Aktualisierte ACG-Leitlinie zu GERD befasst sich mit der verstärkten Kontrolle der PPI-Therapie

Geschrieben von Megan Brooks

Dec. 3, 2021 -- Zum ersten Mal seit 2013 hat das American College of Gastroenterology (ACG) aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen und praktische Leitlinien zur Bewertung und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) herausgegeben, einschließlich pharmakologischer, lebensstilbezogener, chirurgischer und endoskopischer Behandlung.

In den letzten acht Jahren hat sich das Verständnis für die unterschiedlichen Erscheinungsformen der GERD, die Verbesserungen bei der Diagnostik und die Herangehensweise an die Behandlung der Patienten weiterentwickelt, und die Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und ihre möglichen Nebenwirkungen wurden genauer unter die Lupe genommen, so die Autoren der Leitlinie.

Obwohl PPIs nach wie vor die medizinische Behandlung der Wahl" bei GERD sind, haben mehrere Studien Fragen zu unerwünschten Wirkungen aufgeworfen, stellen sie fest.

"Wir wissen jetzt viel mehr über PPI-Nebenwirkungen, da wir seit der Leitlinie von 2013 weitere acht Jahre Erfahrung haben", sagt der Erstautor Philip O. Katz, MD, Professor für Medizin und Leiter der Motilitätslabors am Weill Cornell Medicine in New York City.

Diese Aktualisierung unterstreicht die Bedeutung einer genauen Diagnose und empfiehlt eine PPI-Therapie, "wenn Patienten wirklich GERD haben und darauf achten, die niedrigste wirksame Dosis zu verwenden", so Katz.

Die Leitlinie wurde am 22. November online im American Journal of Gastroenterology veröffentlicht.

Der Nutzen überwiegt die Risiken

In der Leitlinie wird vorgeschlagen, den Patienten mitzuteilen, dass PPIs die wirksamste medizinische Behandlung für GERD sind.

In einigen Studien wurde ein Zusammenhang zwischen der Langzeiteinnahme von PPIs und der Entwicklung mehrerer unerwünschter Erkrankungen festgestellt, darunter Darminfektionen, Lungenentzündung, Magenkrebs, osteoporosebedingte Knochenbrüche, chronische Nierenerkrankungen, Mangel an bestimmten Vitaminen und Mineralien, Herzinfarkte, Schlaganfälle, Demenz und früher Tod.

Ärzte sollten jedoch darauf hinweisen, dass diese Studien Mängel aufweisen, nicht als endgültig gelten und keinen kausalen Zusammenhang zwischen PPIs und den unerwünschten Wirkungen herstellen.

Sie sollten die Patienten auch darauf hinweisen, dass hochwertige Studien ergeben haben, dass PPIs das Risiko für keine der genannten Erkrankungen mit Ausnahme von Darminfektionen signifikant erhöhen.

Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass bei der Behandlung von GERD "Gastroenterologen im Allgemeinen darin übereinstimmen, dass der gut belegte Nutzen von PPIs ihre theoretischen Risiken bei weitem überwiegt."

"Alles in dieser Leitlinie ist sinnvoll", sagt Dr. Scott Gabbard, Gastroenterologe und Leiter des Zentrums für Neurogastroenterologie und Motilität an der Cleveland Clinic, der nicht an der Entwicklung der Leitlinie beteiligt war.

"Eine PPI-Studie für alle, die typische GERD-Symptome haben, und die, die darauf ansprechen, auf die niedrigste wirksame Dosis zu reduzieren, ist immer noch die erste Wahl für alle mit GERD", sagt Gabbard.

Die Diagnose stellen

Da es keinen Goldstandard für die Diagnose von GERD gibt. Die Diagnose basiert auf einer Kombination aus Symptomen, endoskopischer Beurteilung der Speiseröhrenschleimhaut, Refluxüberwachung und Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen, heißt es in der Leitlinie.

Für Patienten mit klassischen Symptomen wie Sodbrennen und Aufstoßen ohne Alarmsymptome empfehlen die Autoren einen achtwöchigen Versuch mit einer einmal täglichen empirischen PPI-Behandlung vor einer Mahlzeit. Spricht der Patient darauf an, empfiehlt die Leitlinie, zu versuchen, das Medikament abzusetzen.

Bei Patienten, deren klassische Symptome auf den 8-wöchigen empirischen PPI-Versuch nicht ausreichend ansprechen, oder bei denen die Symptome nach Absetzen der PPIs wiederkehren, empfiehlt die Leitlinie eine diagnostische Endoskopie nach Absetzen der PPIs für 2-4 Wochen.

Für Patienten mit Schmerzen in der Brust, aber ohne Sodbrennen, bei denen eine adäquate Untersuchung zum Ausschluss einer Herzerkrankung durchgeführt wurde, empfiehlt die Leitlinie eine objektive Untersuchung auf GERD (Endoskopie und/oder Refluxüberwachung).

Die Verwendung eines Bariumschluckens als alleiniger diagnostischer Test für GERD wird nicht empfohlen.

Die Endoskopie sollte die erste Untersuchung bei Patienten sein, die mit Dysphagie oder anderen Alarmsymptomen wie Gewichtsverlust und gastrointestinalen Blutungen vorstellig werden, sowie bei Patienten mit Risikofaktoren für Barrett-Ösophagus.

Bei Patienten, bei denen die Diagnose einer GERD vermutet wird, aber unklar ist, und bei denen die Endoskopie keine objektiven Hinweise auf eine GERD liefert, raten die Leitlinien zu einer Refluxüberwachung außerhalb der Therapie, um die Diagnose zu stellen.

Von einer therapieunabhängigen Refluxkontrolle als alleinigem Diagnosetest für GERD wird in der Leitlinie bei Patienten mit bekanntem endoskopischem Nachweis einer Refluxösophagitis des Los Angeles (LA) Grades C oder D oder bei Patienten mit langsegmentigem Barrett-Ösophagus abgeraten.

Die hochauflösende Manometrie allein als diagnostischer Test für GERD wird ebenfalls nicht empfohlen.

Medizinische Behandlung von GERD

Zu den Empfehlungen für die medizinische Behandlung von GERD gehören eine Gewichtsabnahme bei übergewichtigen oder fettleibigen Patienten, die Vermeidung von Mahlzeiten innerhalb von 2 bis 3 Stunden vor dem Schlafengehen, der Verzicht auf Tabakprodukte und auslösende Nahrungsmittel sowie die Erhöhung des Kopfteils des Bettes bei nächtlichen Symptomen.

Zur Heilung und Aufrechterhaltung der Heilung der eosinophilen Ösophagitis wird die Behandlung mit einem PPI gegenüber Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten empfohlen. Es wird empfohlen, einen PPI 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit und nicht vor dem Schlafengehen einzunehmen.

"Die Verwendung der niedrigsten wirksamen PPI-Dosis ist empfehlenswert und logisch, muss aber individuell angepasst werden", heißt es in der Leitlinie.

Bei Patienten, die auf einen PPI nicht ansprechen, gibt es eine "konzeptionelle Begründung" für einen Versuch, den PPI zu wechseln. Ein mehr als einmaliger Wechsel zu einem anderen PPI kann jedoch nicht unterstützt werden", heißt es in der Leitlinie.

Gabbard sagte, dass der Ratschlag zum Wechsel von PPIs bei Non-Respondern besonders hilfreich ist.

"In der klinischen Praxis sehe ich Patienten, die einen PPI ausprobieren, und wenn dieser nicht wirkt, setzt ihr Arzt sie auf einen anderen PPI, dann noch einen und noch einen, bis sie fünf PPIs ausprobiert haben und nicht weitergekommen sind", sagt er.

"Diese neue Leitlinie ist sehr hilfreich, denn sie besagt: Wenn ein Patient GERD-Symptome hat, die nicht auf einen PPI ansprechen, kann man einen Wechsel vornehmen. Aber wenn das nicht funktioniert, sollte man eine niedrige Schwelle für die Durchführung eines pH-Tests festlegen, um festzustellen, ob der Patient wirklich Reflux hat oder nicht", sagt Gabbard.

"Einige Studien haben ergeben, dass bis zu 75 % der Patienten, die nicht auf PPI ansprechen, keinen Reflux haben. Sie haben funktionelles Sodbrennen, das kein Reflux ist und ohne PPI behandelt werden kann", erklärt er.

Ein kontroverses Thema ist das abrupte Absetzen von PPI und die mögliche Rebound-Säuresekretion, die zu verstärkten Refluxsymptomen führt. Während dies bei gesunden Kontrollpatienten festgestellt wurde, fehlen eindeutige Beweise für eine Zunahme der Symptome nach abruptem Absetzen von PPI.

Die Leitlinie gibt "keine endgültige Empfehlung, ob die Entwöhnung oder das Absetzen von PPIs als kalter Entzug besser ist, da es dafür keine Belege gibt", sagt Katz.

Bei Patienten mit GERD ohne erosive Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus, deren Symptome unter einer PPI-Therapie abklingen, sollte laut der Leitlinie versucht werden, die PPI-Therapie abzusetzen oder auf eine bedarfsabhängige Therapie umzustellen, bei der ein PPI nur dann eingenommen wird, wenn die Symptome auftreten, und abgesetzt wird, wenn sie sich bessern.

Für Patienten mit einer Ösophagitis des LA-Grades C oder D lautet die Empfehlung, die PPI-Therapie auf unbestimmte Zeit beizubehalten oder eine Antirefluxoperation durchzuführen.

Gabbard sagte, es sei gut, von der ACG schriftlich festgehalten zu bekommen, dass Patienten mit erosiver Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus - also diejenigen, die wirklich einen PPI benötigen - eine unbefristete PPI-Therapie erhalten sollten, da der Nutzen eines PPI die theoretischen Risiken bei weitem überwiegt".

Die Forschung wurde nicht finanziell unterstützt. Katz war als Berater für Phathom Pharma und Medtronic tätig, erhielt Forschungsunterstützung von Diversatek und Tantiemen von UpToDate und ist Mitglied des Medscape Gastroenterology Advisory Board. Gabbard hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.