Waren dies wahre medizinische Wunder? Ärzte sind sich uneinig

Von Alicia Gallegos

Jan. 4, 2022 -- Es war ein eiskalter Dezembertag, und zwei junge Brüder spielten draußen in der Nähe eines Swimmingpools, als der jüngere Junge, ein 3-jähriges Kleinkind, ins Wasser fiel.

Der 7-Jährige sprang sofort in den Pool, um seinen Bruder zu retten, und konnte das Kleinkind zu den Stufen des Pools ziehen, wo der Kopf des Jungen über Wasser war. Doch die eisigen Temperaturen machten dem älteren Bruder zu schaffen und er trieb unter Wasser.

Als die Sanitäter eintrafen, fanden sie beide Jungen bewusstlos vor und brachten sie in das Children's Hospital of Philadelphia. Der jüngere Junge erlangte auf der Intensivstation das Bewusstsein wieder und erholte sich. Aber der 7-Jährige war nicht ansprechbar und blieb im Koma, sagt Dr. Harley Rotbart, Kinderarzt und Autor aus Denver.

Die Familienmitglieder blieben am Bett des Jungen und beteten. Doch nach mehreren Wochen blieb der Zustand des Kindes unverändert. Seine Eltern begannen, das Ende der lebenserhaltenden Maßnahmen und eine Organspende zu erwägen. Eines Nachts, als Rotbart dem bewusstlosen Patienten vorlas, drückte der kleine Junge seine Hand. Ungläubig erzählte Rotbart am nächsten Morgen all seinen Kollegen von der Quetschung. Alle hielten die Bewegung für einen unwillkürlichen Muskelkrampf, sagt er. Schließlich zeigten alle Tests und Scans, dass der Junge keine Gehirnfunktion hatte.

Doch später an diesem Tag ergriff das Kind die Hand eines anderen Mitarbeiters. Kurz darauf drückte er auf ein Kommando hin zu. Rotbart und seine Mitarbeiter waren fassungslos, aber vorsichtig, um nicht zu viel Hoffnung zu schöpfen.

Tage später öffnete das Kind seine Augen. Dann lächelte es. Seine Eltern waren überglücklich.

"Als er mehr als zwei Monate nach dem Beinahe-Ertrinken und der heldenhaften Rettung seines kleinen Bruders das Krankenhaus verließ, jubelten und weinten wir alle", schreibt Rotbart in seinem 2016 erschienenen Buch Miracles We Have Seen. "Wir haben in den Wochen davor viele Male geweint, und ich weine immer noch, wenn ich mich an diese Geschichte erinnere."

Das Erlebnis, das sich vor Jahren ereignete, als Rotbart noch in der Ausbildung war, hat den Kinderarzt sein ganzes Berufsleben lang begleitet.

"Sein Erwachen war scheinbar unmöglich und dann passierte es", sagt Rotbart. "Obwohl wir an der Spitze der Medizin und Wissenschaft stehen, ist das, was wir nicht verstehen, oft größer als das, was wir verstehen. Und selbst wenn wir glauben, dass wir etwas verstehen, werden wir häufig eines Besseren belehrt."

Für viele wirft Rotbarts Erfahrung die Frage auf, ob es medizinische Wunder gibt. Obwohl der Begriff unterschiedlich definiert werden kann, bezieht sich ein "medizinisches Wunder" im Allgemeinen auf eine unerwartete Genesung trotz einer schlechten Prognose. Häufig hat der Begriff eine religiöse Konnotation und wird verwendet, um eine übernatürliche oder paranormale Heilung zu beschreiben.

Glauben Mediziner an medizinische Wunder? Die Antworten sind unterschiedlich.

"Ich zweifle nicht daran, dass es außergewöhnliche Ergebnisse gibt, wenn Patienten, von denen man überwiegend erwartet, dass sie nicht überleben, es doch tun", sagt Dr. Eric Beam, Krankenhausarzt in San Diego. "Das ist einer der Gründe, warum wir unsere Worte in unseren Gesprächen mit Patienten und ihren Familien sehr sorgfältig wählen und uns daran erinnern, dass nichts 0 % und nichts 100 % ist. Aber Ärzte neigen dazu, Situationen, die 99,9 % betragen, als absolut zu betrachten. Ich glaube nicht, dass man Medizin mit der Hoffnung oder Erwartung praktizieren kann, dass jeder Fall, den man sieht, das Potenzial hat, die Chancen zu übertreffen oder ein medizinisches Wunder zu sein."

Verschwindender Krebs wird als "Wunder" gefeiert

Im Jahr 2003 rechneten die Ärzte damit, dass Joseph Rick, 40, nur noch wenige Monate zu leben hatte. Sein Schleimhautmelanom hatte sich im ganzen Körper ausgebreitet und schritt auch nach mehreren Operationen, Bestrahlungstherapien und einer Kombination von Chemotherapeutika weiter voran, erinnert sich Antoni Ribas, MD, Onkologe und Leiter des Tumorimmunologieprogramms am Jonsson Comprehensive Cancer Center in Los Angeles.

Ricks Melanom hatte sich auf seinen Darm ausgebreitet und Spuren in seinem Magen und seiner Blase hinterlassen. Auch in der Leber, der Lunge und der Bauchspeicheldrüse waren Tumore vorhanden. Rick kaufte ein Grab und bereitete sich auf das Schlimmste vor, wie er in einem Video des Krebsforschungsinstituts erzählte. Doch sein Schicksal nahm eine Wendung, als er sich im Dezember desselben Jahres für eine experimentelle Medikamentenstudie anmeldete. Bei der Phase-1-Studie ging es um einen neuen immunmodulierenden Antikörper, einen so genannten Anti-CTLA-4-Antikörper, sagt Ribas, der die Studie leitete.

Im Laufe der nächsten Wochen und Monate verschwanden alle Melanommetastasen in Ricks Körper. Im Jahr 2009 befand er sich in Remission. Laut Ribas hat er den Rest seines Lebens ohne Anzeichen eines Melanoms verbracht.

Ricks Fall wurde in der Literatur und in den Nachrichten als "medizinisches Wunder" und "Krebswunder" bezeichnet.

Glaubt Ribas, dass der Fall ein medizinisches Wunder war?

"Die Reaktion bei Joseph Rick war das, was bei 10 bis 15 % der Patienten geschah, die eine Anti-CTLA-4-Therapie erhielten", sagt Ribas. "Das waren keine Wunder. Diese Patienten sprachen an, weil ihr Immunsystem bei dem Versuch, den Krebs anzugreifen, am CTLA-4-Checkpoint stecken geblieben war. Durch die Blockierung dieses Checkpoints konnte ihr Immunsystem fortfahren, Krebszellen überall im Körper anzugreifen und abzutöten."

Die wissenschaftliche Grundlage für diese Therapie war die Arbeit des MD Anderson Immunologen James Allison, PhD, die fünf Jahre zuvor in Mausmodellen durchgeführt wurde, wo die Verabreichung eines Anti-CTLA-4-Antikörpers an Mäuse es ihnen ermöglichte, mehrere implantierte Krebszellen abzustoßen, sagt Ribas. Allison erhielt 2018 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin für diese Arbeit und öffnete damit die Tür für das, was wir heute "Immun-Checkpoint-Blockade-Therapie für Krebs" nennen, sagt Ribas.

"Wir neigen dazu, Wunder als gute Dinge zu bezeichnen, von denen wir nicht verstehen, wie sie passiert sind", sagt Ribas. . "Aus der Perspektive der menschlichen Beobachtung hat es viele medizinische Wunder gegeben. Jedes dieser Wunder hat jedoch einen spezifischen biologischen Mechanismus, der zu einer Verbesserung bei einem Patienten führte. Bei der Krebsbehandlung führten frühe Studien, bei denen das Immunsystem eingesetzt wurde, dazu, dass einige Patienten auf den Tumor ansprachen und langfristige Erfolge erzielten.

"Mit dem zunehmenden Verständnis, wie das Immunsystem mit Krebs interagiert, das auf den bemerkenswerten Fortschritten im Verständnis der Funktionsweise des Immunsystems in den letzten Jahrzehnten beruht, werden diese 'Wunder' zu spezifischen Mechanismen, die zu einer Reaktion auf Krebs führen und die dann bei anderen Patienten reproduziert werden können.

Patientin trotzt den Widrigkeiten nach 45 Minuten ohne Herzschlag

Der Geburtshelfer und Gynäkologe Dr. Michael Fleischer aus Florida hatte gerade eine routinemäßige Kaiserschnittgeburt durchgeführt und ein gesundes Mädchen zur Welt gebracht. Seine Patientin Ruby litt an Bluthochdruck, doch die während der Schwangerschaft eingenommenen Medikamente hatten ihre Blutdruckwerte stabilisiert.

Im Wartezimmer informierte Fleischer Rubys große Familie über die gute Nachricht. Er wollte an diesem Tag früh nach Hause fahren, als er hörte, wie sein Name über den Krankenhauslautsprecher aufgerufen wurde. Ruby hatte aufgehört zu atmen.

"Der Anästhesist war bei ihr und hatte sie sofort intubiert", sagt Fleischer. "Wir überprüften, ob es Probleme oder Blutungen durch den Kaiserschnitt gab, aber es war alles in Ordnung. Allerdings konnten wir ihren Blutdruck nicht stabil halten."

Fleischer vermutete, dass der Atemstillstand entweder durch eine Fruchtwasserembolie oder eine Lungenembolie verursacht worden war. Die Intubation wurde fortgesetzt und die Ärzte gaben Ruby Medikamente, um ihren Blutdruck zu stabilisieren. Dann hörte Rubys Herz plötzlich auf zu schlagen.

Fleischer und andere Ärzte begannen mit der Herzdruckmassage, die sie 30 Minuten lang fortsetzten, erinnert sich Fleischer. Sie schockten Ruby mehrmals mit Defibrillator-Paddles, aber es trat keine Veränderung ein.

"Ich dachte schon: Das ist hoffnungslos, wir können nichts mehr tun", sagt er. "Die Zeichen stehen auf Sturm. Sie wird sterben."

Fleischer sprach mit Rubys Familie und erläuterte ihr die tragische Wendung der Ereignisse. Die Verwandten waren verzweifelt und besuchten Ruby unter Tränen, um sich von ihr zu verabschieden. Sie beteten und weinten. Schließlich stellten die Ärzte die Herzdruckmassage ein. Ruby hatte 45 Minuten lang keinen Puls mehr gehabt.

Das EKG zeigte immer noch einige Unregelmäßigkeiten, sagt Fleischer, aber keinen Rhythmus. Die Ärzte ließen Ruby intubiert, während sie darauf warteten, dass die elektrische Hintergrundaktivität abklingt. Während sie besorgt auf den Bildschirm blickten, gab es plötzlich einen Impuls auf dem Herzfrequenzmonitor. Dann noch einer und noch einer. Innerhalb von Sekunden kam Rubys Herz wieder in den Sinusrhythmus.

"Wir waren fassungslos", sagt Fleischer. "Wir führten einige Tests durch und brachten sie auf die Intensivstation, und es ging ihr gut. Normalerweise hat man nach einer Herzdruckmassage Prellungen oder gebrochene Rippen. Sie hatte nichts. Sie wachte einfach auf und sagte: 'Was mache ich hier? Lass mich zu meinem Baby gehen. "

Ruby erholte sich vollständig, und drei Tage später konnte sie mit ihrem Neugeborenen nach Hause gehen.

Obwohl die Genesung unglaublich war, will Fleischer sie nicht als medizinisches Wunder bezeichnen. Es gab wissenschaftliche Gründe für ihr Überleben: Sie wurde sofort intubiert, als sie aufhörte zu atmen, und mit der Herzdruckmassage wurde begonnen, sobald ihr Herz aufhörte, sagt er.

Aber die Tatsache, dass die lebensrettenden Maßnahmen beendet waren und Ruby aus eigener Kraft wiederbelebt wurde, sei in der Tat ein Wunder gewesen, sagt Fleischer.

"Es war nicht so, dass wir sie mit der Herzdruckmassage zurückholten", sagt er. "Ich kann mir alles wissenschaftlich erklären, nur das nicht. Als wir schließlich aufhörten und die Hände von ihr nahmen, da veränderte sich etwas. Da kam sie zurück."

Wie wirken sich "medizinische Wunder" auf Ärzte aus?

Als Rotbart sein Buch "Miracles We Have Seen" (Wunder, die wir gesehen haben) schrieb, das Aufsätze von Ärzten aus der ganzen Welt enthält, fiel ihm auf, dass viele der Ereignisse Jahrzehnte zurücklagen.

"Dies ist ein weiterer Beweis für die starke Wirkung, die diese Erfahrungen auf diejenigen haben, die sie miterleben", sagt er. . "In vielen Fällen stellten die Ärzte, die über Ereignisse berichteten, die Jahre zurücklagen, fest, dass diese frühen Erinnerungen ihnen Hoffnung gaben, als sie in den folgenden Jahren mit neuen, scheinbar hoffnungslosen Fällen konfrontiert wurden. In einigen Beiträgen heißt es, dass das 'Wundererlebnis' sie bei der Wahl ihres Fachgebiets geleitet und ihre beruflichen Entscheidungen während ihrer gesamten Laufbahn stark beeinflusst hat. Andere berufen sich auf diese wundersamen Momente, wenn sie sich angesichts von Widrigkeiten und Tragödien selbst hoffnungslos fühlen.

Obwohl die Geschichte von Ruby ihn nicht losgelassen hat, sagt Fleischer, dass sich seine Einstellung oder sein Arbeitsstil nach diesem Erlebnis nicht unbedingt geändert haben.

"Ich bin mir nicht sicher, ob es sich auf mich ausgewirkt hat, weil ich nicht mehr in dieser Situation war", sagt er. "Ich bin in der Mitte. Ich würde nie etwas ausschließen, aber ich werde meine Praxis nicht von der Hoffnung auf ein medizinisches Wunder abhängig machen."

In einem kürzlich erschienenen Meinungsartikel für die New York Times schrieb die Lungen- und Intensivmedizinerin Daniela Lamas, MD, über die manchmal negativen Auswirkungen von Wunderfällen auf Ärzte. Solche Erfahrungen können zum Beispiel dazu führen, dass man in zukünftigen Fällen noch mehr versucht, die Chancen zu übertreffen, schrieb Lamas, was manchmal zu falschen Hoffnungen, langwierigen Einweisungen in die Intensivstation und sinnlosen Eingriffen führen kann.

"Schließlich sind in den meisten Fällen auf der Intensivstation unsere anfänglichen Prognosen richtig", schreibt sie. "Es besteht also ein Risiko, wenn wir am Krankenbett stehen und an den einen Patienten denken, der es trotz unserer Prognosen nach Hause geschafft hat. Wir könnten diese Erfahrung zu sehr in unsere Entscheidungen und Empfehlungen einfließen lassen." (Versuche, Lamas für diesen Artikel zu erreichen, waren erfolglos.)

Beam, der Krankenhausarzt aus San Diego, sagt, dass unerwartete Ergebnisse, insbesondere im Zeitalter von COVID-19, Ärzte dazu veranlassen können, anders über lebenserhaltende Maßnahmen zu denken und darüber, wann man mit den Familienmitgliedern über die Versorgung am Lebensende sprechen sollte. In seiner eigenen Praxis ist Beam mit unerwarteten COVID-Genesungen konfrontiert worden. Heute gibt er extrem kranken COVID-Patienten in der Regel etwas mehr Zeit, um zu sehen, ob sich ihr Körper erholt, sagt er.

"Es ist nach wie vor so, dass Menschen, die wirklich krank sind, die beatmet werden oder die viel Unterstützung bei der Beatmung brauchen, im Durchschnitt nicht gut abschneiden", sagt er. "Aber es stimmt auch, dass es eine Handvoll Menschen gibt, die diesen Punkt erreichen und zu 80 oder 90 % wieder auf dem Stand sind, auf dem sie einmal waren. Das gibt einem zu denken."

Was ist zu tun, wenn Eltern auf ein Wunder hoffen?

In seiner Praxis für Palliativmedizin trifft der Chirurg Myrick Shinall Jr. aus Nashville regelmäßig auf Familien und Patienten, die sich ein medizinisches Wunder wünschen.

"Aus Sicht der Palliativmedizin kommt das ziemlich oft vor", sagt er. "Was ich am häufigsten erlebt habe, ist ein Patient mit einer schweren Hirnverletzung, von der wir glauben, dass sie nicht wiederhergestellt werden kann. Das medizinische Team bespricht mit der Familie, dass es wahrscheinlich an der Zeit ist, das Beatmungsgerät abzuschalten. In solchen Situationen sprechen die Familien oft davon, dass sie wollen, dass wir [unsere lebenserhaltenden Maßnahmen] fortsetzen, in der Hoffnung, dass ein Wunder geschieht."

Shinall und Trevor Bibler, PhD, haben vor kurzem zwei Artikel über bewährte Verfahren für den Umgang mit Patienten verfasst, die auf ein Wunder hoffen. Der erste, der im American Journal of Bioethics veröffentlicht wurde, richtet sich an Bioethiker, der zweite Artikel, der im Journal of Pain and Symptom Management erschien, an Kliniker.

Eine wichtige Erkenntnis aus den Artikeln ist, dass Mediziner erkennen sollten, dass die Hoffnung auf ein Wunder für verschiedene Menschen unterschiedliche Bedeutungen haben kann, sagt Bibler, ein Ethiker und Assistenzprofessor am Baylor College of Medicine in Houston. Manche Patienten mögen eine harmlose Hoffnung auf ein Wunder ohne religiöse Konnotation haben, während andere eine feste Überzeugung von ihrer Vorstellung von Gott, ihrer Spiritualität und einer konkreten Vision des Wunders haben.

"Wenn man hört, dass eine Familie oder ein Patient auf ein Wunder hofft, sollte man nicht davon ausgehen, dass sie bereits wissen, was der Patient oder die Familie damit meinen könnte", sagt Bibler. . "Wenn ein Patient sagt: 'Ich hoffe auf ein Wunder', könnte man fragen: 'Was meinen Sie mit einem Wunder?' Das medizinische Personal sollte sich befugt fühlen, diese Frage zu stellen."

Den Analysen von Bibler zufolge sollten Angehörige der Gesundheitsberufe die Hoffnung des Patienten auf ein Wunder erkunden, nicht wertend sein, klärende Fragen stellen, die Aussagen des Patienten wiederholen und sich mit der Weltanschauung des Patienten über Tod und Sterben auseinandersetzen. In einigen Fällen kann es hilfreich sein, einen Seelsorger oder einen theologischen Beistand in die Gespräche einzubeziehen.

Wenn seine Patienten und ihre Familien das Thema Wunder ansprechen, sagt Shinall, dass er sich erkundigt, wie ein Wunder ihrer Meinung nach aussehen würde, und versucht abzuschätzen, wie viel von der Behauptung eine allgemeine Hoffnung im Vergleich zu einem festen Glauben ist.

"Ich versuche, mit ihnen zusammenzuarbeiten, damit sie verstehen, dass die Entscheidungen und Empfehlungen der Ärzte auf dem basieren, was wir wissen und aus unserer medizinischen Erfahrung vorhersagen können", sagt er. "Und dass wir nichts tun werden, um ein Wunder zu verhindern, aber dass es nicht unser medizinischer Plan sein kann, auf ein Wunder zu warten."

Trotz der vielen Patienten und Familien, denen Shinall begegnet ist und die auf ein Wunder hoffen, hat er noch nie einen Fall erlebt, den er als medizinisches Wunder bezeichnen würde, sagt er. .

Rotbart glaubt, dass alle Ärzte damit kämpfen, ein Gleichgewicht zu finden, wie weit sie in der Hoffnung auf ein Wunder gehen und wann sie loslassen sollten.

"Wunder, egal ob sie uns selbst widerfahren, wir von Kollegen davon hören oder darüber lesen, sollten uns als Ärzte bescheiden machen", sagt er. . Ich bin zu der Überzeugung gelangt, dass das, was wir über die Medizin, medizinische Wunder oder das Leben im Allgemeinen nicht wissen oder nicht verstehen, nicht unbedingt ein Grund zur Angst sein muss, sondern sogar Grund zur Hoffnung sein kann.

"Die Medizin hat seit Hippokrates' Theorie der vier Stimmungen und der vier Temperamente einen weiten Weg zurückgelegt, aber wir müssen noch viel über die Funktionsweise des menschlichen Körpers lernen. Als Ärzte sollten wir uns damit trösten, wie viel wir nicht wissen, denn das gibt uns die Möglichkeit, mit unseren Patienten Hoffnung zu teilen, und macht gelegentlich medizinische Wunder möglich."