Umgang mit Krebsschmerzen: Medikamente, Therapie, Bestrahlung, Operation

Krebsbedingte Schmerzen sind bei den meisten Patienten beherrschbar, werden aber häufig nicht ausreichend behandelt. Dieser Artikel beschreibt die Behandlung von Krebsschmerzen mit Hilfe von Medikamenten, physikalischen Methoden und psychologischen Maßnahmen.

Grundprinzipien der Krebsschmerzbehandlung

Die Weltgesundheitsorganisation hat einen 3-stufigen Ansatz für die Schmerzbehandlung entwickelt, der sich an der Schwere der Schmerzen orientiert:

• Bei leichten bis mäßigen Schmerzen kann der Arzt ein Schmerzmittel der Stufe 1 wie Aspirin, Paracetamol oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID) verschreiben. Die Patienten sollten auf Nebenwirkungen überwacht werden, insbesondere auf solche, die durch NSAIDs verursacht werden, wie Nieren-, Herz- und Blutgefäß- oder Magen- und Darmprobleme.

• Wenn die Schmerzen andauern oder zunehmen, kann der Arzt das Rezept auf ein Schmerzmittel der Stufe 2 oder 3 ändern. Die meisten Patienten mit krebsbedingten Schmerzen benötigen ein Medikament der Stufe 2 oder 3. Der Arzt kann Medikamente der Stufe 1 auslassen, wenn der Patient anfangs mäßige bis starke Schmerzen hat.

• Bei jedem Schritt kann der Arzt zusätzliche Medikamente oder Behandlungen (z. B. eine Strahlentherapie) verschreiben.

• Der Patient sollte die Dosis regelmäßig einnehmen, "durch den Mund, nach der Uhr" (zu festgelegten Zeiten), um einen konstanten Spiegel des Medikaments im Körper aufrechtzuerhalten; dies trägt dazu bei, das Wiederauftreten von Schmerzen zu verhindern. Wenn der Patient nicht in der Lage ist zu schlucken, werden die Medikamente auf anderem Wege verabreicht (z. B. durch Infusion oder Injektion).

• Der Arzt kann zusätzliche Dosen des Medikaments verschreiben, die bei Bedarf eingenommen werden können, um Schmerzen zu lindern, die zwischen den geplanten Dosen des Medikaments auftreten.

• Der Arzt passt das Schmerzmittelregime an die individuellen Umstände und den körperlichen Zustand des Patienten an.

Acetaminophen und NSAIDs

NSAIDs sind wirksam zur Linderung leichter Schmerzen. Sie können zusammen mit Opioiden zur Linderung mäßiger bis starker Schmerzen verabreicht werden. Paracetamol wirkt ebenfalls schmerzlindernd, obwohl es nicht so entzündungshemmend wirkt wie Aspirin und NSAR. Patienten, insbesondere ältere Patienten, die Paracetamol oder NSAIDs einnehmen, sollten genau auf Nebenwirkungen überwacht werden. Aspirin sollte Kindern nicht zur Schmerzbehandlung gegeben werden.

Opioide

Opioide sind sehr wirksam bei der Linderung von mittelstarken bis starken Schmerzen. Viele Patienten mit Krebsschmerzen werden jedoch bei einer Langzeittherapie tolerant gegenüber Opioiden. Daher kann eine Erhöhung der Dosis erforderlich sein, um die Schmerzen weiterhin zu lindern. Die Toleranz eines Patienten gegenüber einem Opioid oder seine körperliche Abhängigkeit ist nicht gleichbedeutend mit Abhängigkeit (psychische Abhängigkeit). Falsche Befürchtungen hinsichtlich einer Abhängigkeit können dazu führen, dass Schmerzen unterbehandelt werden.

Arten von Opioiden

Es gibt mehrere Arten von Opioiden. Morphin ist das am häufigsten verwendete Opioid bei der Behandlung von Krebsschmerzen. Andere häufig verwendete Opioide sind Hydromorphon, Oxycodon, Methadon, Fentanyl und Tramadol. Da verschiedene Opioide zur Verfügung stehen, kann der Arzt flexibel ein Medikamentenregime verschreiben, das den individuellen Bedürfnissen des Patienten entspricht.

Leitlinien für die Verabreichung von Opioiden

Die meisten Patienten mit Krebsschmerzen müssen nach einem festen Zeitplan Schmerzmittel erhalten, um die Schmerzen zu kontrollieren und zu verhindern, dass sie sich verschlimmern. Der Arzt verschreibt eine Dosis des Opioids, die je nach Bedarf zusammen mit dem regulären Opioid nach festem Zeitplan eingenommen werden kann, um die Schmerzen zu kontrollieren, die zwischen den geplanten Dosen auftreten. Wie viel Zeit zwischen den einzelnen Dosen vergeht, hängt davon ab, welches Opioid der Arzt verschreibt. Die richtige Dosis ist die Menge an Opioid, die die Schmerzen mit den geringsten Nebenwirkungen kontrolliert. Ziel ist es, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Schmerzlinderung und Nebenwirkungen zu erreichen, indem die Dosis schrittweise angepasst wird. Wenn eine Opioidtoleranz auftritt, kann diese durch eine Erhöhung der Dosis oder einen Wechsel zu einem anderen Opioid überwunden werden, insbesondere wenn höhere Dosen erforderlich sind.

Gelegentlich kann es erforderlich sein, die Dosis zu verringern oder abzusetzen. Dies kann der Fall sein, wenn Patienten aufgrund von Krebsbehandlungen wie Nervenblockaden oder Strahlentherapie schmerzfrei werden. Der Arzt kann die Dosis auch verringern, wenn der Patient bei guter Schmerzkontrolle eine opioidbedingte Sedierung erfährt.

Schmerzmedikamente können auf verschiedene Weise verabreicht werden. Wenn der Patient einen funktionierenden Magen und Darm hat, ist die bevorzugte Methode die orale Verabreichung, da diese bequem und in der Regel kostengünstig ist. Wenn die Patienten die Medikamente nicht über den Mund einnehmen können, können andere, weniger invasive Methoden angewandt werden, z. B. rektal oder durch Medikamentenpflaster, die auf die Haut geklebt werden. Intravenöse Methoden werden nur dann angewandt, wenn einfachere, weniger anspruchsvolle und kostengünstigere Methoden ungeeignet, unwirksam oder für den Patienten unannehmbar sind. Patientengesteuerte Analgetikapumpen (PCA) können zur Bestimmung der Opioiddosis zu Beginn der Opioidtherapie verwendet werden. Sobald die Schmerzen unter Kontrolle sind, kann der Arzt regelmäßige Opioiddosen auf der Grundlage der Menge verschreiben, die der Patient bei Verwendung der PCA-Pumpe benötigt. Die intraspinale Verabreichung von Opioiden in Kombination mit einem Lokalanästhetikum kann für einige Patienten mit unkontrollierbaren Schmerzen hilfreich sein.

Nebenwirkungen von Opioiden

Patienten sollten genau auf Nebenwirkungen von Opioiden beobachtet werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Opioiden gehören Übelkeit, Schläfrigkeit und Verstopfung. Der Arzt sollte die Nebenwirkungen mit den Patienten besprechen, bevor er mit der Opioidbehandlung beginnt. Schläfrigkeit und Übelkeit treten in der Regel zu Beginn der Opioidbehandlung auf und bessern sich in der Regel innerhalb weniger Tage. Weitere Nebenwirkungen der Opioidbehandlung sind Erbrechen, Schwierigkeiten beim klaren Denken, Atemprobleme, allmähliche Überdosierung und Probleme mit der Sexualfunktion.

Opioide verlangsamen die Muskelkontraktionen und die Bewegung in Magen und Darm, was zu hartem Stuhlgang führt. Der Schlüssel zu einer wirksamen Vorbeugung gegen Verstopfung liegt in einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, damit der Stuhl weich bleibt. Der Arzt sollte zu Beginn der Opioidbehandlung einen regelmäßigen Stuhlweichmacher verschreiben. Wenn der Patient nicht auf den Stuhlweichmacher anspricht, kann der Arzt zusätzliche Abführmittel verschreiben.

Patienten sollten mit ihrem Arzt über Nebenwirkungen sprechen, die zu lästig oder schwerwiegend werden. Da die Nebenwirkungen von Opioiden von Patient zu Patient unterschiedlich stark ausgeprägt sein können, sollten schwere oder anhaltende Probleme dem Arzt mitgeteilt werden. Der Arzt kann die Dosis des Opioids verringern, auf ein anderes Opioid umsteigen oder die Art der Verabreichung des Opioids ändern (z. B. intravenös oder per Injektion statt über den Mund), um zu versuchen, die Nebenwirkungen zu verringern. (Weitere Informationen zum Umgang mit diesen Nebenwirkungen finden Sie in den PDQ-Zusammenfassungen zu gastrointestinalen Komplikationen, Übelkeit und Erbrechen, Ernährung in der Krebsbehandlung und Sexualität und Reproduktionsfragen).

Medikamente, die zusammen mit Schmerzmitteln verwendet werden

Es kann vorkommen, dass gleichzeitig mit den Schmerzmitteln auch andere Medikamente verabreicht werden. Dies geschieht, um die Wirksamkeit der Schmerzmedikamente zu erhöhen, Symptome zu behandeln und bestimmte Arten von Schmerzen zu lindern. Zu diesen Medikamenten gehören Antidepressiva, Antikonvulsiva, Lokalanästhetika, Kortikosteroide, Bisphosphonate und Stimulanzien. Es gibt große Unterschiede darin, wie Patienten auf diese Medikamente ansprechen. Nebenwirkungen sind häufig und sollten dem Arzt mitgeteilt werden.

Die Einnahme von Bisphosphonaten kann zu schweren und manchmal behindernden Schmerzen in den Knochen, Gelenken und/oder Muskeln führen. Diese Schmerzen können sich nach tage-, monate- oder jahrelanger Anwendung dieser Arzneimittel entwickeln, im Gegensatz zu Fieber, Schüttelfrost und Unwohlsein, die bei der ersten intravenösen Verabreichung von Bisphosphonaten auftreten können. Wenn schwere Muskel- oder Knochenschmerzen auftreten, muss die Bisphosphonattherapie möglicherweise abgebrochen werden.

Die Anwendung von Bisphosphonaten ist auch mit dem Risiko einer Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose (BON) verbunden. Weitere Informationen zu BON finden Sie in der PDQ-Zusammenfassung über orale Komplikationen bei Chemotherapie und Kopf-/Halsbestrahlung.

Physikalische und psychosoziale Interventionen

Nichtinvasive physische und psychologische Methoden können zusammen mit Medikamenten und anderen Behandlungen eingesetzt werden, um Schmerzen in allen Phasen der Krebsbehandlung zu bewältigen. Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlungen hängt davon ab, ob der Patient an der Behandlung teilnimmt und ob er in der Lage ist, dem Arzt mitzuteilen, welche Methoden am besten zur Schmerzlinderung geeignet sind.

Physikalische Interventionen

Schwäche, Muskelschwund und Muskel-/Knochenschmerzen können mit Wärme (heiße Packung oder Heizkissen), Kälte (flexible Eispackungen), Massage, Druck und Vibration (zur Verbesserung der Entspannung), Bewegung (zur Stärkung schwacher Muskeln, Lockerung steifer Gelenke, Wiederherstellung der Koordination und des Gleichgewichts und Stärkung des Herzens), Veränderung der Position des Patienten, Einschränkung der Bewegung schmerzhafter Bereiche oder gebrochener Knochen, Stimulation, kontrollierte elektrische Niederspannungsstimulation oder Akupunktur behandelt werden. Weitere Informationen finden Sie in der PDQ-Zusammenfassung zur Akupunktur.

Denk- und Verhaltensinterventionen

Denk- und Verhaltensinterventionen sind ebenfalls wichtig für die Schmerzbehandlung. Sie geben den Patienten ein Gefühl der Kontrolle und helfen ihnen, Bewältigungskompetenzen zu entwickeln, um mit der Krankheit und ihren Symptomen umzugehen. Es ist sinnvoll, mit diesen Interventionen früh im Krankheitsverlauf zu beginnen, damit die Patienten die Fähigkeiten erlernen und üben können, solange sie noch genügend Kraft und Energie haben. Es sollten mehrere Methoden ausprobiert werden, und eine oder mehrere sollten regelmäßig angewendet werden.

• Entspannung und Imagination:

  Einfache Entspannungstechniken können bei kurzzeitigen Schmerzen eingesetzt werden (z. B. während einer Krebsbehandlung). Kurze, einfache Techniken eignen sich für Zeiten, in denen die Konzentrationsfähigkeit des Patienten durch starke Schmerzen, große Angst oder Müdigkeit eingeschränkt ist. (Siehe Entspannungsübungen unten.)

• Hypnose:

  Hypnotische Techniken können eingesetzt werden, um die Entspannung zu fördern, und können mit anderen Denk-/Verhaltensmethoden kombiniert werden. Hypnose ist wirksam bei der Linderung von Schmerzen bei Menschen, die in der Lage sind, sich zu konzentrieren und Bilder zu verwenden, und die bereit sind, die Technik zu praktizieren.

• Das Denken umlenken:

  Die Aufmerksamkeit auf andere Auslöser als den Schmerz oder negative Emotionen, die mit dem Schmerz einhergehen, zu lenken, kann durch innere (z. B. Zählen, Beten oder Sprüche wie "Ich schaffe das schon") oder äußere (z. B. Musik, Fernsehen, Gespräche, jemandem beim Lesen zuhören oder etwas Bestimmtes ansehen) Ablenkungen erfolgen. Die Patienten können auch lernen, negative Gedanken zu beobachten und zu bewerten und sie durch positivere Gedanken und Bilder zu ersetzen.

• Patientenaufklärung:

  Die Leistungserbringer können den Patienten und ihren Familien Informationen und Anweisungen über Schmerzen und Schmerzbehandlung geben und ihnen versichern, dass die meisten Schmerzen wirksam kontrolliert werden können. Die Leistungserbringer sollten auch über die wichtigsten Hindernisse sprechen, die einer wirksamen Schmerzbehandlung entgegenstehen.

• Psychologische Unterstützung:

  Einigen Patienten hilft eine kurzfristige psychologische Therapie. Patienten, die eine klinische Depression oder Anpassungsstörung entwickeln, können zur Diagnose einen Psychiater aufsuchen.

• Selbsthilfegruppen und religiöse Seelsorge:

  Selbsthilfegruppen helfen vielen Patienten. Religiöse Seelsorge kann ebenfalls helfen, indem sie geistliche Betreuung und soziale Unterstützung bietet.

Die folgenden Entspannungsübungen können bei der Linderung von Schmerzen hilfreich sein.

Übung 1. Langsame rhythmische Atmung zur Entspannung *

Übung 2. Einfache Berührung, Massage oder Wärme zur Entspannung *

• Berührung und Massage sind traditionelle Methoden, um anderen zu helfen, sich zu entspannen. Einige Beispiele sind:

• Kurze Berührungen oder Massagen, wie z. B. das Halten der Hand oder das kurze Berühren oder Reiben der Schultern einer Person.

• Einweichen der Füße in einer Schüssel mit warmem Wasser oder Einwickeln der Füße in ein warmes, feuchtes Handtuch.

• Massage (3 bis 10 Minuten) des ganzen Körpers oder nur des Rückens, der Füße oder der Hände. Wenn der Patient bescheiden ist oder sich im Bett nicht leicht bewegen oder drehen kann, sollten Hände und Füße massiert werden.

• Verwenden Sie ein warmes Gleitmittel. Eine kleine Schale mit Handlotion kann in der Mikrowelle erwärmt werden, oder eine Flasche Lotion kann in einem Waschbecken mit heißem Wasser für etwa 10 Minuten erwärmt werden.

• Massagen zur Entspannung werden in der Regel mit sanften, langen und langsamen Streichungen durchgeführt. Probieren Sie mehrere Druckstufen und verschiedene Massagearten wie Kneten und Streichen aus, um herauszufinden, was Ihnen am besten gefällt.

Besonders bei älteren Menschen kann eine entspannende Rückenmassage aus nicht mehr als 3 Minuten langsamen, rhythmischen Streichens (etwa 60 Streichungen pro Minute) auf beiden Seiten der Wirbelsäule bestehen, vom Scheitel bis zum unteren Rücken. Der kontinuierliche Handkontakt wird aufrechterhalten, indem eine Hand den Rücken hinunter fährt, während die andere Hand am unteren Rücken anhält und angehoben wird. Legen Sie einen festen Zeitpunkt für die Massage fest. Das gibt dem Patienten etwas Angenehmes, auf das er sich freuen kann.

Übung 3. Friedliche Erfahrungen aus der Vergangenheit *

• Vielleicht ist Ihnen vor einiger Zeit etwas passiert, das Ihnen Frieden oder Trost gebracht hat. Vielleicht können Sie auf diese Erfahrung zurückgreifen, um sich jetzt Frieden oder Trost zu verschaffen. Denken Sie über diese Fragen nach:

• Können Sie sich an irgendeine Situation erinnern, selbst als Kind, in der Sie sich ruhig, friedlich, sicher, hoffnungsvoll oder wohl gefühlt haben?

• Haben Sie jemals von etwas Friedlichem geträumt? Woran haben Sie dabei gedacht?

• Bekommst du ein träumerisches Gefühl, wenn du Musik hörst? Haben Sie eine Lieblingsmusik?

• Haben Sie ein Lieblingsgedicht, das Sie aufmunternd oder beruhigend finden?

• Waren Sie jemals religiös aktiv? Haben Sie Lieblingslesungen, -hymnen oder -gebete? Selbst wenn Sie sie seit vielen Jahren nicht mehr gehört oder daran gedacht haben, können religiöse Erfahrungen aus der Kindheit immer noch sehr beruhigend sein.

Zusätzliche Punkte:

Einige Dinge, die Sie trösten könnten, wie z. B. Ihre Lieblingsmusik oder ein Gebet, können Sie vielleicht auf Band aufnehmen. Dann können Sie sich das Band anhören, wann immer Sie wollen. Wenn Ihr Gedächtnis stark ist, können Sie auch einfach die Augen schließen und sich die Ereignisse oder Worte ins Gedächtnis rufen.

Übung 4. Aktives Hören einer Musikaufnahme *

• Einen Kassettenspieler oder ein Tonbandgerät. (Kleine, batteriebetriebene Geräte sind praktischer.)

• Kopfhörer oder ein Headset. (Dies hilft, die Aufmerksamkeit besser zu fokussieren als ein Lautsprecher, der einige Meter entfernt ist, und verhindert, dass andere gestört werden).

• Eine Kassette mit Musik, die Sie mögen. (Die meisten Menschen bevorzugen schnelle, lebhafte Musik, aber manche wählen auch entspannende Musik. Weitere Möglichkeiten sind Comedy-Routinen, Sportereignisse, alte Radiosendungen oder Geschichten.)

Zusätzliche Punkte:

Viele Patienten haben diese Technik als hilfreich empfunden. Sie erfreut sich großer Beliebtheit, wahrscheinlich weil die Geräte in der Regel leicht verfügbar sind und zum täglichen Leben gehören. Weitere Vorteile sind, dass sie leicht zu erlernen ist und weder körperlich noch geistig anstrengend ist. Wenn Sie sehr müde sind, können Sie einfach der Musik zuhören und sich nicht auf die Zeit oder einen Punkt konzentrieren.

* [Hinweis: Adaptiert und nachgedruckt mit Genehmigung von McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989].

Krebsbekämpfende Interventionen

Strahlentherapie, Radiofrequenzablation und chirurgische Eingriffe können zur Schmerzlinderung und nicht zur Behandlung des primären Krebses eingesetzt werden. Bestimmte Chemotherapeutika können auch zur Behandlung krebsbedingter Schmerzen eingesetzt werden.

Strahlentherapie

Eine lokale oder Ganzkörper-Strahlentherapie kann die Wirksamkeit von Schmerzmitteln und anderen nichtinvasiven Therapien erhöhen, indem sie direkt auf die Ursache der Schmerzen einwirkt (z. B. durch Verkleinerung des Tumors). Eine einzige Injektion eines radioaktiven Wirkstoffs kann die Schmerzen lindern, wenn sich der Krebs großflächig auf die Knochen ausbreitet. Eine Strahlentherapie hilft auch, schmerzbedingte Beeinträchtigungen des Gehens und anderer Funktionen bei Patienten zu verringern, deren Krebs sich auf die Knochen ausgebreitet hat. Es ist möglich, dass die Schmerzen nach einer Strahlentherapie wiederkehren, doch dazu müssen noch weitere Studien durchgeführt werden.

Radiofrequenz-Ablation

Bei der Radiofrequenzablation wird eine Nadelelektrode verwendet, um Tumore zu erhitzen und sie zu zerstören. Dieses minimalinvasive Verfahren kann bei Patienten mit Krebs, der sich auf die Knochen ausgebreitet hat, eine erhebliche Schmerzlinderung bewirken.

Operation

Durch einen chirurgischen Eingriff kann ein Tumor ganz oder teilweise entfernt werden, um die Schmerzen direkt zu lindern, die Symptome einer Obstruktion oder Kompression zu beseitigen und das Ergebnis zu verbessern und sogar das Langzeitüberleben zu erhöhen.

Invasive Eingriffe

Bevor eine invasive Behandlung versucht wird, sollten weniger invasive Methoden zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Bei einigen Patienten kann jedoch eine invasive Therapie erforderlich sein.

Nervenblockaden

Eine Nervenblockade ist die Injektion eines Lokalanästhetikums oder eines Medikaments, das die Nerven ausschaltet, um ansonsten unkontrollierbare Schmerzen zu kontrollieren. Nervenblockaden können eingesetzt werden, um die Schmerzquelle zu ermitteln, um Schmerzzustände zu behandeln, die auf Nervenblockaden ansprechen, um vorherzusagen, wie der Schmerz auf langfristige Behandlungen ansprechen wird, und um Schmerzen nach Eingriffen zu verhindern.

Neurologische Eingriffe

Es können chirurgische Eingriffe vorgenommen werden, um Geräte zu implantieren, die Medikamente abgeben oder die Nerven elektrisch stimulieren. In seltenen Fällen kann ein Nerv oder mehrere Nerven, die Teil der Schmerzbahn sind, durch eine Operation zerstört werden.

Behandlung von Verfahrensschmerzen

Viele Diagnose- und Behandlungsverfahren sind schmerzhaft. Schmerzen im Zusammenhang mit Verfahren können behandelt werden, bevor sie auftreten. Lokalanästhetika und kurz wirksame Opioide können zur Behandlung verfahrensbedingter Schmerzen eingesetzt werden, wenn genügend Zeit für die Wirkung des Medikaments zur Verfügung steht. Medikamente gegen Angstzustände und Beruhigungsmittel können eingesetzt werden, um Ängste abzubauen oder den Patienten zu beruhigen. Behandlungen wie Imagination oder Entspannung sind nützlich, um verfahrensbedingte Schmerzen und Ängste zu bewältigen.

Die Patienten verkraften die Eingriffe in der Regel besser, wenn sie wissen, was sie erwartet. Die Anwesenheit eines Verwandten oder Freundes während des Eingriffs kann helfen, Ängste abzubauen.

Patienten und Familienangehörige sollten schriftliche Anweisungen für den Umgang mit den Schmerzen zu Hause erhalten. Sie sollten Informationen darüber erhalten, an wen sie sich bei Fragen zur Schmerzbehandlung wenden können.