Die FDA möchte, dass Forscher, die klinische Studien durchführen, einen Plan vorlegen, in dem sie darlegen, wie sie den Teilnehmerkreis diversifizieren wollen. Während viele die Bemühungen begrüßen, die jahrzehntelange Unterrepräsentation zu beseitigen, sagen viele, dass dies nicht ausreicht.
Warum sind Minderheiten in klinischen Studien immer noch unterrepräsentiert?
Von Kara Grant
5. Mai 2022 -- Es ist kein Geheimnis, dass die Teilnehmer an klinischen Studien für neue Medikamente und Medizinprodukte seit Jahrzehnten nicht mehr die verschiedenen Patientengruppen repräsentieren, für die sie entwickelt wurden.
In einem kürzlich veröffentlichten Leitfadenentwurf empfiehlt die FDA den für die Durchführung dieser Studien verantwortlichen Unternehmen, der Behörde einen Vorschlag zu unterbreiten, wie sie mehr klinisch relevante Bevölkerungsgruppen und historisch unterrepräsentierte rassische und ethnische Gruppen einbeziehen wollen.
Die USA versuchen schon seit Jahren, dieses Problem zu lösen. Im Jahr 1993 wurde der NIH Revitalization Act in Kraft gesetzt. Es schreibt die angemessene Einbeziehung von Frauen und rassischen Minderheiten in alle von den National Institutes of Health finanzierten Forschungsarbeiten vor.
Seitdem hat die FDA Pläne veröffentlicht, die Sponsoren von Studien dazu ermutigen, mehr Teilnehmer aus verschiedenen Bevölkerungsgruppen zu rekrutieren, wobei sie eher Strategien und bewährte Verfahren anbietet, als dass sie Anforderungen oder Quoten festlegt, die die Unternehmen erfüllen müssen. Trotz der Bemühungen der FDA zur Förderung der Integration sind farbige Menschen in klinischen Studien nach wie vor stark unterrepräsentiert.
Experten fordern nicht nur, dass die Studienkohorten die Daten der US-Volkszählung widerspiegeln sollen. Vielmehr sollte die Demografie der Teilnehmer mit der der untersuchten Diagnose übereinstimmen. Eine Analyse von 24 klinischen Studien zu Herz-Kreislauf-Medikamenten ergab beispielsweise, dass schwarze Amerikaner nur 2,9 % der Studienteilnehmer ausmachten, verglichen mit 83,1 % der Weißen. Wenn man bedenkt, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei schwarzen Amerikanern fast genauso häufig auftreten wie bei Weißen (23,5 % bzw. 23,7 %) C und wenn man bedenkt, dass schwarze Amerikaner 13,4 % der Bevölkerung ausmachen und Weiße 76,3 % C, ist der Grad der Unterrepräsentation eklatant.
Ein häufig angeführter Grund für diese Unterrepräsentation ist das anhaltende Misstrauen, das farbige Menschen, insbesondere schwarze Amerikaner, gegenüber dem medizinischen Bereich hegen. Die in den USA durchgeführte Tuskegee-Studie C, in der Forscher den natürlichen Verlauf der Syphilis bei Hunderten von schwarzen Männern dokumentierten, denen eine lebensrettende Behandlung vorenthalten wurde, wird zu Recht oft als eine wichtige Quelle für dieses Misstrauen genannt.
Aber die unverhältnismäßig niedrige Zahl schwarzer Teilnehmer an klinischen Studien auf das Misstrauen der Ärzte zu schieben, ist eine einfache Antwort auf ein viel komplizierteres Problem, sagt der Kardiologe Clyde Yancy, MD, der auch als Vizedekan für Vielfalt und Integration an der Northwesterns Feinberg School of Medicine tätig ist.
Wir dürfen die Last nicht auf den Rücken der Patienten abwälzen und sagen, dass sie das Problem sind", sagt Yancy und fügt hinzu, dass viele Studien finanzielle Hürden aufbauen und keine angemessene Beförderung für Teilnehmer bieten, die weiter weg wohnen.
Die Vielfalt des Studienteams selbst - die Institutionen, Forscher und Rekrutierer - trägt ebenfalls zu einer mangelnden Vielfalt im Teilnehmerpool bei. Wenn man all diese Faktoren berücksichtigt, beginnt man die Komplexität und die Multidimensionalität der Gründe für die Unterrepräsentation zu verstehen, sagt Yancy. Ich würde also nicht die Vorstellung verbreiten, dass dies einfach daran liegt, dass die Patienten dem System nicht trauen.
Soumya Niranjan, PhD, arbeitete als Studienkoordinatorin am Tulane Cancer Center in New Orleans, wo sie Patienten für eine Prostatakrebsstudie rekrutierte. Nachdem sie untersucht hatte, wie sich die Voreingenommenheit von Klinikern auf die Rekrutierung von rassischen und ethnischen Minderheiten in onkologischen Studien auswirkt, stellte sie fest, dass einige Rekrutierer farbige Patienten als weniger vielversprechende Teilnehmer ansehen.
Wer am Ende für eine klinische Studie in Frage kommt, hängt von einem vorgegebenen Schema ab, das man im Kopf hat, wenn es um einen Patienten geht, der für eine Krebsstudie in Frage kommen könnte, sagt Niranjan. Wir wollen sichergehen, dass dieser Patient willig ist, dass er ein guter Historiker ist und verantwortungsbewusst zu sein scheint. Unsere Studie hat gezeigt, dass dies in gewisser Weise auf die Rassen zurückzuführen ist.
In ihrer Studie, die in der Fachzeitschrift Cancer in 2020 veröffentlicht wurde, schreibt Niranjan, dass Forscher manchmal den Eindruck hatten, dass rassische Minderheiten nur wenig über klinische Krebsstudien wissen. Dies wurde als Hindernis angesehen, wenn es darum ging, klinische Krebsstudien angesichts der begrenzten Zeit des Arztes während einer klinischen Begegnung zu erklären.
Einige Forscher glaubten, dass Teilnehmer aus Minderheiten, insbesondere schwarze Frauen, Studienprotokolle seltener einreichen würden. Andere meinten, farbige Menschen seien eher egoistisch.
Sie zitierte einen Forscher mit den Worten, dass Schwarze weniger gut informiert seien.
Afroamerikaner haben meiner Meinung nach weniger Wissen, sagte der ungenannte Forscher. Wir nehmen uns etwas mehr Zeit, um Afroamerikanern [sic] zu erklären, wenn sie mehr Fragen haben, weil wir wissen, dass sie nicht mehr wissen, also denke ich, dass es Zeit braucht. Sie haben eine Menge Fragen.
Fortschritte im Laufe der Jahre
Der jüngste Entwurf der FDA baut auf einem Leitfaden aus dem Jahr 2016 auf, in dem bereits empfohlen wurde, dass Studienteams der Behörde in der frühesten Phase der Entwicklung einen Einschlussplan vorlegen. Auch wenn die jüngste Ankündigung ein weiterer Schritt in die richtige Richtung ist, reicht er möglicherweise nicht aus.
Es gibt immer einen Rekrutierungsplan", sagt sie. Aber diese Einschreibungspläne werden nicht durchgesetzt. Wenn er also nicht durchgesetzt wird, wie sieht er dann aus?
In einer per E-Mail an den Arzt gerichteten Erklärung betonte Lola Fashoyin-Aje, MD, die stellvertretende Direktorin des Oncology Center of Excellences Division zur Erweiterung der Diversität, dass der Leitlinienentwurf nichts vorschreibt, sondern dass die Agentur erwartet, dass die Sponsoren die Empfehlungen der FDA, wie sie im Leitlinienentwurf beschrieben sind, befolgen.
Ohne Anforderungen ist es Sache des Sponsors, sich um die Aufnahme von Personen mit unterschiedlichem rassischen und ethnischen Hintergrund zu bemühen. Während der Entwicklung des COVID-19-Impfstoffs kündigte Moderna an, dass das Unternehmen die Rekrutierung von Probanden verlangsamen würde, um sicherzustellen, dass Minderheitengruppen angemessen vertreten sind.
Nicht jeder Sponsor ist so motiviert, dies zu einer konzertierten Aktion zu machen, und einige haben einfach nicht die Mittel, um das Aufnahmeverfahren zu verbessern.
Es gibt so viel Bürokratie und Papierkram, um die Mittel für eine klinische Studie zu erhalten, sagt Dr. Julie Silver, Professorin für Physikalische Medizin und Rehabilitation an der Harvard Medical School, die sich mit der Vielfalt und Einbeziehung von Arbeitskräften beschäftigt. Selbst wenn die Teilnehmer gleichberechtigt einbezogen werden, reichen die für die Studie zur Verfügung stehenden Mittel möglicherweise nicht aus, um eine Analyse durchzuführen, die mögliche Unterschiede aufzeigt.
Ob die FDA in Zukunft Studienpläne durchsetzen wird, bleibt eine offene Frage; Yancy meint jedoch, dass dies am effektivsten durch Anreize und nicht durch Strafen zu erreichen wäre.
Laut Fashoyin-Aje werden die FDA und die Sponsoren aus diesen Einreichungen lernen, und im Laufe der Zeit wird zu prüfen sein, ob und wie diese Diversitätspläne zu sinnvollen Veränderungen bei der Repräsentation in klinischen Studien führen und ob zusätzliche Maßnahmen ergriffen werden müssen.
