Ist es eine Club-Droge oder ein Antidepressivum? Ketamin wird bereits seit Jahren zur Schmerzlinderung eingesetzt. Jetzt könnte es ein Durchbruch bei der Behandlung schwerer Depressionen sein.
Als er 45 Jahre alt war, Vater von zwei kleinen Kindern und ein kämpferischer Film- und Videoproduzent in Portland, OR, hatte Winograd den Tiefpunkt erreicht. Die Depression war so stark, dass er sich wie gelähmt fühlte.
Ich saß den ganzen Tag auf der Couch und konnte mich nicht bewegen, ich konnte meine Füße nicht bewegen, sagt er. Und ich war selbstmordgefährdet. Ich saß da und überlegte mir, wie ich es anstellen könnte, ohne meine Kinder zu verletzen.
Zu dieser Zeit erzählte ihm ein befreundeter Arzt von Ketamin zur Behandlung resistenter Depressionen.
Was ist Ketamin?
Ketamin wurde in den 1960er Jahren in Belgien als Narkosemittel für Tiere entwickelt. Die FDA ließ es 1970 als Narkosemittel für Menschen zu. Es wurde bei der Behandlung verletzter Soldaten auf den Schlachtfeldern des Vietnamkriegs eingesetzt.
Notfallsanitäter können es einem aufgeregten Patienten verabreichen, den sie zum Beispiel vor einem Selbstmordversuch gerettet haben. Laut Dr. Ken Stewart erkannten die Ärzte so, dass das Medikament eine starke Wirkung gegen Depressionen und Selbstmordgedanken hat.
Jemand versucht, von einer Brücke zu springen, und sie geben ihm im Krankenwagen Ketamin, um ihn zu beruhigen, und neun Monate später, sagt er, habe ich mich seit neun Monaten nicht mehr selbstmordgefährdet gefühlt.
Als sich solche Geschichten häuften, sagten die Ärzte: Vielleicht ist da etwas dran", sagt Stewart, ein Notfallarzt und Gründer von Insight Ketamine in Santa Fe, NM. Wie die Droge selbst begann auch Stewart seine Karriere in der Kampfmedizin während des Vietnamkriegs. Einige Ärzte setzen Ketamin auch zur Behandlung von Selbstmordgedanken ein.
Ketamin bewirkt das, was Ärzte als dissoziatives Erlebnis bezeichnen und was die meisten anderen als Trip bezeichnen würden. So wurde es zu einer Clubdroge, die unter anderem K, Special K, Super K und Vitamin K genannt wird. Partygänger injizieren es, geben es in Getränke, schnupfen es oder mischen es in Joints oder Zigaretten.
Ketamin kann Gefühle der Unwirklichkeit, visuelle und sensorische Verzerrungen, ein verzerrtes Körpergefühl, vorübergehende ungewöhnliche Gedanken und Überzeugungen sowie eine Euphorie oder einen Rausch hervorrufen, sagt Dr. John Krystal, Leiter der Psychiatrie am Yale-New Haven Hospital und der Yale School of Medicine in Connecticut, wo er führend an der Erforschung der antidepressiven Wirkung von Ketamin beteiligt ist.
Der Trip dauert etwa 2 Stunden. Der gelegentliche Konsum birgt jedoch auch Risiken. Die schwerwiegendsten sind Bewusstlosigkeit, hoher Blutdruck und eine gefährlich verlangsamte Atmung. Die Droge kann auch langfristige Probleme verursachen, z. B. Geschwüre und Schmerzen in der Blase, Nierenprobleme, Magenschmerzen, Depressionen und Gedächtnisschwäche. Ketamin kann für Menschen, die Alkohol missbrauchen, tödlich sein, oder wenn Sie es einnehmen, während Sie betrunken sind.
Aber das Potenzial des Medikaments zur Behandlung von Depressionen und zur Bekämpfung von Selbstmordgedanken hat die Aufmerksamkeit der Forscher auf sich gezogen. Sie haben es in kontrollierten, klinischen Umgebungen untersucht und verabreicht, um bei behandlungsresistenten Depressionen und anderen Erkrankungen zu helfen.
Um es klar zu sagen: Der gelegentliche Konsum ist keine Behandlung für Depressionen. Aber die Ärzte haben ein Protokoll für die medizinisch überwachte Anwendung entwickelt, das Menschen helfen kann, die mit anderen Medikamenten keine Linderung erfahren.
Wir wenden uns auf eine neue Art und Weise an Patienten, die auf andere Behandlungen nicht angesprochen haben, und bieten einigen von ihnen das erste Mal, dass sie von ihrer Depression geheilt werden, sagt Krystal.
Der Empfang von Ketamin
Ketamin gibt es in verschiedenen Formen. Das einzige von der FDA zugelassene Medikament zur Behandlung von Depressionen ist ein Nasenspray namens Esketamin (Spravato). Es ist für Erwachsene gedacht, denen entweder Antidepressiva nicht geholfen haben, die an einer schweren depressiven Störung leiden oder die selbstmordgefährdet sind. Sie nehmen ihr Antidepressivum weiter ein und erhalten das Esketamin in einer Arztpraxis oder in einer Klinik, wo sie nach der Einnahme 2 Stunden lang von einem Arzt überwacht werden.
Bei behandlungsresistenten Depressionen erhalten die Patienten das Nasenspray in der Regel 1 bis 4 Wochen lang zweimal pro Woche, danach 5 bis 9 Wochen lang einmal pro Woche und danach alle ein bis zwei Wochen.
Das Spray ist mit einer Blackbox-Warnung versehen, in der vor dem Risiko von Sedierung und Störungen der Aufmerksamkeit, des Urteilsvermögens und des Denkens sowie dem Risiko des Missbrauchs des Medikaments und von Selbstmordgedanken und -verhalten gewarnt wird.
Andere Formen von Ketamin, die von der FDA nicht für psychische Erkrankungen zugelassen sind, umfassen Infusionen, eine Spritze in den Arm oder Lutschtabletten. Die meisten Forschungsarbeiten befassen sich mit Ketamin, das per Infusion verabreicht wird. Ketamin kann nur per Infusion oder Spritze in einer Arztpraxis verabreicht werden. Einige Ärzte verschreiben Lutschtabletten für die Einnahme zu Hause - oft, um Depressionen zwischen den Infusionen in Schach zu halten.
In seiner Klinik behandelt Stewart nur Patienten, die von einem Arzt überwiesen wurden, der bei ihnen eine behandlungsresistente Depression diagnostiziert hat. Stewart stellt diese Diagnosen nicht. Er beginnt die Patienten mit sechs Infusionen im Abstand von drei Wochen, die auf Forschungsergebnissen beruhen.
So fangen die Leute an, sagt Krystal. Zwei Infusionen pro Woche, dann gehen sie zu einer Infusion pro Woche über, und schließlich gehen die meisten Patienten zu einer Infusion alle 2 bis 4 Wochen über.
In den meisten Studien wird die erste Behandlung nach 6 Wochen beendet. Es gibt keine Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass mehr als 6 Wochen hintereinander mehr Nutzen bringen, auch wenn die Patienten bei Wiederauftreten der Symptome zu Auffrischungsbehandlungen zurückkehren.
Die IV-Infusion dauert etwa 40 Minuten. Das dissoziative Erlebnis setzt schnell ein und dauert etwa 15 bis 20 Minuten, bis es nach dem Ende der Infusion nachlässt. Während des gesamten Prozesses ist immer ein Arzt anwesend. Der Arzt befindet sich nicht unbedingt mit der behandelten Person im Zimmer, ist aber erreichbar, wenn diese etwas braucht oder ängstlich oder verwirrt ist.
Während der Patient am Tropf hängt, sagt Stewart, sieht er aus, als schliefe er. Die meisten bewegen sich nicht und sprechen nicht. Einige, so sagt er, sprechen vielleicht oder machen einen Kommentar zur Musik, die auf ihren Kopfhörern läuft, oder zu einem Teil ihrer Erfahrung oder fragen vielleicht, wo sie sind. Solange sie nichts brauchen, sagt Stewart, mischt sich niemand ein.
Christa Coulter-Scott, eine Kinderkrankenschwester aus Athens, GA, wurde in einer ähnlichen Umgebung in Gainesville, GA, behandelt. Sie sagt, sie wollte nicht mehr aufwachen. Es war wie eine spirituelle Reise. Ich fühlte mich warm, sicher und zuversichtlich. Im Laufe der Behandlung wurde die ganze Last des Stresses schichtweise von mir abgenommen. Ich hatte das Gefühl, die Macht des Universums in meinen Händen zu haben.
Das ist eine kühne Aussage von einer 51-Jährigen, die sich seit ihrer Kindheit Depressionen und Angstzuständen gegenüber machtlos fühlte. Als Erwachsene wurde bei ihr außerdem eine PTBS und chronische Schmerzen diagnostiziert. Coulter-Scott hat im Laufe der Jahre 10 verschiedene Antidepressiva ausprobiert. Doch die dunkle Wolke der Depression ließ sich nicht vertreiben.
Doch nach der Ketamintherapie sagt sie: Mein Kopf fühlt sich leichter an, und ich habe nicht mehr dieses düstere, dunkle, schwere Gefühl in meinem Kopf. Und alles um mich herum sieht heller aus - die Sonne, die Lichter in meinem Büro.
Als sie am nächsten Tag nach einer Infusion zur Arbeit zurückkehrte, fragte sie einen Kollegen, ob die Beleuchtung geändert worden sei. Das war sie nicht. Ich weiß nicht, ob das eine Nebenwirkung von Ketamin ist oder eine Nebenwirkung davon, dass ich weniger depressiv bin.
Winograd beschreibt es ähnlich. Er spricht von einem Gefühl, als würde er in einer Farbe schweben. Das war das erste Mal, dass ich den Ausdruck "glücklicher Ort" verstand. Es war dieser Raum, in dem alles, was mit meinem wirklichen Leben zu tun hatte, verschwand, und ich hatte nichts mehr von der Last, die ich überall mit mir herumtrage.
Die antidepressive Wirkung von Ketamin lässt bei Menschen, die nur eine einzige Infusion erhalten, innerhalb von Stunden, Tagen oder ein paar Wochen nach. Eine Serie von Infusionen hat eine länger anhaltende Wirkung.
Rückkehr ins wirkliche Leben
In der Stewarts-Klinik setzt sich nach dem bewusstseinsverändernden Teil des Ketamin-Erlebnisses ein Gesundheitsdienstleister mit dem Patienten zusammen und führt ein Gespräch, das als Integration bezeichnet wird. Andere Kliniken empfehlen ihren Patienten möglicherweise, ihre Gesprächstherapie an anderer Stelle fortzusetzen.
Meines Erachtens ist das sehr wichtig", sagt Stewart. Wenn die Menschen aus dieser wirklich tiefgreifenden Erfahrung herauskommen, haben sie viel zu sagen, und das sind Menschen, die viel Gepäck und eine Menge Erfahrungsschmerz mit sich herumtragen. Oftmals führt Ketamin dazu, dass dieses Gepäck ausgepackt wird.
Krystal, der am VA Connecticut Health System und am Yale-New Haven Hospital IV- und intranasales Ketamin für behandlungsresistente Stimmungsstörungen verabreicht, ermutigt die Patienten, ihre Psychotherapie nach der Ketaminbehandlung fortzusetzen.
Ärzte, die Ketamin intravenös verabreichen, empfehlen den Patienten in der Regel auch, ihre regelmäßige Antidepressivabehandlung fortzusetzen. Was das Nasenspray betrifft, so ist es nur für die Verwendung zusammen mit einem oralen Antidepressivum zugelassen.
Ketamin ist eine Intervention, aber der Begriff der Behandlung ist viel umfassender als das, sagt er.
Wochen, Monate oder Jahre nach ihrer ersten Serie von sechs bis acht Dosen können die Patienten zu einer Auffrischung zurückkehren. Es gibt keine Standardempfehlung dafür, wann oder ob die Patienten eine Auffrischung benötigen. Die Patienten besprechen dies mit ihrem Arzt, wenn die Symptome der Depression wieder auftauchen.
Bei etwa 30 % der Patienten, die die gesamte Serie abgeschlossen haben, ist es damit getan. Sie kommen nie wieder, sagt Stewart. Bei denjenigen, die eine Auffrischungsbehandlung benötigen, scheinen die Abstände zwischen den einzelnen Behandlungen immer größer zu werden, bis sie sie schließlich nicht mehr benötigen.
Wie es funktioniert
Sowohl bei Winograd und Coulter-Scott als auch bei schätzungsweise 70 % der Menschen, die Ketamin unter ärztlicher Aufsicht zur Behandlung einer psychischen Störung einnehmen, hält die Wirkung von Ketamin auch nach dem Trip an. Die Forscher untersuchen, warum das so sein könnte.
Hier ist, was sie bis jetzt wissen: Einige depressive Menschen erleben nicht den Drogenrausch, den Ketamin normalerweise auslöst, und berichten dennoch über eine Linderung ihrer Depressionen, die einige Tage nach der Einnahme einsetzt.
Wenn Ketamin in deinem Körper ist, wirst du wahrscheinlich die dissoziativen Effekte haben, aber das ist nicht die Behandlung, sagt Krystal. Das ist nur etwas, das man durchmacht, um die Behandlung zu bekommen. Bei der Ketaminbehandlung geht es um die Reaktion des Gehirns auf Ketamin, darum, wie das Gehirn auf die Ketaminwirkung reagiert.
Das Gehirn kann auf verschiedene Weise reagieren, je nachdem, in welchem Zustand es sich zu Beginn der Behandlung befand. Bei manchen Menschen mit lang anhaltenden Depressionen gehen beispielsweise wichtige Verbindungen im Gehirn (die so genannten Synapsen) verloren, die die Kommunikation zwischen den Nervenzellen ermöglichen.
Wir glauben, dass die Anzahl der Synapsen abnimmt, weil Depressionen so stressig sind, dass einige der synaptischen Verbindungen im Gehirn gestutzt werden oder verloren gehen", sagt Krystal.
Die Forschung zeigt jedoch, dass innerhalb von 24 Stunden nach der ersten Dosis medizinisch überwachten Ketamins diese verlorenen Verbindungen wieder zu wachsen beginnen. Je mehr Synapsen wachsen, desto besser ist die antidepressive Wirkung von Ketamin für die Betroffenen.
Andere Gehirnwirkungen
Ketamin kann auch auf andere Weise im Gehirn wirken.
Einige Nervenzellen (Neuronen) im Gehirn, die an der Stimmung beteiligt sind, verwenden einen chemischen Stoff (Neurotransmitter) namens Glutamat, um miteinander zu kommunizieren. Die Nervenzellen benötigen Glutamatrezeptoren - man kann sie sich wie Fängerhandschuhe für Glutamat vorstellen -, um an dieser Kommunikation teilzunehmen.
In den Gehirnen einiger Menschen mit Depressionen werden diese Nervenzellen nicht mehr so stark durch Glutamat angeregt. Es ist, als ob die Glutamatrezeptoren - die Fängerhandschuhe - deaktiviert oder geschwächt sind.
Aber nachdem Menschen mit diesem speziellen Problem Ketamin erhalten, werden diese Nervenzellverbindungen mit neuen Glutamatrezeptoren aufgefüllt. Es ist, als ob Ketamin dazu beiträgt, neue Fänger für das Glutamat zu schaffen, so dass die Nervenzellen wieder darauf reagieren können.
Die Forschung legt nahe, dass Ketamin zwar hauptsächlich an Glutamatrezeptoren wirkt, aber auch Opioidrezeptoren benötigt, um seine antidepressive Wirkung zu entfalten. Für den Psychiater Dr. Alan Shatzberg, der einen Teil der Forschungsarbeit geleistet hat, die zu dieser Erkenntnis geführt hat, ist das besorgniserregend.
Vielleicht spielt es keine Rolle, aber es beunruhigt mich persönlich, dass Ketamin über einen Opioidmechanismus wirkt", sagt er. Die Befürchtung, die auch andere Forscher in Studien über Ketamin geäußert haben, besteht darin, dass die Menschen im Laufe der Zeit immer höhere Ketamindosen benötigen könnten, um die Wirkung zu spüren - wie es bei opioiden Schmerzmitteln der Fall ist. Die Verteilung und das Auslaufen der Behandlungen im Laufe der Zeit dürften dazu beitragen, dieses Risiko zu verringern.
Natürlich wirft jeder Vergleich mit Opioiden die Frage nach der Suchtgefahr auf.
Ich denke, dass es wahrscheinlich weniger süchtig macht als Opioide, aber es ist nicht ohne Risiken, sagt Shatzberg, der Direktor des Stanford Universitys Mood Disorders Center ist. In der Tat wurden in Fallstudien Menschen beschrieben, die Anzeichen von Abhängigkeit zeigten oder das Medikament missbrauchten.
Da es sich um eine nicht zugelassene Behandlung handelt, ist es möglicherweise noch zu früh, um zu sagen, ob das Risiko einer Abhängigkeit oder Toleranz die möglichen Vorteile überwiegt. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass einige Empfehlungen darauf hindeuten, dass das Medikament für Menschen mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch nicht sicher sein könnte. Viele klinische Studien haben Menschen mit Drogenproblemen ausgeschlossen.
Auch für Menschen, die an Schizophrenie leiden, ist es möglicherweise nicht sicher. In der antidepressiven Dosis verschlimmert Ketamin vorübergehend die Psychosesymptome dieser Menschen, sagt Krystal.
Das Gehirn umgestalten
Was die Wirkung des Medikaments auf Glutamatrezeptoren betrifft: Die Neubildung und Reaktivierung von Synapsen fördert die Fähigkeit des Gehirns, sich zu verändern, was ihm helfen kann, die Depression zu überwinden. Das könnte auch erklären, warum Antidepressiva oder Psychotherapie, die vor der Ketaminbehandlung nicht geholfen haben, danach helfen können.
Winograd sagt, dass er vor der Ketaminbehandlung nur zur Therapie ging, weil seine Familie ihn darum bat. Nachdem ich mich besser fühlte, so Winograd, begann mein Therapeut, mehr Sinn zu machen.
Coulter-Scott hat erst vier Infusionen ihrer Sechs-Dosen-Behandlung hinter sich, und sie sagt, dass sie nachts besser schläft. Schlafstörungen sind ein häufiges Symptom von Depressionen. Da sie ihre vierjährige Enkelin alleine großzieht, fühlt sie zwar immer noch Stress, aber dieser geht nicht mehr mit der Dunkelheit und den Ängsten einher, mit denen sie bisher gelebt hat.
Kosten und Versicherung
Die einzige Ketaminbehandlung gegen Depressionen, die von den Krankenkassen übernommen wird, ist in der Regel das von der FDA zugelassene Nasenspray Esketamin (Spravato).
Da die FDA die intravenöse Ketaminbehandlung bei Depressionen nicht zugelassen hat, wird sie von den meisten Versicherungen nicht übernommen. Ohne Versicherungsschutz kostet eine Infusion etwa 450 Dollar. Das sind etwa 3.000 bis 4.000 Dollar für die forschungsbasierten sechs Infusionen über 3 Wochen. Darin nicht enthalten sind Auffrischungsinfusionen, wenn die Symptome wieder auftreten.
Einige Patienten und Ärzte bevorzugen die intravenöse Verabreichung gegenüber der intranasalen Verabreichung. Es gibt jedoch keine aussagekräftigen Daten, die darauf schließen lassen, dass die eine der anderen überlegen ist, oder die vorhersagen könnten, wer von der einen oder der anderen Variante profitieren würde, sagt Krystal.
Manche Menschen halten ihre Behandlungen nicht durch, vor allem, wenn sie es sich nicht leisten können oder wenn ihre Versicherung die Kosten nicht übernimmt. Stewart sagt, dass er nicht weiß, ob Menschen, die nicht zur weiteren Behandlung in seine Klinik zurückkehren, sich immer noch gut fühlen oder ob sie es sich nicht leisten können, wiederzukommen.
Versicherungsstreitigkeiten haben Winograd daran gehindert, eine Auffrischungsimpfung zu erhalten, selbst mit dem Nasenspray, obwohl er und seine Gesundheitsdienstleister der Meinung sind, dass er davon profitieren würde. Dennoch, sagt er, haben die großen Veränderungen, die die erste Behandlungsserie mit sich brachte, angehalten.
Das war keine vorübergehende Veränderung, sagt er. Es war eine Veränderung meiner Persönlichkeit, meiner Einstellung zur Welt und meiner Gefühle gegenüber meinen eigenen Emotionen.
