Ein Arzt erörtert die aktuellen Mammographie-Empfehlungen und erläutert, wie Sie besser verstehen können, wann Sie mit dem Mammographie-Screening beginnen sollten.
Jedes Jahr? Alle zwei Jahre? Erst mit 50 Jahren? Sobald Sie 40 werden? Würden Sie bitte die echte Empfehlung für das Mammographie-Screening aufstehen?
Wenn Sie eine Frau sind, die sich dem 40. Lebensjahr nähert, wurde Ihnen wahrscheinlich gesagt, dass Sie sich auf Ihre erste Screening-Mammographie vorbereiten sollten, wenn Sie Ihren großen Geburtstag feiern, und dass Sie danach jedes Jahr (in manchen Fällen jedes zweite Jahr) eine Mammographie machen sollten. (Das gilt natürlich nur für Routine-Mammogramme; bei Knoten in der Brust ist immer ein Mammogramm und/oder andere Tests erforderlich, um festzustellen, ob es sich um Brustkrebs handeln könnte.)
Doch im November 2009 aktualisierte die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ihre Screening-Empfehlungen und erklärte, dass Frauen mit durchschnittlichem Brustkrebsrisiko bis zum Alter von 50 Jahren warten könnten, um mit der Mammographie zu beginnen, und dann nur noch alle zwei Jahre zur Nachuntersuchung gehen sollten, anstatt jährlich.
Diese neuen Richtlinien lösten in der medizinischen Fachwelt eine hitzige Debatte aus und stimmen nicht mit den meisten anderen Mammographie-Empfehlungen der großen medizinischen Organisationen überein.
Die Debatte ist immer noch im Gange, so dass viele Frauen im Unklaren darüber sind, wann sie ihre Mammogramme durchführen lassen sollten.
"Wir führen die wissenschaftlichen Argumente hin und her, und in der Zwischenzeit sind die Frauen gewissermaßen in der Mitte gefangen", sagt Dr. Len Lichtenfeld, stellvertretender Chief Medical Officer der American Cancer Society.
Ihr Arzt kann Ihnen dabei helfen, die verschiedenen Möglichkeiten abzuwägen. Hier sind die Hintergrundinformationen, die Sie brauchen.
Die Geschichte ändern
Die überarbeiteten USPTF-Leitlinien für das Mammographie-Screening bedeuteten eine deutliche Abkehr von den Empfehlungen, die von fast allen großen medizinischen Verbänden, darunter die American Cancer Society, die American Medical Association und das American College of Obstetrics and Gynecology, ausgesprochen wurden.
Obwohl einige Organisationen hinsichtlich der Häufigkeit des Screenings flexibler waren - in einigen Fällen wurde ein Screening alle ein bis zwei Jahre als akzeptabel angesehen - wurde Frauen bisher empfohlen, mit dem Mammographie-Screening im Alter von 40 Jahren zu beginnen. Dies war auch die Position der Task Force im Jahr 2002, dem letzten Mal, dass sie sich vor 2009 zu diesem Thema äußerte.
Was sich 2009 grundlegend änderte, war, dass sich die USPSTF gegen ein routinemäßiges Mammographie-Screening bei Frauen zwischen 40 und 49 Jahren aussprach. Stattdessen erklärte sie, dass die Entscheidung für eine routinemäßige Screening-Mammographie vor dem Alter von 50 Jahren "eine individuelle Entscheidung sein und den Kontext der Patientin berücksichtigen sollte, einschließlich der Wertvorstellungen der Patientin in Bezug auf den spezifischen Nutzen und Schaden".
Es wurde jedoch weithin berichtet, dass sich die USPSTF bei Frauen mit einem durchschnittlichen Brustkrebsrisiko im Alter von 40 bis 49 Jahren gänzlich gegen das Screening aussprach. Das war nicht der Fall, sagt Diana Petitti, MD, Professorin für biomedizinische Informatik an der Arizona State University und stellvertretende Vorsitzende des USPSTF-Ausschusses 2009.
Die eigentliche Empfehlung sei nicht gut kommuniziert worden, so Petitti. "Die Entscheidung über das Alter, in dem mit dem Screening begonnen werden sollte, nämlich mit 40, 42, 44 oder 48 Jahren, sollte individueller ausfallen", sagt sie, anstatt dass der 40. Geburtstag einer Frau automatisch eine Genehmigung ihres Arztes für eine Mammographie auslöst.
Zu den weiteren Empfehlungen der USPSTF gehörten halbjährliche statt jährliche Mammographien für Frauen zwischen 50 und 74 Jahren. Und es gibt keine ausreichenden Beweise, so die Task Force damals, um die Vor- und Nachteile regelmäßiger Mammographien für Frauen über 75 Jahre genau zu beurteilen.
Das Problem mit der Statistik
Der Streit darüber, wann Frauen mit der Brustkrebsvorsorge beginnen sollten, rührt von einer Meinungsverschiedenheit über das Verfahren her, mit dem die Task Force zu ihren Schlussfolgerungen kam. Sie stützte sich auf ein ausgeklügeltes Computermodell und nicht auf reale, klinische, randomisierte Studien, um zu ermitteln, wie viele Brustkrebsfälle bei Frauen zwischen 40 und 49 Jahren entdeckt und behandelt werden.
Lichtenfeld sagt, dass die Schlussfolgerungen mehrerer Institutionen, die dasselbe Modell verwendeten, unterschiedlich ausfielen. "Die Verlässlichkeit dieses Modells für klinische Entscheidungen, insbesondere wenn wir Daten aus tatsächlichen Studien haben, ist unserer Meinung nach noch nicht ganz ausgereift", sagt er.
Phil Evans, MD, Vertreter der Society of Breast Imaging und Direktor des Center for Breast Care am University of Texas Southwestern Medical Center, stimmt mit Lichtenfeld überein.
"Eine der Annahmen der Arbeitsgruppe war, dass die Sterblichkeitsrate im Alter zwischen 40 und 49 Jahren um 15 % gesenkt werden kann, während wir aus realen Studien wissen, dass die Zahl eher bei 30 % liegt, also doppelt so hoch wie in der Modellierung angenommen. Das ist ein enormer Unterschied in der Zahl der geretteten Leben", sagt er.
Die Task Force hat damals anerkannt, dass die Mammographie die Zahl der Todesfälle bei Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren verringert", sagt Lichtenfeld. "Wir sagten jedoch damals, und ich denke, es ist fair, dies heute zu wiederholen, dass die Task Force das Gefühl hatte, dass nicht genug Leben für Frauen in dieser Altersgruppe gerettet wurden, da Brustkrebs mit zunehmendem Alter häufiger auftritt."
Die American Cancer Society, so Lichtenfeld, ist anderer Meinung und empfiehlt weiterhin routinemäßige Screening-Mammogramme für Frauen ab 40 Jahren.
Der Schaden von zu vielen Tests
Eine der zentralen Fragen, auf die sich die USPSTF bei ihren Empfehlungen stützte, betraf die Schäden, die durch Mammographieuntersuchungen entstehen können: psychische Schäden, unnötige bildgebende Untersuchungen und Biopsien sowie falsch-positive Mammographieergebnisse, bei denen der Patientin mitgeteilt wird, dass Krebs vorliegen könnte, obwohl tatsächlich keiner vorhanden ist. Falsch-positive Ergebnisse sind bei Frauen zwischen 40 und 49 Jahren häufiger als bei älteren Frauen.
"Sie sagten, dass sie der Meinung waren, dass das Risiko von Schäden durch zusätzliche Eingriffe den Nutzen, Leben zu retten, überwiegt", sagt Lichtenfeld über die Argumentation der Task Force, die Mammographie zu verschieben.
Tatsache ist, dass mit zunehmendem Alter der Frauen die Zahl der falsch positiven Mammographieergebnisse abnimmt. Das liegt vor allem daran, dass die Dichte der Brüste einer Frau mit zunehmendem Alter tendenziell abnimmt, so dass es leichter ist, Krebs zu entdecken.
"Je älter die Frauen werden, desto wahrscheinlicher ist es, dass ein positiver Test auch wirklich positiv ist", sagt Petitti. Bei einer Frau in den 40ern, die aufgrund einer positiven Mammografie zu Nachuntersuchungen gebeten wird, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass sie tatsächlich Krebs hat, bei 1 zu 10.
Experten zufolge wissen die Frauen jedoch, dass die Mammografie ihre Grenzen hat, und wollen sich trotzdem auf Brustkrebs untersuchen lassen.
"Die meisten Frauen, mit denen man spricht, würden lieber diesen Prozess durchlaufen und etwas früh erkennen, als zu warten", sagt Evans. "Niemand hat gern ein falsches positives Ergebnis, aber das gehört dazu, um Brustkrebs frühzeitig zu erkennen."
Frühzeitige Erkennung
Sowohl Evans als auch Lichtenfeld sagen, dass jährliche statt halbjährliche Vorsorgeuntersuchungen für Frauen in ihren 40ern besonders wichtig sind, da Krebs bei jüngeren Frauen schneller und aggressiver wächst.
Die Arbeitsgruppe der Regierung stellte fest, dass eine Untersuchung alle zwei Jahre von Vorteil ist, da sie die Zahl der falsch-positiven Ergebnisse verringert. "Wir haben nach dem Nutzen-Risiko-Verhältnis zwischen ein- und zweijährigen Intervallen gefragt, und der Kompromiss schien günstig zu sein", sagt Petitti.
Lichtenfeld ist jedoch mit der Analyse der Task Force nicht einverstanden. Sie habe die Zahl der Frauen betrachtet, die untersucht werden müssten, um ein Leben zu retten, nicht aber die Zahl der geretteten Lebensjahre, sagt er. "Wenn man bei einer jungen Frau Brustkrebs entdeckt und ihr Leben rettet, hat sie mehr Lebensjahre vor sich. Hätte man diese Analyse verwendet, wäre die [Task Force] vielleicht zu einem anderen Ergebnis gekommen", sagt er.
Das Bundesgesetz über die Gesundheitsreform hat die Mammographie in die Liste der Präventivleistungen aufgenommen, die vorschreiben, dass die Krankenkassen den Test jedes Jahr ohne Kostenbeteiligung übernehmen. Die Empfehlungen der Arbeitsgruppe aus dem Jahr 2002, die besagen, dass Frauen im Alter von 40 Jahren mit der jährlichen Mammographie beginnen sollten, wurden von der Regierung bei der Ausarbeitung des Gesetzes berücksichtigt.
Medizinexperten befürchten, dass diese neuen Empfehlungen irgendwann übernommen werden und damit die Möglichkeit der Frauen gefährden, im Alter von 40 Jahren eine jährliche Brustkrebsvorsorgeuntersuchung in Anspruch zu nehmen und zu bezahlen. Es gibt jedoch keine Anzeichen dafür, dass die Regierung plant, von den Versicherern nicht mehr zu verlangen, dass sie die Kosten für Mammographien für Frauen in dieser Altersgruppe vollständig übernehmen.
Die Quintessenz
An diesem Punkt stehen die Empfehlungen der Task Force im Gegensatz zu den meisten anderen großen medizinischen Vereinigungen. Die meisten dieser Gruppen empfehlen, dass Frauen mit 40 Jahren mit routinemäßigen Screening-Mammographien beginnen und diese jedes Jahr durchführen lassen sollten.
Letztendlich, so Petitti, ist der Abstand zwischen der Task Force und allen anderen nicht so groß. "Es gibt mehr Übereinstimmungen als Unstimmigkeiten", sagt sie. "Die Task Force behauptet nicht, dass die Mammografie bei Frauen unter 50 Jahren keinen Nutzen hat, sondern nur, dass die Entscheidung, damit zu beginnen, nicht automatisch getroffen werden sollte, nur weil man 40 wird."
Evans vertritt einen entschiedeneren Standpunkt. "Es ist ganz klar, dass die Sterblichkeitsrate sinkt, wenn man eine jährliche Screening-Mammographie durchführt", sagt er. "Selbst bei Frauen über 40 sinkt die [Brustkrebs-]Sterblichkeit um 30 %. Eine 30-prozentige Verringerung des Risikos, an Brustkrebs zu sterben, ist ein ziemlich gutes Geschäft".
