Die FDA hat in diesem Jahr vor einer Verbindung zwischen Medikamenten und Selbstmord gewarnt. Überstürzen wir es, unsere Kinder mit Medikamenten zu behandeln, oder urteilen wir vorschnell über Medikamente, die einigen von ihnen wirklich helfen könnten?
Kinder und Antidepressiva: Ein wachsendes Problem
Nr. 3 der Top-10-Geschichten des Jahres 2004: Die FDA warnte dieses Jahr vor einer Verbindung zwischen Medikamenten und Selbstmord. Überstürzen wir es, unsere Kinder mit Medikamenten zu versorgen, oder urteilen wir vorschnell über Medikamente, die einigen von ihnen wirklich helfen könnten?
Von Neil Osterweil Aus dem Arztarchiv
Am 2. Februar 2004 sprach Mark Miller aus Overland, Kanadas, auf einem öffentlichen Forum in der Bundeshauptstadt Worte, die kein Elternteil jemals aussprechen sollte:
"Es ist wichtig, dass Sie das wissen", sagte er vor einem Beratungsausschuss der FDA. "Matt hat sich an einem Haken im Schlafzimmerschrank aufgehängt, kaum höher als er groß war. Um diese unvorstellbare Tat zu begehen, etwas, das er nie zuvor versucht, nie einem Familienmitglied angedroht und nie darüber gesprochen hatte, war er tatsächlich in der Lage, seine Beine vom Boden hochzuziehen und sich so zu halten, bis er das Bewusstsein verlor und sich zwang, uns zu verlassen."
Matt Miller war 13, als er sich im Sommer 1997 das Leben nahm.
"Er starb, nachdem ein Psychiater, den wir nicht kannten, ihm drei Probefläschchen einer Pille gegeben hatte, von der wir noch nie gehört hatten, für eine angebliche Krankheit, die sein Arzt nur erahnen konnte", sagte sein Vater aus. "Man riet uns mit großer Autorität, dass Matt an einem chemischen Ungleichgewicht leide, das durch ein neues, wunderbares Medikament namens Zoloft behoben werden könne. Es war sicher und wirksam, nur vor zwei geringfügigen Nebenwirkungen wurden wir gewarnt: Schlaflosigkeit und Verdauungsstörungen."
Im März 2004 gab die FDA eine öffentliche Gesundheitshinweise über das Potenzial für vermehrte Selbstmordgedanken und -handlungen bei Menschen heraus, die Antidepressiva einnehmen, insbesondere Medikamente der relativ neuen Unterklasse von Wirkstoffen, die als "selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer" oder kurz "SSRIs" bekannt sind. Sie ermöglichen es dem Körper, den Botenstoff Serotonin, der an der Regulierung von Stimmung, Gefühlen, Appetit und Schlaf beteiligt ist, effektiver zu nutzen. Zu den am häufigsten verschriebenen Markenmedikamenten dieser Klasse gehören Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac und Zoloft.
Im Oktober 2004 wies die FDA auf Empfehlung des beratenden Ausschusses die Hersteller aller Antidepressiva - nicht nur der SSRI - an, eine "Black Box"-Warnung und Vorsichtshinweise auf den Medikamentenetiketten anzubringen, die "Gesundheitsdienstleister auf ein erhöhtes Risiko von Suizidalität (Selbstmordgedanken und -verhalten) bei Kindern und Jugendlichen, die mit diesen Mitteln behandelt werden, aufmerksam machen".
Die britische Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) gab Anfang Dezember ähnliche Warnungen heraus und forderte Ärzte auf, alternative Therapien in Betracht zu ziehen und bei der Verschreibung eines Antidepressivums nur niedrige Dosen zu verschreiben und die Patienten sorgfältig zu überwachen.
Warnzeichen
In der pharmazeutischen Industrie ist ein schwarzer Kasten auf dem Etikett eines Produkts ein deutlicher Hinweis darauf, dass jeder Nutzen, jedes "Wundermittel" auch ein Risiko birgt. Im Fall der häufig verschriebenen und stark vermarkteten Antidepressiva muss der Nutzen der Linderung der Symptome einer schweren klinischen Depression gegen die relativ seltenen, aber potenziell verheerenden Risiken einer Verschlimmerung der Depression oder eines Selbstmords abgewogen werden.
Es ist unbestritten, dass Antidepressiva Millionen von Erwachsenen mit schweren Depressionen und anderen schwächenden psychischen Störungen geholfen haben. Unter Ärzten, Befürwortern der Kindersicherheit und Eltern wächst jedoch die Besorgnis, dass diese stark vermarkteten bewusstseinsverändernden Mittel zu sorglos und mit zu wenig Forschung über ihre Auswirkungen auf Kinder und Jugendliche eingesetzt werden.
In einer Erklärung, in der sie das Vorgehen der FDA im März lobte, bezeichnete Martha Hellander, JD, geschäftsführende Direktorin der Child and Adolescent Bipolar Foundation, dies als "einen Weckruf, dass diese starken und lebensrettenden Medikamente, die zur Heilung von Depressionen eingesetzt werden, bei einigen Kindern eine paradoxe Reaktion auslösen können, über die Eltern Bescheid wissen müssen."
Vorsicht bei bipolarer Störung
Das Risiko ist höher bei depressiven Kindern mit einer bipolaren Störung in der Familiengeschichte (früher als manische Depression bezeichnet) oder bei Kindern, die bereits Symptome einer Manie aufweisen.
Ein Arzt, der im pädiatrischen Beratungsausschuss der FDA tätig war, erklärt, dass das Risiko einer erhöhten Selbstmordgefährdung durch Antidepressiva unbestreitbar ist. Die unbeantwortete Frage, so Thomas Newman MD, MPH, ist, ob die Medikamente bei Jugendlichen gut genug wirken, um das Risiko zu rechtfertigen.
"Es steht außer Frage, dass die Medikamente kurzfristig die Suizidalität erhöhen, aber das beantwortet nicht wirklich die Frage nach Nutzen und Risiko. Ich denke, wir brauchen mehr Daten, um herauszufinden, wie wirksam sie sind ... ob es eine Möglichkeit gibt, vorherzusagen, bei wem sie positive und bei wem sie negative Auswirkungen haben, und was passiert, wenn man sie über einen längeren Zeitraum eingenommen hat oder wie man sie absetzen sollte. Für alles, was über die bisher durchgeführten Kurzzeitstudien hinausgeht, brauchen wir mehr Daten.
In einem Artikel in der Ausgabe vom 14. Oktober des New England Journal of Medicine schrieb Newman, dass die Ergebnisse der Analyse von randomisierten Studien mit Antidepressiva durch Mitarbeiter der FDA "verblüffend" seien. Bei der Zusammenfassung aller pädiatrischen Studien war die Rate der eindeutigen oder möglichen Suizidalität bei Kindern, die Antidepressiva erhielten, doppelt so hoch wie in der Placebogruppe."
Psychotherapie Suizidrisiko
Dr. Miriam Kaufman, außerordentliche Professorin für Pädiatrie an der Universität Toronto und Autorin eines Buches über die Unterstützung von Jugendlichen bei der Bewältigung von Depressionen, stimmt zu, dass es Belege für ein erhöhtes Suizidrisiko bei Jugendlichen gibt, die sich wegen Depressionen in Therapie begeben. Sie weist jedoch darauf hin, dass eine erhöhte Suizidalität auch bei Jugendlichen zu beobachten ist, die gerade eine Psychotherapie begonnen haben.
"Das Risiko der Suizidalität ist zu Beginn einer depressiven Episode am höchsten, unabhängig von der Behandlung", stimmt David. A. Brent, MD, Professor für Psychiatrie, Pädiatrie und Epidemiologie an der University of Pittsburgh School of Medicine. "Wir haben jetzt Daten in der Presse, die zeigen, dass die Häufigkeit der Suizidalität in einer von uns durchgeführten Psychotherapiestudie mit derjenigen vergleichbar ist, die bei medikamentös behandelten Personen festgestellt wurde."
Fudge-Faktor?
Einem Artikel in der Fachzeitschrift Pediatrics zufolge erhalten in den Vereinigten Staaten jedes Jahr etwa eine halbe Million Kinder und Jugendliche Rezepte für SSRIs. Von 1993 bis 1997 hat sich die Zahl der Verschreibungen für Kinder im Vorschul- und Schulalter für die drei Medikamente Prozac, Paxil und Zoloft verdreifacht.
Dieses Phänomen ist nicht auf die Vereinigten Staaten beschränkt, erklärt ein Kinderpsychiater aus Toronto.
"In Kanada werden nur knapp 2 % der pädiatrischen Bevölkerung Antidepressiva verschrieben. Das hört sich wenig an, ist aber ziemlich hoch, und die Verschreibungsrate von Psychopharmaka ist in den letzten 10 Jahren drastisch gestiegen, obwohl die Depressionsraten nicht gestiegen sind. Mit anderen Worten, die Verschreibungsrate ist viel schneller gestiegen als die Prävalenzrate der Erkrankung. Wir müssen uns also fragen, warum", sagt Dr. Marshall Korenblum, außerordentlicher Professor in der Abteilung für Psychiatrie an der Universität Toronto.
Korenblum erklärt, dass aggressives Marketing von Arzneimittelherstellern, einschließlich der Direktwerbung (die in Kanada für verschreibungspflichtige Arzneimittel verboten ist, nicht aber in den USA), zum Teil für die explosionsartige Zunahme der Verkäufe von Antidepressiva für Kinder verantwortlich sein könnte. Für die Ärzte, die sie verschreiben, war jedoch die relative Sicherheit der neueren Generation von Antidepressiva wie SSRI im Vergleich zu älteren Antidepressiva, den so genannten Trizyklika, ein wichtiges Verkaufsargument.
"Wenn man SSRIs in Überdosis nimmt, sind sie sicher. Jugendliche würden bei der Einnahme von Trizyklika sterben, weil sie Auswirkungen auf das Herz haben, vor allem auf den Herzrhythmus, während große Mengen von SSRI ziemlich sicher sind. Die Ärzte hörten das und sagten: 'OK, diese Medikamente sind sicher in dem Sinne, dass man bei einer Überdosis nicht stirbt, und sie waren genauso wirksam wie die ältere Generation. Das haben die frühen [klinischen] Studien gezeigt, und ich denke, dass daraufhin die Verschreibungsraten in die Höhe geschnellt sind."
Halbwahrheiten, verdeckte Beweise
Doch wie Craig J. Whittington, PhD, und Kollegen vom University College London in England in der Ausgabe vom 24. April 2004 der Zeitschrift The Lancet berichten, scheint die wohlwollende Einschätzung der neueren Antidepressiva zum Teil auf Halbwahrheiten und verschwiegenen Beweisen zu beruhen.
Während die Forscher feststellten, dass es Beweise für die Verwendung eines Medikaments, Prozac, bei Kindern und Jugendlichen gibt, waren die Beweise - sowohl δ als auch δ - schwächer oder negativ, was das Risiko-Nutzen-Verhältnis für Paxil, Zoloft, Effexor und Celexa betrifft.
"Darüber hinaus kann ein mögliches erhöhtes Risiko für Selbstmordgedanken, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse oder beides, auch wenn es gering ist, nicht ignoriert werden", schreiben sie.
In einem begleitenden Leitartikel prangerten die Lancet-Redakteure die Praxis an, offensichtlich ungünstige oder fragwürdige klinische Beweise nicht zu berücksichtigen.
"Es ist schwer, sich die Qualen vorzustellen, die die Eltern, Verwandten und Freunde eines Kindes erleben, das sich das Leben genommen hat. Dass ein solches Ereignis durch ein vermeintlich nützliches Medikament ausgelöst werden könnte, ist eine Katastrophe. Die Vorstellung, dass die Verwendung dieses Medikaments auf der selektiven Berichterstattung über positive Forschungsergebnisse beruht, sollte unvorstellbar sein", schreiben sie.
Risiken ja, aber auch Vorteile
In der Aufregung um die erhöhte Suizidalität und die gefälschten Studienergebnisse sind jedoch die Beweise dafür untergegangen, dass neuere Antidepressiva vielen jungen Patienten mit Depressionen erhebliche klinische Vorteile bieten können, sagt Brent, der im Beratungsausschuss der FDA tätig war und die Beweise für Antidepressiva geprüft hat, aber nicht an der öffentlichen Sitzung teilnehmen konnte.
Brent erklärt, dass die zunehmenden Hinweise auf eine erhöhte Suizidalität keine wesentlichen Änderungen in seiner Praxis zur Folge hatten.
"Man muss den Menschen den Nutzen und die Risiken erklären, man muss sie zu Beginn einer depressiven Episode, also zu Beginn der Behandlung, genau auf Suizidalität überwachen, und der einzige Unterschied besteht darin, dass man der Familie vor der Einnahme eines Antidepressivums erklären muss, dass ein leicht erhöhtes Risiko dafür besteht", sagt er. "Aber zumindest bei Prozac, für das es die meisten Daten gibt, wird man viel mehr Menschen helfen, als dass sie ein Problem damit haben werden. Meiner Meinung nach ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis jedoch akzeptabel."
Was ist mit Psychotherapie?
Brent ist ein Pionier einer Form der Psychotherapie, die als kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bekannt ist. Sie basiert auf der durch klinische Beweise gestützten Idee, dass die Unterstützung von Menschen bei der Veränderung ihrer Denkweise ihnen auch helfen kann, ihre Gefühle zu verändern. Diese Technik hat sich bei der Behandlung von Depressionen und Angststörungen als wirksam erwiesen.
Aber selbst er räumt ein, dass zumindest ein SSRI, nämlich Prozac, sowohl in Verbindung mit einer Psychotherapie als auch bei alleiniger Anwendung gut zu wirken scheint. Er verweist auf die kürzlich durchgeführte Studie δ Treatment for Adolescents with Depression (TADS), in der die Forscher feststellten, dass eine Kombination aus Prozac und CBT bei der Behandlung von Jugendlichen mit Depressionen am wirksamsten war. In der Studie erwies sich die CBT jedoch nur als bescheidener Zusatznutzen, so Brent.
"[Prozac] allein führte zu fast ebenso guten Ergebnissen wie die Kombination aus [Prozac] und kognitiver Verhaltenstherapie. Die kognitive Verhaltenstherapie allein war um 10 % besser als Placebo, und man erhielt weitere 8 %, wenn man sie mit dem Medikament kombinierte. Es gab keine Wechselwirkung - die Medikamente wirkten nicht besser, weil die Patienten auch CBT erhielten", sagt er. "Der Teil, der uns Sorgen macht, ist, dass es nicht viele Menschen gibt, die eine CBT durchführen können, und jetzt werden Sie den Menschen sagen, dass die Standardbehandlung etwas ist, das die meisten Menschen nicht bekommen können."
Nicht alle Beweise deuten auf einen Zusammenhang zwischen Antidepressiva und Selbstmord hin
Andere Forscher haben in Frage gestellt, ob Antidepressiva wirklich schuld sind.
Wie der Arzt am 15. Dezember berichtete, analysierten Forscher des University of Colorado Health Science Center die Versicherungsansprüche von mehr als 24 000 Jugendlichen mit Depressionen und stellten fest, dass die Einnahme von Antidepressiva nicht für den Anstieg der Selbstmordrate verantwortlich war, wenn die Daten nach dem Schweregrad der Depression und anderen Risikofaktoren für Suizidalität aufgeschlüsselt wurden.
Die Forscher unter der Leitung von Robert J. Valuck, PhD, RPh, Direktor der pharmazeutischen Ergebnisforschung am UCHSC, stellten fest, dass Jugendliche, die sechs Monate lang Antidepressiva einnahmen, seltener einen Selbstmordversuch unternahmen als ihre nicht medikamentös behandelten Altersgenossen. Sie berichteten über ihre Ergebnisse in der Dezemberausgabe 2004 der Zeitschrift CNS Drugs.
"Die Leute sehen diesen groben Zusammenhang zwischen Antidepressiva und Selbstmordversuchen und sagen, dass Antidepressiva schlecht sind", sagte Valuck dem Arzt. "Aber was ist, wenn wir all diese Faktoren berücksichtigen, die zur Wahrscheinlichkeit eines Selbstmordversuchs beitragen können? Wenn wir das tun, verschwindet der Zusammenhang. Bei Teenagern, die einen Selbstmordversuch unternehmen, spielen viele Dinge eine Rolle. Es sind nicht nur die Antidepressiva".
Brent schreibt im New England Journal of Medicine vom 14. Oktober, dass ein Verbot oder eine starke Einschränkung der Verwendung von Antidepressiva bei Kindern "die Uhr um 25 Jahre zurückdrehen würde, in eine Zeit, in der das Einzige, was wir den Familien von Selbstmordopfern anbieten konnten, die Hoffnung war, dass wir eines Tages wirksame Behandlungen haben würden. Im Idealfall werden die FDA, die Familien und die Ärzte das richtige Gleichgewicht zwischen dem Risiko der Suizidalität und einem anderen, größeren Risiko finden: dem Risiko, das im Nichtstun liegt.
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