Da einige depressive Kinder fröhlich wirken, kann die Diagnose einer Depression bei Kindern schwierig sein. Viele depressive Kinder werden jedoch selbstmordgefährdet, so dass die Diagnose entscheidend ist.
Depressionen bei Kindern: Eine Frage von Leben und Tod
Da einige depressive Kinder fröhlich wirken, kann die Diagnose einer Depression bei Kindern schwierig sein. Aber viele depressive Kinder werden selbstmordgefährdet, was die Diagnose entscheidend macht.
Von Peggy Peck Aus dem Arztarchiv
Die Kindheit ist nicht durchweg eine glückliche Zeit, und bei 3 bis 8 % der Kinder gehören Depressionen zum Erwachsenwerden dazu. Glücklicherweise sprechen Kinder mit Depressionen in der Regel auf eine Behandlung an, und diese Behandlung kann den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten, sagen Experten.
Es ist zwar leicht, Depressionen in der Kindheit auf das Leben im 21. Jahrhundert zu schieben - zu viel Stress, zu wenig "Qualitätszeit" für die Familie, zu viel Gewalt, zu wenig Großfamilie und zu viele Scheidungskinder -, aber in Wirklichkeit haben Depressionen Kinder wahrscheinlich schon seit Generationen heimgesucht. So schreibt der amerikanische Dichter Henry Wadsworth Longfellow im 19. Jahrhundert in dem oft zitierten Gedicht The Children's Hour über die "Grave Alice", die von der "lachenden Allegra und Edith mit goldenem Haar" begleitet wird. Leser jeder Epoche werden zu der Annahme verleitet, dass "Grave Alice" kein fröhliches Kind ist.
Experten sagen, dass Depressionen im Kindesalter nichts Neues sind, aber was "neu" ist, ist die Erkenntnis, dass depressive Kinder ein erhebliches Selbstmordrisiko haben und dass depressive Kinder, sogar Kinder mit bipolarer Depression - gekennzeichnet durch Stimmungsschwankungen zwischen "Manie" und Depression -, eine Reihe von definierten Kriterien erfüllen.
Depressionen bei Kindern: Woran erkennt man sie?
Joan Luby, MD, außerordentliche Professorin für Psychiatrie an der Washington University at St. Louis School of Medicine, erklärt, dass selbst bei Kindern im Vorschulalter "Depressionen ziemlich definierbar sind" und den Kriterien des DSM-IV entsprechen, dem Psychiatrie-Handbuch, das die Symptome psychischer Erkrankungen beschreibt. Aber diese Kriterien, so Luby, "müssen so übersetzt werden", dass sie auf Kinder angewendet werden können.
Sehr junge Kinder wissen zum Beispiel, dass etwas nicht stimmt, können das Problem aber möglicherweise nicht ausdrücken. In solchen Fällen, so Luby, kann eine gültige Diagnose "durch Befragung der Eltern, durch Beobachtung des Kindes und durch den Einsatz von Puppeninterviews" gestellt werden. Das Kind könne mit Hilfe der Puppe ermutigt werden, über seine Gefühle zu sprechen, sagt sie. In der Zwischenzeit können die Elternbefragungen und -beobachtungen laut Luby das spezifischste Symptom der frühkindlichen Depression aufzeigen: Anhedonie, d. h. die Unfähigkeit, Freude oder Vergnügen zu empfinden. Sie sagt, dass bei ihrer Untersuchung von 174 Kindern "Anhedonie nie bei Kindern auftrat, die nicht depressiv waren".
Das Problem ist jedoch, dass klinisch depressive Erwachsene selten glücklich erscheinen, während depressive Kinder oft glücklich erscheinen, sagt der Kinderpsychiater David Fassler, MD. Er erklärt dem Arzt: "Kinder zeigen sich auf ganz unterschiedliche Weise. Manchmal sind Kinder genau wie klassisch depressive Erwachsene - sie sind zurückgezogen, traurig, weinerlich und haben Schlafstörungen. Andere Male sind sie reizbar, können nicht stillsitzen und haben Konzentrationsprobleme. Und manchmal 'sehen' sie glücklich aus. Fassler ist ein Sprecher der American Psychiatric Association und der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
Luby stimmt dem zu und stellt fest, dass Kinder "von Natur aus fröhlich sind und oft nicht offensichtlich traurig erscheinen". Außerdem sei ihre Traurigkeit nicht konstant, fügt sie hinzu. Traurigkeit wird oft von normalen Stimmungsphasen unterbrochen, so dass sie übersehen werden kann. Anstatt zu versuchen, die Traurigkeit zu messen, misst sie daher den Mangel an Freude, indem sie die Eltern in Spielen und Szenarien interagieren lässt, die speziell darauf ausgerichtet sind, Freude hervorzurufen". Luby sagt auch, dass der zuverlässigste Indikator für Depressionen im Kindesalter die "Berichte der Eltern" sind.
Dr. Michael Naylor, Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der University of Illinois in Chicago, sagt ebenfalls, dass depressive Kinder seltener ihren Appetit verlieren und Schlafstörungen haben, eher Schwierigkeiten beim Einschlafen haben, als mitten in der Nacht aufzuwachen.
Keine Zauberpillen
So schwierig es ist, eine Depression zu diagnostizieren, so schwierig kann auch die Behandlung sein, sagt Naylor.
Er erklärt dem Arzt, dass die meisten Psychiater den "Texas Children's Medication Algorithm" befolgen, der ein schrittweises Vorgehen bei der Behandlung vorsieht. Er sagt, der Plan empfehle Prozac als medikamentöse Behandlung der ersten Wahl, weil die Wirksamkeit und Sicherheit von Antidepressiva bei Kindern so wenig erforscht sei, dass "die Forschung eigentlich nur bei einem Medikament eindeutig ist, und das ist Prozac, das nachweislich wirksamer ist als Placebo."
Er sagt, dass eine andere Studie nahelegt, dass Zoloft ebenfalls wirksamer ist als Placebo, aber der Unterschied war nicht so groß wie in den Prozac-Studien.
In jüngster Zeit sind Antidepressiva jedoch in die Schlagzeilen geraten, weil Bedenken bestehen, dass sie bei Kindern und Jugendlichen zu vermehrten Selbstmordgedanken oder gar Selbstmord führen könnten. Diese Bedenken veranlassten die FDA, die Hersteller von 10 Antidepressiva aufzufordern, Warnhinweise auf ihren Produkten anzubringen. Die neuen Etiketten, die auf Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Lexapro, Wellbutrin, Effexor, Serzone und Remeron erscheinen werden, warnen vor möglichem Selbstmord, sich verschlimmernden Depressionen, Angstzuständen und Panikattacken bei Erwachsenen und Kindern. Die FDA sagte in einer Pressemitteilung, es sei noch nicht klar, ob Antidepressiva zum Auftreten von Selbstmordgedanken und -verhalten beitragen, aber sie empfahl eine genaue Überwachung aller Patienten, die Antidepressiva einnehmen.
Anfang dieses Monats veröffentlichte das British Medical Journal δ eine Analyse von sechs Studien, an denen 940 Kinder und Jugendliche teilnahmen, die Paxil, Effexor, Zoloft, Prozac oder Placebo einnahmen. In dieser Analyse stellten die Forscher fest, dass der Nutzen von Antidepressiva überbewertet wurde. Sie äußerten auch die Sorge, dass die medikamentöse Behandlung, die oft als einfacher und weniger arbeitsintensiv angesehen wird, zu oft an die Stelle bewährter Verfahren wie der kognitiven Verhaltenstherapie tritt.
Alle vom Arzt befragten Experten sind sich einig, dass es mehr braucht als eine Pille - selbst eine sehr gute Pille - um Depressionen bei Kindern zu behandeln.
Gute Medikamente mit sorgfältiger Überwachung
Dr. Victor Fornari, stellvertretender Vorsitzender für Aus- und Weiterbildung in der Abteilung für Psychiatrie am North Shore University Hospital auf Long Island, bezweifelt, dass Psychiater Medikamente allein als guten Behandlungsplan ansehen würden.
Er erklärt den Ärzten, dass das depressive Kind einen umfassenden Ansatz braucht, der unterstützende Pflege, Familientherapie und Medikamente einschließt. Außerdem müssen Kinder, die Antidepressiva einnehmen, sehr genau überwacht werden. "Wenn ich bei einem Kind mit Antidepressiva anfange, sage ich ihm, dass es am nächsten Tag kommen soll, dann in drei Tagen wieder und dann jede Woche." Er sagt, dass die wöchentlichen Besuche fortgesetzt werden, bis er sicher ist, dass das Medikament wirkt und die Dosis richtig ist.
Aber Fornari sagt, dass Antidepressiva bei den meisten Kindern ein wichtiger Teil der Behandlung sind und "den Unterschied zwischen einem Kind, das in der Schule ist, und einem, das nicht in der Schule ist, ausmachen können."
Michael Faenza, Präsident und CEO der National Mental Health Association mit Sitz in Alexandria, Virginia, erklärt, dass seine Gruppe schätzt, dass "einer von acht Jugendlichen von einer Depression betroffen ist. Überlegen Sie mal, das sind Kinder in jedem Klassenzimmer."
Er stimmt zu, dass Antidepressiva bei den meisten Kindern zu wirken scheinen, obwohl er anmerkt, dass es noch unklar ist, ob die Medikamente mit einem erhöhten Selbstmordrisiko verbunden sind. "Seit 1960 hat sich die Selbstmordrate bei jungen Menschen verdreifacht", sagt er. "Ein Großteil dieses Anstiegs fand statt, als es noch keine antidepressive Behandlung gab."
Faenza sagt, seine Gruppe sei besorgt, dass die jüngsten Schlagzeilen über Selbstmord und Antidepressiva Eltern davon abhalten könnten, eine Behandlung für ihre Kinder zu suchen, was katastrophale Auswirkungen haben könnte, da "nur etwa eines von drei Kindern, die eine psychiatrische Behandlung benötigen, diese auch erhält."
Faenza zufolge ist es dringend erforderlich, die Wirkung von Antidepressiva und anderen Behandlungen wie Gesprächstherapien zu erforschen. Und diese Forschung ist jetzt notwendig, sagt er.
Ein Arzt, der der Dringlichkeit zustimmt, ist der in Harvard ausgebildete Kinderarzt Neal Bahr, MD, der jetzt ausführender Produzent der Fernsehsendung Law and Order: SVU. Bahr erzählt, dass er beschlossen hat, das Problem der depressiven Kinder in einer im letzten Jahr ausgestrahlten Sendung zu dramatisieren. In dieser Sendung hat ein 14-Jähriger eine "manische Reaktion" auf Antidepressiva.
Obwohl Antidepressiva bei richtiger Anwendung sehr gut geeignet sind, wollte Bahr nach eigenen Angaben die potenziellen Gefahren aufzeigen, die entstehen, wenn die Medikamente nicht richtig eingesetzt werden und der Patient nicht genau überwacht wird. "Ich denke, wir brauchen mehr Forschung darüber, wie sich diese Medikamente auf die sich entwickelnden Gehirne auswirken, und bis wir diese Forschung haben, müssen wir vorsichtig sein", sagt er.
Was ist mit Gesprächstherapie?
Zu dieser Vorsicht gehört auch eine altersgerechte Behandlung, sagt Luby. Sie weist darauf hin, dass es keine Studien gibt, die die Wirksamkeit von Gesprächstherapien bei sehr jungen Kindern belegen, hält es aber für durchaus möglich, dass die jüngsten Kinder besonders empfänglich für eine Therapie sind, weil sich ihr Gehirn noch entwickelt und verändert.
Bei Kleinkindern sind Spieltherapien in der Regel die erste Behandlungsmöglichkeit. In der Spieltherapie werden Puppen und Spielzeug sowie Zeichnungen verwendet, um den Kindern zu helfen, sich zu öffnen. In der Regel sind mehrere Sitzungen erforderlich, und die Eltern sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Anzahl der Sitzungen wahrscheinlich mit dem Ausmaß der Depression zusammenhängt. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Kinder über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten wöchentliche Sitzungen erhalten.
Ältere Kinder profitieren möglicherweise von traditionelleren Gesprächstherapien wie der kognitiven Verhaltenstherapie, die auch als CBT bezeichnet wird. Dieser Ansatz kombiniert eine "Denk"-Therapie mit einer Verhaltenstherapie. Ziel ist es, die Stimmung zu ändern, indem das Denken verändert wird.
Ein Ansatz ist die kind- und familienzentrierte kognitive Verhaltenstherapie, die in 12 Sitzungen mit dem Kind, den Geschwistern und den Eltern durchgeführt wird. Dieser Ansatz wurde speziell für die Behandlung von Kindern entwickelt, bei denen eine bipolare Störung diagnostiziert wurde, bei der sowohl depressive als auch manische Phasen auftreten. Zu den Symptomen der Manie gehören ein übersteigertes Selbstwertgefühl, ein vermindertes Schlafbedürfnis und übermäßiges Reden. Mani N. Pavuluri, MD, von der University of Illinois in Chicago hat die Therapie entwickelt und sagt, dass sie sowohl bei Kleinkindern als auch bei Jugendlichen eingesetzt werden kann. Außerdem können die Sitzungen wöchentlich geplant oder in Abständen von zwei bis vier Wochen durchgeführt werden.
Pavuluri sagt, dass dieser Ansatz als RAINBOW beschrieben werden kann: R für Routine; A für Affektregulierung; I für Ich kann es schaffen; N für Keine negativen Gedanken oder im Jetzt leben; B für Sei ein guter Freund oder Ausgeglichener Lebensstil für Eltern; O für "Oh, wie können wir das lösen?"; und W für Möglichkeiten, Unterstützung zu bekommen.
Bahr weist darauf hin, dass das depressive Kind in seiner Fernsehsendung in ein Gewaltverbrechen verwickelt war, ein Ergebnis, das seiner Meinung nach eintreten kann, wenn Kinder keine angemessene Behandlung erhalten. Die eigentliche Botschaft, die er den Zuschauern mit auf den Weg gibt, ist eine, die die meisten Experten unterstützen würden: "Ich möchte, dass jedes Kind, das eine Behandlung braucht, von einem Kinderpsychiater vollständig und gründlich untersucht wird."
δ April 14, 2004.
