Epinephrin ist die einzige wirksame Behandlung für schwere allergische Reaktionen, die als Anaphylaxie bezeichnet werden. Menschen, die ein Rezept für das lebensrettende Medikament haben, tragen ihre Autoinjektoren jedoch oft nicht bei sich, und viele zögern, sie zu benutzen.
Nadelfreie Epinephrin-Optionen sind am Horizont zu sehen
Von Esther Wei-Yun Landhuis, PhD
25. April 2022 C Epinephrin ist die einzige wirksame Behandlung für schwere allergische Reaktionen, die als Anaphylaxie bezeichnet werden, aber Menschen mit Rezepten für das lebensrettende Medikament haben ihre Autoinjektoren oft nicht bei sich, und viele zögern, sie zu benutzen.
Tonya Winders, CEO und Präsidentin des Allergy & Asthma Network, einer gemeinnützigen Bildungs- und Interessenvertretungsorganisation, hat einen Teenager mit Lebensmittelallergien. Ich kenne die Angst, die es bei ihr auslöst, ständig daran erinnert zu werden, dass sie jedes Mal, wenn sie etwas isst, dem Risiko einer Anaphylaxie ausgesetzt sein könnte, sagt sie, ganz zu schweigen von den Unannehmlichkeiten, der Größe des Geräts und der Angst vor der Nadel.
Untersuchungen zeigen, dass es vielen Menschen ähnlich geht.
In einer Umfrage unter mehr als 1 200 Familien, deren Kindern Epinephrin-Autoinjektoren für Erdnussallergien verschrieben wurden, gaben mehr als die Hälfte der Eltern an, sie hätten Angst, die Geräte zu benutzen. Eine Untersuchung von Anaphylaxiefällen in der ganzen Welt ergab, dass weniger als ein Viertel der Kinder und nur 7 % der Erwachsenen mit Anaphylaxie Epinephrin erhielten, bevor sie ins Krankenhaus kamen C, was die unzureichende Nutzung dieses lebensrettenden Medikaments unterstreicht.
Diese Daten sind besorgniserregend, da eine Verzögerung bei der Versorgung mit Epinephrin mit einem höheren Risiko verbunden ist, an einer Anaphylaxie zu sterben.
Auf der Jahrestagung der American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), die vom 25. bis 28. Februar in Phoenix, AZ, stattfand, erörterten Forscher die Hindernisse für die Verwendung von Epinephrin und stellten neue Daten zu nadelfreien Epinephrinprodukten vor, die im nächsten Jahr auf den Markt kommen könnten.
Neben der Angst vor Nadeln tragen auch andere Faktoren dazu bei, dass Epinephrin nicht verwendet wird. Für einige können die Kosten ein Problem sein. Viele Familien zahlen 50 bis 150 Dollar pro Jahr für Epinephrin-Autoinjektoren, um einen in der Schule, einen in der Kindertagesstätte und einen zu Hause zu haben. Die Preise variieren stark, je nach Produkt, Versicherung und Apotheke. Und die Kosten können auf unvorhersehbare Weise in die Höhe schnellen.
Auch das Mitführen der Geräte kann ein wenig lästig sein. Für Menschen, die jahrelang ohne anaphylaktische Reaktion oder versehentliche Exposition ausgekommen sind, ist es leichter zu rechtfertigen, dass sie das Epinephrin zu Hause lassen C und sagen: "Na ja, dieses Mal muss ich es wahrscheinlich nicht nehmen. Ich muss nicht darauf achten, dass ich es überall dabei habe", sagt Winders.
Es kommt häufig vor, dass Kinder in der Schule, im Ferienlager oder an anderen Orten, an denen Epinephrin nicht routinemäßig vorrätig ist, allergische Reaktionen zeigen, manchmal zum ersten Mal überhaupt. Selbst wenn Epinephrin-Autoinjektoren verfügbar sind, sind nur wenige Menschen darin geschult, sie richtig zu benutzen. Und selbst von den Personen, die diese Geräte verschrieben bekommen haben, wussten 84 % nicht, wie sie sie richtig anwenden.
Herausforderungen in der Notaufnahme
Obwohl sie Anaphylaxie erkennen und sogar Epinephrin zur Hand haben, gibt es einen weniger offensichtlichen Grund, warum manche Menschen zögern, das Medikament einzusetzen: Sie scheuen sich, die Notaufnahme aufzusuchen.
Wenn Ärzte Familien über den Umgang mit Lebensmittelallergien aufklären, raten sie ihnen in der Regel, ein Kind mit Anaphylaxie zur Untersuchung in die Notaufnahme zu bringen, nachdem sie Epinephrin verabreicht haben. Auf diese Weise werden die meisten Aktionspläne für Allergien verfasst, sagt Andrew Winslow, MD, ein Facharzt für Allergie/Immunologie an der Universität von North Carolina.
Ein Grund dafür ist die Möglichkeit, dass einige anaphylaktische Reaktionen biphasisch sein können, d. h., dass die Symptome innerhalb von 72 Stunden nach dem ersten Ereignis erneut auftreten, obwohl keine erneute Allergenexposition erfolgt, nachdem die ersten Symptome vollständig verschwunden sind.
Wie häufig diese biphasischen Reaktionen auftreten, ist nicht ganz klar. Laut Winslow schwankt der Anteil der Anaphylaxiefälle, die biphasisch verlaufen, zwischen weniger als 1 % und fast 15 %, obwohl einige Berichte auch andere Auslöser als Nahrungsmittel wie Drogen und Insektenstiche einschließen.
Um besser definieren zu können, wie häufig biphasische Reaktionen bei nahrungsmittelbedingten Anaphylaxie-Fällen auftreten, untersuchten Winslow und Kollegen die Patientenakten von Kindern, die hochgradig allergisch auf Erdnüsse reagierten und als Teilnehmer an oralen und sublingualen Immuntherapie-Studien am UNC eine orale Nahrungsmittelprobe zu sich nahmen.
Von 113 oralen Nahrungsmittelprüfungen erforderten 44 die Verabreichung von Epinephrin C, und sechs von ihnen benötigten zwei Dosen. Die Forscher untersuchten dann, wie viele dieser Fälle als biphasisch eingestuft wurden.
Sie fanden nur einen: Ein 7-jähriger Junge entwickelte innerhalb einer Stunde nach der Verabreichung von Erdnüssen einen Hautausschlag und gastrointestinale Symptome, zwei Stunden später begann er zu keuchen und zu husten und hatte einen weiteren Ausschlag.
Das Fazit: In einer kontrollierten klinischen Studie mit sorgfältiger Datenerfassung ist eine biphasische Anaphylaxie sehr selten, sagt Winslow, der diese Ergebnisse auf einem Poster auf der AAAAI-Tagung vorstellte.
Eine weitere Frage ist, wie lange mit Epinephrin behandelte Patienten nach Abklingen der Anaphylaxie im Krankenhaus beobachtet werden sollten: Zwei Stunden? Sechs Stunden? Über Nacht?
Um die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen einer längeren Beobachtung in der Notaufnahme zu ermitteln, ergab eine Simulation unter der Leitung des pädiatrischen Allergologen Marcus Shaker, MD, von der Dartmouth Geisel School of Medicine, dass eine sechsstündige Beobachtung im Vergleich zu einer einstündigen Beobachtung einen geringfügig höheren negativen Vorhersagewert hat, aber nicht viel. Eine längere Beobachtung ist jedoch mit hohen Kosten verbunden: 68.000 bis 230.000 US-Dollar für jeden beobachteten Fall von biphasischer Anaphylaxie, berichtete Shaker auf der AAAAI-Tagung.
Es stellt sich also die Frage, wie man feststellen kann, wer ein höheres Risiko für eine biphasische Anaphylaxie hat. Auf der Grundlage früherer Studien sind biphasische Reaktionen wahrscheinlicher bei Menschen, deren erste Reaktionen schwerwiegend waren, z. B. wenn Sie intubiert oder beatmet wurden oder mehr als zwei Dosen Epinephrin benötigten, sagt Winslow.
Die Verwendung von Epinephrin muss nicht unbedingt mit einem Notruf verbunden sein, sagt Shaker. Aber wenn Sie zu Hause überwacht werden, ist es wirklich wichtig, sicherzustellen, dass Sie Zugang zu Hilfe und Notdiensten haben und zusätzliches Adrenalin erhalten, wenn Sie es brauchen. Diese Entscheidungen sind definitiv kontextabhängig.
Nadelfreie Produkte
In der Zwischenzeit hoffen mehrere Unternehmen, mit nadelfreien Produkten die Angst vor der Anwendung von Epinephrin zu nehmen.
ARS Pharmaceuticals aus San Diego (Kalifornien) und Bryn Pharma aus Raleigh (North Carolina) arbeiten an Nasensprays, und Aquestive Therapeutics aus Warren (New Jersey) entwickelt ein sublinguales Produkt, das den Listerine-Atemstreifen ähnelt, die sich auf der Zunge auflösen.
Das intranasale Epinephrin wäre ein Durchbruch, vor allem wenn es leichter zu transportieren, billiger und vor allem wirksam ist, sagt Dr. Brian Schroer, Leiter der Abteilung für Allergie und Immunologie am Akron Children's Hospital in Akron, OH.
ARS Pharmaceuticals hat untersucht, wie der menschliche Körper sein Nasenspray (Neffy 1 Milligramm) aufnimmt, und zwar im Vergleich zu ähnlichen Daten aus früheren Analysen von Autoinjektoren (EpiPen 0,3 mg und Symjepi 0,3 mg) und manuellen intramuskulären Injektionen. In dieser Analyse, die das Unternehmen auf einem Poster auf der AAAAI-Tagung vorstellte, erreichte Epinephrin seine höchste Konzentration im Blut am schnellsten mit EpiPen (20 Minuten), gefolgt von Symjepi und Neffy (beide 30 Minuten) und der intramuskulären Injektion 0,3 mg (45 Minuten).
Das Unternehmen hat Neffy mit einer Dosierung von 1 mg so entwickelt, dass es mit der intramuskulären Injektion von 0,3 mg vergleichbar ist, die seit Jahrzehnten der Goldstandard in Krankenhäusern ist und als klinisch gleichwertig mit Epinephrin-Autoinjektoren gilt. Es gibt keine Beweise dafür, dass innerhalb eines Zeitraums von 10 bis 45 Minuten bis zum Erreichen der höchsten Blutkonzentration schneller besser ist, sagt Richard Lowenthal, Mitbegründer und CEO von ARS Pharmaceuticals.
Bryn Pharma berichtet, dass sein Nasenspray (BRYN-NDS1C 6,6 mg) die höchste Blutkonzentration in etwa 20 Minuten erreicht, unabhängig davon, ob es selbst verabreicht oder von geschultem Personal verabreicht wird.
Aquestive Therapeutics entwickelt ein briefmarkengroßes Produkt (AQST-109), das Epinephrin abgibt und sich aufzulösen beginnt, sobald es unter die Zunge gelegt wird. Es muss weder Wasser getrunken noch geschluckt werden, und die Verpackung ist dünner und kleiner als eine Kreditkarte. Analysen, über die auf der AAAAI-Tagung berichtet wurde, ergaben, dass das Epinephrin nach etwa 15 Minuten die höchste Konzentration im Blut erreicht.
Nach den Analysen des 1-Milligramm-Nasensprays, die auf der Allergietagung vorgestellt wurden, plant ARS Pharmaceuticals, auf der Konferenz der American Academy of Pediatrics in diesem Herbst neuere Daten zu seiner 2-Milligramm-Dosis (für Personen mit einem Gewicht von mehr als 30 Kilogramm) zu präsentieren. Das Unternehmen rechnet mit der Zulassung und Einführung des 2-Milligramm-Nasensprays im Jahr 2023.
"Ein Gerät, das nicht mit einer Nadel verabreicht werden muss, würde vielen Menschen helfen, ihre Angst zu überwinden, und hoffentlich den Einsatz bei Anaphylaxie erhöhen", sagte David Stukus, MD, ein Allergologe und Immunologe und Professor für klinische Pädiatrie am Nationwide Children's Hospital in Columbus, OH, der an keiner der Studien über EpiPen-Alternativen beteiligt war.
Und "es geht nicht nur um Lebensmittelallergien", sagt er. "Anaphylaxie kann durch Giftstiche, Medikamente oder unbekannte Ursachen ausgelöst werden.
