Darmkrebs im Frühstadium: Warum ist das so?
Von Victoria Stern, MA
Nov. 16, 2021 — In den späten 2000er Jahren begann Cathy Eng, MD, etwas Seltsames zu bemerken: Eine wachsende Zahl von Patienten in ihren 20ern, 30ern und 40ern mit Darmkrebs (CRC), oft in fortgeschrittenen Stadien.
Als ich zum ersten Mal diese jungen Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung sah, glaubte mir niemand so recht, sagt Eng, die damals Professorin für gastrointestinale medizinische Onkologie am MD Anderson Cancer Center der University of Texas in Houston war.
Die überwältigende Beweislage zu dieser Zeit zeigte, dass die Darmkrebsraten landesweit rückläufig waren und nur wenige Daten auf einen anderen Trend bei jüngeren Patienten hindeuteten. Doch Eng, die heute Professorin für Medizin am Vanderbilt-Ingram Cancer Center in Nashville ist, war nicht die einzige Onkologin, die eine Verschiebung in ihrer Patientengruppe feststellte.
Als ich vor fast 30 Jahren meine Praxis eröffnete, gab es in meiner Klinik niemanden mit Darmkrebs unter 50 Jahren. Aber vor etwas mehr als 10 Jahren begann ich zu bemerken, dass immer mehr jüngere Menschen mit Darmkrebs kamen, erinnert sich Dr. John Marshall, Direktor des Ruesch Center for the Cure of Gastrointestinal Cancers am Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center in Washington, DC. In Zentren wie dem unseren haben wir diesen Trend vielleicht vor anderen erkannt. Aber als wir begannen, unsere Notizen mit denen unserer Kollegen zu vergleichen, wurde uns klar, dass etwas im Gange war.
Schon bald begannen die Beweise diese Beobachtungen zu bestätigen. Im Jahr 2015 veröffentlichten Christina Bailey, MD, und Kollegen von MD Anderson eine Analyse, die einen alarmierenden Anstieg von Dickdarmkrebs (90 %) und Enddarmkrebs (124 %) bei Patienten unter 35 Jahren bis 2030 vorhersagte. Im Jahr 2019 wiesen die Forscherin Rebecca Siegel und ihre Kollegen von der American Cancer Society darauf hin, dass der Trend zu früh auftretendem Darmkrebs über die USA hinausgeht und 18 weitere Länder steigende Raten melden.
Auch wenn immer mehr Daten diese steigende Rate des früh auftretenden Darmkrebses bestätigten, blieb eine Frage offen: Warum geschieht dies?
Das ist die Frage, auf die viele von uns immer noch keine gute Antwort haben, sagt Eng, der dieses Rätsel in einem kürzlich veröffentlichten Leitartikel zusammen mit zwei Analysen untersucht hat, die mögliche Zusammenhänge mit früh auftretendem Darmkrebs untersuchen.
In den folgenden Fragen und Antworten sprechen Eng, Marshall sowie David Johnson, MD, Professor für Medizin und Leiter der Gastroenterologie an der Eastern Virginia School of Medicine in Norfolk, und Ben Weinberg, MD, außerordentlicher Professor für Medizin an der MedStar Health in Washington, DC, über ihre Erfahrungen bei der Behandlung junger Patienten, bei denen ein kolorektales Karzinom diagnostiziert wurde, und darüber, was wir über die steigenden Raten von Dick- und Enddarmkrebs in dieser Bevölkerungsgruppe wissen und was nicht.
Herr Doktor: Was wissen wir derzeit über die Entwicklung von Darmkrebs im Frühstadium?
Eng: Obwohl jüngere Erwachsene nur etwa 12 % bis 15 % aller Patienten mit Darmkrebs ausmachen, ist die Steigerungsrate alarmierend. Wir wissen, dass erbliche Faktoren diesen Anstieg nicht vollständig erklären können: Weniger als die Hälfte der Fälle – insgesamt etwa 5 % – bei jüngeren Patienten sind auf die Familiengeschichte oder die Genetik zurückzuführen.
Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass es sich bei den frühen Fällen häufiger um linksseitige Dickdarmtumore und Rektumkarzinome als um rechtsseitige Tumore handelt und dass sie mit rektalen Blutungen und Unterleibsschmerzen einhergehen. Wir wissen auch, dass dies ein globales Problem ist: Daten aus dem Nahen Osten, Asien und der Europäischen Union zeigen, dass dies ein weltweiter Trend ist.
Marshall: Obwohl ich immer noch Menschen in ihren 50ern und 60ern mit CRC sehe, gibt es insgesamt eine dramatische Verschiebung zu jüngeren Patienten. Wahrscheinlich ist mehr als die Hälfte der Patienten, die ich betreue, unter 50 Jahre alt, aber in unserer Einrichtung gibt es einen viel höheren Prozentsatz von Patienten mit Darmkrebs im Frühstadium als bei einem durchschnittlichen Allgemeinmediziner. Diese jungen Patienten sind in der Regel gesund und haben keine familiäre Vorbelastung mit Darmkrebs.
Arzt: Haben wir irgendwelche Ideen, warum das so ist?
Eng: Das ist die Frage. Wir haben noch keine endgültigen Antworten, aber ich vermute, dass die Gründe multifaktoriell sind. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Ernährung eine Rolle spielen könnte, und es gibt eine Menge interessanter Arbeiten zum Mikrobiom, die darauf hindeuten, dass einige jüngere Menschen durch Expositionen in der Kindheit ein höheres Risiko für Darmkrebs haben.
Marshall: Da dieser Trend weltweit bei allen Rassen zu beobachten ist, deutet dies auf einen Umwelteinfluss hin. Meine Haupttheorie ist, dass sich unser Mikrobiom entwickelt hat und dass wir die Bakterien in unserem Darm irgendwie so verändert haben, dass das Darmkrebsrisiko in jüngeren Jahren steigt. Aber welche Umweltfaktoren dabei eine Rolle spielen, ist noch unklar. Könnte es an zu vielen Antibiotika in jungen Jahren liegen? Große Umstellungen in der Ernährung im Vergleich zu früheren Generationen?
Johnson: Obwohl Experten diesen Trend bisher auf die steigenden Raten von Fettleibigkeit und Diabetes zurückgeführt hatten, denke ich, dass der Hauptfaktor die Ernährung ist – vor allem der erhöhte Konsum von verarbeiteten Lebensmitteln und Getränken, die Maissirup mit hohem Fruchtzuckergehalt enthalten, der Studien zufolge mit der Entwicklung von frühen Dickdarmpolypen und Dickdarmkrebs einhergeht.
Weinberg: Viele Forschungsarbeiten konzentrieren sich jetzt auf die Tumorgenetik bei jüngeren und älteren Patienten mit Darmkrebs, z. B. auf die genetischen Unterschiede zwischen rechts- und linksseitigem Dickdarmkrebs. Meine Kollegen und ich haben beispielsweise einen Zuschuss von der CRC Alliance erhalten, um unbehandeltes Tumorgewebe von jungen und älteren Darmkrebs-Patienten zu vergleichen, wobei wir uns auf die bakterielle und pilzliche DNA in diesen Tumoren konzentrieren. Das Mikrobiom ist ebenfalls ein wichtiges Forschungsgebiet, insbesondere im Hinblick auf das Zusammenspiel von Immunsystem, Ernährung und Genetik. Aber dieses Gebiet steckt noch in den Kinderschuhen, und das Mikrobiom ist heikel und schwer zu erforschen.
Herr Doktor: Dr. Johnson, können Sie mehr über die Rolle der Ernährung sagen?
Johnson: Es gibt immer mehr Forschungsergebnisse, die zeigen, dass der Verzehr von verarbeiteten zuckerhaltigen Getränken, die in der Regel Maissirup mit hohem Fruchtzuckergehalt enthalten, mit fortgeschrittenen Dickdarmpolypen und Dickdarmkrebs in Verbindung gebracht wird. In einem Tiermodell entwickelten Mäuse, die Maissirup mit hohem Fruktosegehalt zu sich nahmen, rasch größere und aggressivere Dickdarmtumore als Mäuse, die nur Wasser bekamen. Dieses Ergebnis ist insofern von Bedeutung, als diese Menge Maissirup etwa einer Limonade pro Tag entspricht. Die Studie ergab auch, dass Maissirup nicht nur das Tumorwachstum beschleunigt, sondern auch den Stoffwechselweg beschleunigt, der die Tumorentwicklung begünstigt.
Andere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine schwefelreiche Ernährung das Mikrobiom eines Menschen verändert und das Risiko für ein frühes Auftreten von Darmkrebs erhöht. Jüngste Untersuchungen im Rahmen der Nurses Health Study ergaben, dass bei Frauen eine schwefelreiche Ernährung – wie sie typischerweise in verarbeitetem Fleisch vorkommt – mit einem erhöhten Risiko für früh auftretende Adenome verbunden ist.
Doktor: Dr. Weinberg, erzählen Sie uns mehr über die mögliche Rolle des Darmmikrobioms in diesem Zusammenhang.
Weinberg: Wir haben einige Fortschritte beim Verständnis der Rolle des Mikrobioms bei früh auftretendem CRC gemacht, insbesondere bei dem Bakterium Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). F nucleatum – ein Zahnbelag – neigt dazu, in die rechte Seite des Dickdarms zu wandern, mit dem Tumor mitzuwandern, wenn dieser metastasiert, und kann bei einigen Rektumkarzinomen eine ursächliche Rolle spielen. Streptococcus bovis (S bovis) und E coli sind weitere potenziell wichtige Bakterien. Einige E. coli-Arten stellen beispielsweise Toxine her, die in der Dickdarmschleimhaut eine krebserregende Rolle spielen können.
Es gibt jedoch keine großen Studien, die das Mikrobiom bei jungen und älteren Darmkrebserkrankungen vergleichen. Die meisten Studien schließen Patienten ab 60 Jahren ein, und andere, die jüngere und ältere Patienten vergleichen, zeigen keine statistisch signifikanten Korrelationen zwischen dem Alter der Patienten und einem bestimmten Bakterium. Einige Studien deuten jedoch darauf hin, dass sich das Mikrobiom mit dem Alter verändert, obwohl wir noch mehr Forschung benötigen, um zu verstehen, warum diese Veränderung stattfindet und wie sie das Risiko und den Verlauf der Darmkrebserkrankung beeinflusst.
Arzt: In den klinischen Leitlinien wird die Darmspiegelung nun im Alter von 45 statt 50 Jahren empfohlen. Welche Strategien gibt es, damit mehr Menschen früher untersucht, diagnostiziert und behandelt werden? Vor welchen Herausforderungen stehen die Patienten bei der Diagnose, und auf welche Symptome sollten die Ärzte achten?
Marshall: Als medizinische Gemeinschaft müssen wir besser erkennen, dass Darmkrebs bei jüngeren Menschen auftritt. Wenn eine 35-jährige Mutter von drei Kindern mit Hämorrhoiden sagt, dass sie Blutungen hatte, wird ihr Arzt sie vielleicht abwimmeln. Aber wenn man 65 Jahre alt ist und die gleichen Symptome hat, wird man einer Darmspiegelung unterzogen. Wir müssen aufhören, junge Menschen mit Symptomen, die auf Darmkrebs hindeuten könnten, abzutun. Natürlich können wir nicht alle Menschen mit Magen-Darm-Symptomen untersuchen, aber Darmkrebs sollte zumindest auf der Liste eines Arztes stehen. Und um mehr Vorsorgeuntersuchungen zu fördern, müssen wir nicht unbedingt immer den Goldstandard Koloskopie anwenden – wir können mehr Stuhltests durchführen. Er ist zwar weniger spezifisch, aber immer noch ein guter Test, der den Kreis derjenigen eingrenzt, die sich einer Darmspiegelung unterziehen sollten.
Weinberg: Die Diagnose in jungen Jahren zu erhalten, erfordert viel Initiative von Seiten der Patienten. Wir hoffen, das vom Standpunkt der Sensibilisierung aus zu ändern. Ein risikoadaptives Screening im Alter von 35 bis 45 Jahren könnte erfolgreich und kosteneffizient sein.
Eng: Abgesehen von der Diagnose und Behandlung geht es mir wirklich ans Herz, wenn ich die emotionalen und psychosozialen Herausforderungen sehe, mit denen diese jüngeren Patienten konfrontiert sind, wie Arbeitsplatzunsicherheit, Angstzustände und Depressionen, sexuelle Funktionsstörungen. Das sind Herausforderungen, an die wir früher angesichts der älteren Patientenpopulation nicht so viel gedacht haben. Jüngere Patienten mit einem künstlichen Darmausgang haben zum Beispiel je nach Darmfunktion Probleme mit ihrem Selbstvertrauen. Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko für sexuelle Funktionsstörungen und Fruchtbarkeitsprobleme.
Arzt: Was wünschen Sie sich für die nahe Zukunft im Bereich der Vorsorge und Diagnose?
Eng: Für die Patienten ist es ein wichtiger erster Schritt, auf ihren Körper zu achten und alles, was ihnen abnormal erscheint, ihrem Arzt mitzuteilen. Für die Ärzte ist es ein weiterer entscheidender Schritt, die Patienten nach ungelösten Symptomen und nach einer familiären Vorbelastung mit Darmkrebs zu fragen.
Johnson: Es ist wichtig, mit den Patienten über die Darmkrebsvorsorgeuntersuchung als Präventionsmaßnahme zu sprechen. Das ultimative Ziel der Vorsorgeuntersuchung ist es, Darmkrebs zu verhindern, nicht ihn zu entdecken. Ich berate meine Patienten auch über ihre Ernährung und rate ihnen, verarbeitete Lebensmittel und zuckerhaltige Getränke, die in der Regel Maissirup mit hohem Fruchtzuckergehalt enthalten, zu vermeiden. Meiner Meinung nach sollten alle Ärzte dies ebenfalls tun. Der Einfluss der Ernährung auf Gesundheit und Krankheit ist ein modifizierbarer und eindeutig wichtiger Faktor!
Marshall: Das ist ein Moment, in dem alle Hände voll zu tun haben. Wenn Sie zu den Patienten gehören, bei denen in jungen Jahren Darmkrebs diagnostiziert wurde, sollten Sie sich unbedingt an einem Forschungsprojekt beteiligen und Ihre Erfahrungen weitergeben. Wir gehen zurück zu den Grundlagen, um zu verstehen, was vor sich geht und warum.
