Schadet die Früherkennung von Prostatakrebs mehr als sie nützt?

Von Nick Tate

Dec. 14, 2021 — Diese Frage spaltet seit Jahren die Experten für Männergesundheit: Sollten gesunde Männer, die keine Symptome oder eine familiäre Vorgeschichte von Prostatakrebs haben, einen Test auf prostataspezifische Antigene machen lassen und sofort behandelt werden, wenn ein Tumor gefunden wird?

Experten für Männergesundheit und Krebsspezialisten sagen, dass das ständige Hin und Her zwischen PSA-Tests und aktiver Überwachung die weit verbreitete Verwirrung bei Männern, die sich fragen, was zu tun ist, vertieft hat.

Befürworter des routinemäßigen PSA-Tests sagen, dass er das beste Screening-Instrument im Arsenal der Onkologen ist, um Prostatakrebs frühzeitig zu erkennen, wenn er am besten behandelbar ist.

Die Gegner argumentieren jedoch, dass der Test viele neu diagnostizierte Männer zu invasiven Behandlungen veranlasst, die zu Impotenz und Inkontinenz führen können, obwohl bis zu 80 % Tumore mit geringem Risiko haben, die niemals lebensbedrohlich werden. Für sie sei die beste Option die aktive Überwachung, bei der die Ärzte die Patienten genau auf Anzeichen für ein Fortschreiten des Krebses beobachten, bevor sie ihn behandeln.

In diesem Herbst hat das einflussreiche National Comprehensive Cancer Network (NCCN) die Debatte neu entfacht, indem es Männern, bei denen aufgrund eines PSA-Tests neu Prostatakrebs diagnostiziert wurde, eine aktive Überwachung, eine Operation oder eine Bestrahlung empfiehlt – wobei alle drei Ansätze gleich gewichtet werden.

Nach einem Feuersturm der Kritik änderte das NCCN seinen Kurs und empfiehlt nun, dass die meisten Männer mit Prostatakrebs mit niedrigem Risiko durch aktive Überwachung als erste Behandlungsoption gegenüber Operation und Bestrahlung behandelt werden sollten.

Die aktualisierten Richtlinien bekräftigen auch die Haltung der Gruppe gegen routinemäßige PSA-Tests für die meisten Männer als Screening-Instrument für die Allgemeinbevölkerung aufgrund ihrer gut dokumentierten Einschränkungen und ihres Potenzials, zu einer Überbehandlung zu führen.

Einige Onkologen sagen sogar, dass die Debatte den wichtigsten Punkt in Bezug auf Prostatakrebs in den Hintergrund gedrängt hat – dass nämlich jeder Fall einen personalisierten, patientenzentrierten Ansatz bei der Untersuchung und Pflege erfordert, den die pauschalen Screening-Richtlinien nicht berücksichtigen.

Diese Richtlinien ändern sich ständig hin und her, und ich habe eine Menge dieser Änderungen gesehen, sagt David Samadi, MD, ein urologischer Onkologe und Direktor der Männergesundheit am St. Francis Hospital in Roslyn, NY. Aber eine individuelle Betreuung ist der beste Weg, um zu gehen.

Er sagt, dass Männer mit ihren Ärzten zusammenarbeiten sollten, um zu entscheiden, ob und wann sie einen PSA-Test durchführen lassen wollen, basierend auf ihrer individuellen genetischen und biologischen Veranlagung, ihrem Alter, ihrer Familiengeschichte, ihrem allgemeinen Gesundheitszustand, ihrem Lebensstil, ihrer Rasse, ihrem ethnischen Hintergrund und anderen Faktoren. Jede Krebsbehandlung sollte auf eine ähnliche, patientenorientierte Weise angegangen werden, sagt er.

Otis W. Brawley, MD, Professor für Onkologie und Epidemiologie an der Johns Hopkins University, stimmt zu, dass der PSA-Test ein wichtiges Screening-Instrument ist, aber nicht immer zu einer Behandlung führen sollte. Männer müssen die Risiken und Vorteile des Tests abwägen und verstehen, dass die meisten, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wird, nicht übereilt operiert, bestrahlt oder anderweitig behandelt werden sollten, sagt er.

Angesichts der Ungewissheit, dass PSA-Tests mehr Nutzen als Schaden bringen, ist ein durchdachter und umfassender Ansatz in Bezug auf PSA von entscheidender Bedeutung, sagt Brawley und zitiert die aktuelle Position der American Urological Association.

Die Patienten müssen über die Risiken und den Nutzen des Tests informiert werden, bevor er durchgeführt wird. Die Risiken einer Übererkennung und Überbehandlung sollten in diese Diskussion einbezogen werden.

Brawley sagt, dass sich seine eigene Haltung zum PSA-Test in den letzten drei Jahrzehnten geändert hat, zum Teil deshalb, weil die meisten Männer bei den ersten Anzeichen von Krebs nicht mehr routinemäßig aggressiv behandelt werden.

Ich war sehr gegen das Screening auf Prostatakrebs, besonders in den 1990er Jahren“, sagt er. Vor fünfzehn Jahren wurde jedem Mann, bei dem in den Vereinigten Staaten ein lokal begrenztes Prostatakarzinom festgestellt wurde, wenn die Diagnose an einem Dienstag oder Mittwoch gestellt wurde, gesagt, dass der Krebs bis Freitag, übernächste Woche, aus dem Körper entfernt sein muss.

Heute gibt es Gebiete in den Vereinigten Staaten, in denen die Hälfte aller Männer mit einem im Screening entdeckten Prostatakrebs beobachtet wird, und die meisten dieser Männer werden nie wegen ihres Prostatakrebses behandelt.

PSA-Tests: Pro und Kontra

Ein PSA-Test misst den Blutspiegel des prostataspezifischen Antigens, der bei Krebs in der Prostata, der walnussgroßen Drüse, die Samenflüssigkeit produziert und für die sexuelle Funktion des Mannes entscheidend ist, hoch sein kann.

Der Test wurde 1994 eingeführt, um das mögliche Vorhandensein von Prostatakrebs, der zweithäufigsten Krebstodesursache bei amerikanischen Männern, festzustellen. Ein PSA-Wert von weniger als 4 Nanogramm pro Milliliter Blut gilt als normal; wenn er innerhalb eines Jahres auf 6 oder mehr ansteigt, schlagen Ärzte wahrscheinlich eine Biopsie vor, um nach einem Tumor zu suchen.

Wenn bei der Biopsie Prostatakrebs festgestellt wird, kann der PSA-Wert zur Bestimmung des Krebsstadiums herangezogen werden, d. h. wie weit fortgeschritten er ist. Außerdem wird dem Krebs ein Grad zugewiesen – der so genannte Gleason-Score -, der Aufschluss darüber gibt, wie wahrscheinlich es ist, dass er sich ausbreitet. Gleason-Werte von 6 oder weniger gelten als niedriggradig, 7 als mittelgradig, und 8 bis 10 als hochgradig.

Aber der PSA-Test ist nicht narrensicher. Krebs ist nicht das Einzige, was den PSA-Wert erhöhen kann. Auch Entzündungen, Infektionen und eine vergrößerte Prostata (häufig bei Männern über 50) können zu einem Anstieg des PSA-Wertes führen. Der PSA-Wert ist also kein so präziser Prädiktor für Krebs wie z. B. Gentests auf die BRCA1- und BRCA2-Gene, die stark mit Brustkrebs (und einer sehr geringen Zahl von Prostatakrebs) in Verbindung stehen.

Selbst wenn der Test einen Tumor aufdeckt, sagt er nichts darüber aus, ob es sich um eine aggressive Form von Krebs handelt, die sofort behandelt werden muss, oder um einen langsam wachsenden Tumor mit geringem Risiko, der wahrscheinlich nicht lebensbedrohlich ist. Tatsächlich haben Autopsiestudien ergeben, dass bei etwa einem Drittel der über 70-jährigen Männer, die an einer anderen Ursache sterben, nicht diagnostizierter Prostatakrebs gefunden wird.

Es steht jedoch außer Frage, dass der PSA-Test dazu beigetragen hat, viele Krebsfälle zu erkennen, die andernfalls vielleicht nicht im Frühstadium entdeckt worden wären. Die Forschung zeigt:

• Das PSA-Screening kann Krebs etwa 6 Jahre früher als eine digitale rektale Untersuchung und 5-10 Jahre vor dem Auftreten von Krankheitssymptomen erkennen.

• Die Sterblichkeitsrate bei Prostatakrebs ist um mehr als die Hälfte zurückgegangen, seit die FDA erstmals PSA-Tests zugelassen hat.

• Neun von zehn Fällen in den USA werden entdeckt, während die Krankheit auf die Drüse (oder in der Nähe) beschränkt ist, wenn fast alle Männer mit der Krankheit 5 oder mehr Jahre überleben.

• Bei etwa 4 von 5 Männern mit erhöhtem PSA-Wert, bei denen eine Biopsie Krebs ergibt, handelt es sich um eine Niedrigrisikoform der Krankheit, an der sie wahrscheinlich nicht sterben werden, bevor es etwas anderes tut.

Dennoch haben die Zweifel am PSA-Test zu einer breiten Debatte darüber geführt, wer sich testen lassen sollte, in welchem Alter und wie Ärzte und Patienten auf einen erhöhten Wert reagieren sollten.

Nicht jeder muss untersucht werden, nicht jeder, bei dem ein erhöhter PSA-Wert festgestellt wird, muss biopsiert werden, und weiß Gott, nicht jeder mit Prostatakrebs braucht eine aggressive Behandlung, so der Urologe Henry Rosevear, MD, aus Colorado Springs in der Urology Times.

Angesichts dieser Ungewissheit müssen Männer konkurrierende und verwirrende Ratschläge zu PSA-Tests und aktiver Überwachung abwägen.

Zum Beispiel:

• Die American Cancer Society empfiehlt, dass Männer mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren mit ihrem Arzt eine informierte Entscheidung über einen PSA-Test treffen. Das Gespräch sollte bei Männern mit durchschnittlichem Krebsrisiko im Alter von 50 Jahren beginnen, bei Männern mit hohem Risiko (Afroamerikaner und Männer, bei denen die Krankheit bei einem Vater, Bruder oder Sohn vor 65 Jahren diagnostiziert wurde) im Alter von 45 Jahren und bei Menschen mit höherem Risiko (bei denen bei mehr als einem nahen Verwandten in jungen Jahren Prostatakrebs diagnostiziert wurde) im Alter von 40 Jahren.

• Das National Comprehensive Cancer Network befürwortet kein Routine-Screening, rät aber Männern im Alter von 45 bis 75 Jahren, Risiken und Nutzen des Screenings mit ihrem Arzt zu besprechen.

• Die American Urological Association empfiehlt Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren, die Risiken und Vorteile des PSA-Screenings abzuwägen, und rät Männern unter 40 Jahren, Männern zwischen 40 und 54 Jahren mit durchschnittlichem Risiko und Männern über 70 Jahren oder mit einer Lebenserwartung von weniger als 10-15 Jahren von einem Test ab.

• 2018 hat die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ihre umstrittene Empfehlung aus dem Jahr 2012 gegen das Prostatakrebs-Screening revidiert und rät nun, dass Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren individuell entscheiden sollten, ob sie sich einem Screening unterziehen wollen oder nicht. Für Männer ab 70 Jahren rät die USPSTF von PSA-Tests ab.

Samadi sagt, dass die Verfolgung der PSA-Werte und Trends über einen Zeitraum von Jahren oder Jahrzehnten viel wertvoller ist als ein einzelnes Testergebnis, wenn es darum geht, das Krebsrisiko eines Mannes einzuschätzen und wie man am besten damit umgeht.

Ich bin ein großer Befürworter des PSA-Screenings und sage meinen Patienten immer, dass sie im Alter von 40 Jahren einen PSA-Basistest machen sollten, sagt er. Und wenn das absolut normal ist, kann man es alle 2 oder 3 Jahre wiederholen.

Aber von Anfang an, sagt Samadi, ist es wichtig zu verstehen, dass ein erhöhter PSA-Test allein nicht unbedingt bedeutet, dass ein Mann sofort eine Operation, Bestrahlung oder eine andere Behandlung benötigt, die seine Lebensqualität beeinträchtigen kann.

Brawley stimmt zu und weist darauf hin, dass Studien zeigen, dass eine Prostatektomie (chirurgische Entfernung der gesamten Prostata oder eines Teils davon) ein 40-prozentiges Risiko für Impotenz und/oder Harninkontinenz und eine 0,5-prozentige Chance birgt, an der Operation zu sterben, während eine Bestrahlung des Beckens zu Blasen- und Darmreizungen und Blutungen führen kann.

Einem Großteil der Männer, die sich untersuchen lassen und bei denen heute Prostatakrebs diagnostiziert wird, wird man sagen, dass sie einen der gutartigen Prostatakrebsarten haben – ja, er ist bösartig, aber weniger aggressiv, sagt er. Anstatt Ihnen eine radikale Prostatektomie [oder] Bestrahlung zu verordnen, werden wir Sie daher beobachten.

Fortschritte bei Biomarkern und Genetik

In den letzten Jahren haben Forscher daran gearbeitet, raffiniertere und ausgefeiltere Techniken als den PSA-Test zu entwickeln, um aggressivere Tumore frühzeitig zu erkennen, berichtet James Eastham, MD, vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City.

Eines davon ist der so genannte 4Kscore-Test, der die Werte von vier prostataspezifischen Antigenen misst, um das Risiko eines Mannes für eine aggressive Krebserkrankung einzuschätzen.

Ein anderer, der so genannte Prostata-Gesundheitsindex, kombiniert drei PSA-Messungen, um Krebs zu erkennen und einigen Männern zu helfen, eine Biopsie zu vermeiden.

Ein dritter Test, ExoDx Prostate IntelliScore, untersucht Biomarker im Urin, um die Wahrscheinlichkeit eines Mannes vorherzusagen, an Prostatakrebs zu erkranken, der sich ausbreitet und ohne sofortige Behandlung tödlich wird.

Die Forscher untersuchen auch eine fortschrittliche Form der MRT, mit der Prostatakrebs mit höherem Risiko erkannt werden kann.

Darüber hinaus gibt es weitere neu entwickelte Tests und Methoden – einige davon basieren auf molekularen und genetischen Tests – die vielversprechend sind.

Laut Samadi handelt es sich bei diesen personalisierten Tests der nächsten Generation um präzisere Instrumente, die über PSA-Tests hinausgehen und Onkologen bei der Entscheidung über die Betreuung, das Management und die Behandlung ihrer Patienten unterstützen.

Maurie Markman, MD, ein medizinischer Onkologe, glaubt, dass diese neue Art von Gentests und molekularen Biomarkern die Krebstherapie revolutionieren wird.

Im Laufe der Zeit werden molekulare Marker entdeckt werden, die helfen werden, diese Tests zu verfeinern [um] tatsächlich mit einer viel höheren Präzision die Patienten vorherzusagen, die hochgradigen Krebs oder eine metastatische Erkrankung entwickeln werden, viel besser als PSA oder Gleason Score, sagt Markman, Präsident für Medizin und Wissenschaft bei den Cancer Treatment Centers of America. Das ist die Zukunft.

Verbesserungen in der Behandlung

Laut Samadi haben einige dieser Fortschritte die Erkennung von Prostatakrebs bereits verbessert und werden dies auch weiterhin tun.

Gleichzeitig wurden aber auch enorme Verbesserungen in der Art und Weise erzielt, wie Ärzte Biopsien durchführen und Krebs mit Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie oder Hormontherapie (bekannt als Androgenentzugstherapie) behandeln, sagt er.

Große Fortschritte wurden bei den chirurgischen Techniken (mit weniger invasiven laparoskopischen und robotergestützten Techniken), der digitalen Medizin (mit MRT und anderen Scans) und einer gezielteren Strahlentherapie erzielt. In der Zwischenzeit laufen klinische Studien für neue Medikamente zur Behandlung genetischer Faktoren, die Krebserkrankungen aller Art auslösen.

Samadi sagt, daß hes auch Hauptfortschritt im Behandeln des Prostatakrebses als Resultat der änderungen in der amerikanischen Medizin seit den 1990s sah.

Als ich vor 25 bis 30 Jahren in der Facharztausbildung war, kamen die Leute mit einer hartnäckigen Prostata zu uns, und wir haben viele Operationen, Chemotherapien, Hormonbehandlungen und Bestrahlungen durchgeführt, sagt er. Aber im Laufe der letzten drei Jahrzehnte hat sich viel verändert, und das ist gut so.

Zum einen löst ein erhöhter PSA-Wert nicht mehr die reflexartige Reaktion aus, dass eine Biopsie durchgeführt und eine sofortige Behandlung eingeleitet werden muss, wenn ein Tumor entdeckt wird.

Und die Fortschritte in der MRT-Technologie ermöglichen es den Ärzten jetzt, Prostatatumoren mit bildgebenden Verfahren zu beurteilen – anstelle von chirurgischen Biopsien.

Vor zwanzig Jahren entnahmen Urologen nach dem Zufallsprinzip sechs oder mehr Bereiche der Prostata einer Biopsie, um nach Tumorzellen zu suchen.

Heute hingegen verwenden wir eher eine gezielte Biopsie, finden heraus, wo sich die Läsion befindet, gehen direkt in die Läsion hinein und sind in der Lage, genau herauszufinden, was der Krebs ist, sagt Samadi. Es ist also weniger invasiv, bereitet weniger Kopfschmerzen, ist gezielter und intelligenter.

Auch die Bestrahlungstechniken haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten verbessert.

In den 1900er und frühen 2000er Jahren war die Bestrahlung des gesamten Beckens üblich, was oft zu schweren Komplikationen führte. Mit präziseren Bestrahlungstechniken – wie der CyberKnife-Therapie und der Protonentherapie – können heute winzige, präzise ausgerichtete Strahlen auf die Tumorzellen gerichtet werden, wodurch gesundes umliegendes Gewebe geschont und das Komplikationsrisiko verringert wird.

Krebsspezialisten sind auch optimistisch, was die Aussichten anderer Therapien angeht, die sich derzeit in der Entwicklung befinden.

Erste Forschungsarbeiten haben beispielsweise ergeben, dass modernste Scans des prostataspezifischen Membranantigens (PSMA) Krebsarten mit hohem Risiko erkennen können. Bei diesen Scans werden radioaktive Tracer verwendet, die sich an PSMA anlagern, eine Substanz, die häufig in großen Mengen auf Prostatakrebszellen zu finden ist, und die jetzt in einigen medizinischen Zentren eingesetzt werden.

Eine andere Technik – die so genannte Radioligandentherapie, die in Übersee bereits zugelassen ist – kombiniert einen zielgerichteten Wirkstoff, der sich an Krebs-Biomarker bindet, um eine zielgenaue Bestrahlung des Tumors zu ermöglichen, wobei das gesunde umliegende Gewebe unversehrt bleibt.

Zusätzlich zu diesen Fortschritten bei den Behandlungsmöglichkeiten sagt Samadi, dass sich der Ansatz zur Behandlung von Prostatakrebs – insbesondere bei älteren Männern – grundlegend geändert hat. Vor zwanzig Jahren galten Männer, die älter als 70 Jahre waren, nicht als gute Kandidaten für eine Operation oder eine andere Behandlung, sagt er.

Aber dieses Konzept macht heute keinen Sinn mehr, und der Grund dafür ist, dass sich die Medizin verbessert hat und wir viele Menschen in ihren 80ern und 90ern sehen, sagt er.

So sagt Samadi, dass einige seiner Patienten 70 Jahre und älter sind, die gesund und körperlich fit sind und sich hervorragend für eine Operation eignen, weil sie wahrscheinlich noch viele Jahre leben werden. Auf der anderen Seite behandelt er Patienten in ihren 50ern, die fettleibig, zuckerkrank und/oder herzkrank sind, die wahrscheinlich nicht so sehr von einer Prostataoperation profitieren werden.

Ich betrachte meine Patienten individuell, sagt er. Wenn sie gesund und in guter körperlicher Verfassung sind und ich denke, dass sie im Operationssaal unter meiner Obhut ein hervorragender Kandidat wären, dann weiß ich, dass dieser Mann mit unseren Roboteroperationen krebsfrei werden kann, und zwar mit einer guten Kontinenzrate und einer guten sexuellen Funktion, usw.

Das Fazit ist: Da immer mehr Männer aufgrund von Verbesserungen in der Diagnostik, Chirurgie, Bestrahlung und anderen Fortschritten länger mit Prostatakrebs leben, sollten Behandlungsentscheidungen nicht allein auf Alter, PSA-Testergebnissen oder anderen Einzelfaktoren beruhen.

Eine Einheitslösung ist kein guter Behandlungsplan, sagt Samadi. Eine individuelle Behandlung ist der beste Weg.