, ergab jedoch auch, dass nur etwa 1 von 5 Kindern innerhalb dieses 2-Wochen-Fensters einen Nachsorgetermin wahrnahm.
„Der Besuch in der Notaufnahme ist wahrscheinlich ein Zeichen dafür, dass sie zusätzliche Hilfe für ihr Asthma brauchen“, sagt Bardach. „Wir wissen, dass wir Besuche in der Notaufnahme verhindern können, wenn sie die richtige Art von Medikamenten erhalten oder wenn sie herausfinden, wie sie die Dinge vermeiden können, die eine Asthmaexazerbation oder einen Schub auslösen können.
Für die Studie analysierten Bardach und ihre Kollegen Daten aus Kalifornien, Vermont und Massachusetts zu allen asthmabedingten Notaufnahmebesuchen von Patienten im Alter von 3-21 Jahren zwischen 2013 und 2016.
Von den 90.267 solcher Besuche, die sie identifizierten, hatten 23 % der Patienten eine Nachuntersuchung innerhalb von 2 Wochen, häufiger von Patienten, die jünger waren, eine kommerzielle Versicherung hatten, Hinweise auf früheres Asthma hatten oder komplexe chronische Erkrankungen hatten.
Während 5,7 % der Patienten, die eine Nachuntersuchung hatten, innerhalb von 60 Tagen wieder in die Notaufnahme kamen, waren es 6,4 % bei den Patienten, die keine Nachuntersuchung hatten – ein Unterschied von 12 %. Nach einem Jahr war der Unterschied noch größer: 25 % der Patienten mit Nachuntersuchungen kehrten in die Notaufnahme zurück, verglichen mit 28,3 % der Patienten ohne Nachuntersuchungen, so die Forscher.
Insgesamt schätzt die Gruppe um Bardach, dass von 30 Kindern, die eine Nachsorgeuntersuchung beim Arzt absolvieren, eines innerhalb eines Jahres nicht mehr wegen Asthma in die Notaufnahme kommt.
Das mag wie ein kleiner Unterschied erscheinen, aber angesichts der schieren Zahl der asthmabedingten Einweisungen in die Notaufnahme im Jahr 2016 (164.145 für Kinder im Alter von 1 bis 17 Jahren in den USA) bedeutet das eine große Zahl von Kindern, die nicht wieder ins Krankenhaus müssen. Die Nachsorge könnte Eltern und Kindern helfen, etwa 72.000 solcher Aufenthalte pro Jahr zu vermeiden und dem Gesundheitssystem mindestens 8,6 Millionen Dollar zu sparen.
Verpasste Gelegenheiten
Wären Wards Jungen unter den 1 von 5 gewesen, die früher in ihrem Leben eine Nachsorge erhalten hätten, hätte sie sich möglicherweise eine Menge Zeit, Geld, Angst und Herzschmerz erspart.
Als die Zwillinge 9 Jahre alt waren, brachte sie sie zu einem neuen pädiatrischen Lungenfacharzt. Das änderte alles. Bei diesem ersten Besuch erhielt ich viel mehr Informationen, als ich in den ersten 9 Jahren jemals erhalten hatte“, sagt sie.
Die Ärztin riet Ward, Steroide bereitzuhalten, stellte ihr ein Rezept für zusätzliche Dosen des starken Medikaments aus und erklärte, dass diese innerhalb von 24 Stunden nach den ersten Anzeichen eines Atemproblems eingesetzt werden müssten.
„Sie sagte, wenn man ihnen die Steroide sofort gebe, müssten sie nicht in die Notaufnahme, und das hat tatsächlich funktioniert“, sagt Ward. „Sie stellte sicher, dass wir bei jedem Besuch einen Pflegeplan hatten, und fragte mich jedes Mal, ob ich ihn noch hatte oder ob wir ihn umschreiben mussten. Sie gab mir Anzeichen, auf die ich achten sollte, wenn ich zu einem Krankenhausbesuch gehen sollte. Ich finde, wenn man zum Arzt geht, sollte er einem solche Dinge sagen.“
Bardach sagt, dass Besuche bei einem Hausarzt oder einem Asthmaspezialisten den Familien die Möglichkeit bieten, Informationen zu erhalten, um zu verhindern, dass die Erkrankung kritisch wird. Sie können lernen, wie man Dinge vermeidet, die Asthma auslösen, und erhalten Medikamente, die die Lunge beruhigen und die Wahrscheinlichkeit einer schweren Asthma-Reaktion verringern“, sagt sie.
So erging es auch Amy Davenport aus Chapel Hill, NC, deren 6-jähriger Sohn wegen seines Asthmas bereits zweimal in der Notaufnahme war.
Beim ersten Mal, als er 3 Jahre alt war, hatte er Atemprobleme aufgrund einer Atemwegsinfektion und wurde mit einem Vernebler behandelt, allerdings in der Notaufnahme, da auf der Intensivstation keine Betten verfügbar waren.
Das Personal riet Davenport, sich an ihren Hausarzt zu wenden, aber der Kinderarzt ihres Sohnes war nicht bereit, in einem so jungen Alter Asthma zu diagnostizieren, und verschrieb keine Medikamente zur Erhaltung der Krankheit.
Einige Monate später fanden sich Davenport und ihr Sohn wieder im Krankenhaus, und diesmal war ein Bett auf der Intensivstation frei. Das Personal der Intensivstation überwies Davenport an einen pädiatrischen Lungenspezialisten, und seither waren sie nicht mehr im Krankenhaus.
Davenport sagt, dass sie glaubt, wenn sie nach dem ersten Besuch ein Erhaltungsmedikament erhalten hätten, hätte dies wahrscheinlich den zweiten Besuch verhindert.
„Ich habe jetzt auf jeden Fall gesehen, dass wir nach der zweiten Einweisung einen Asthma-Aktionsplan bekommen haben, in dem genau steht, was zu tun ist“, sagt sie. „Ich hatte das Gefühl, dass wir eine wirklich gute Nachsorge hatten. Wir hatten diesen Aktionsplan lange Zeit auf unserem Kühlschrank, und er hat uns als Eltern mit drei kleinen Kindern geholfen, damit umzugehen.“
Natürlich erfordert die Nachsorge eine Auszeit von der Arbeit und der Schule, die nicht alle Familien erübrigen können, wie die Forscher einräumten. Telemedizin könnte eine Option sein, fügten sie hinzu, vor allem nachdem sie während der COVID-19-Pandemie verstärkt eingesetzt wurde.
„Wir wissen, dass es den Gesundheitssystemen schwer fällt, so flexibel zu sein, dass ein Kind innerhalb eines kurzen Zeitraums einen Termin wahrnehmen kann, und wir wissen auch, dass es für Familien manchmal schwierig ist, innerhalb eines bestimmten Zeitraums in eine Klinik zurückzukehren“, sagt Bardach. Und wenn es einem Kind besser zu gehen scheint, ist der Folgetermin vielleicht nicht so dringend.
Als die Forscher ihre Berechnungen um den sozioökonomischen Status bereinigten, änderte sich an den Ergebnissen nicht viel. Die Studie ergab jedoch, dass Patienten mit einer Privatversicherung etwa doppelt so häufig Nachsorgetermine wahrnahmen wie Patienten mit Medicaid (44 % gegenüber 22 %). Und auch „Inhalt und Durchführung“ der Nachsorgeuntersuchung machen einen Unterschied, so die Forscher.
Ward, deren Jungen über Medicaid versichert sind, erinnerte sich an mehrere Besuche in der Notaufnahme, bei denen sie das Personal drängen musste, um die benötigte Behandlung für ihre Kinder zu bekommen.
In einem Fall, als einer ihrer Jungen ein Jahr alt war und Probleme mit dem Atmen hatte, überreichte ihr der Arzt ein Rezept und empfahl ihr, es in einer Apotheke in der Nähe einzulösen, da dies billiger sei als in der Krankenhausapotheke. Dann kam eine Krankenschwester, um den Entlassungsprozess einzuleiten.
Ich sagte: „Nein, wir sind noch nicht so weit. Sehen Sie ihn sich an“, sagt Ward. Die Krankenschwester nahm eine Pulsoxymeter-Messung vor, die zeigte, dass der Sauerstoffgehalt des Jungen bei 84 % lag, also gefährlich niedrig. „Wäre ich nicht so sachkundig gewesen und hätte bei der Geburt darauf geachtet, da es sich um Frühgeburten handelte, wären sie wahrscheinlich nach Hause gegangen und er wäre gestorben.“
Mit dem pädiatrischen Pulmonologen, den die Jungen jetzt haben, fühlt sich Ward besser in der Lage, ihr Asthma zu behandeln und zu wissen, wie sie die Wahrscheinlichkeit verringern kann, dass sie in die Notaufnahme müssen.
