Medicare versucht, die Arzneimittelkosten für Versicherte in Teil-D-Plänen zu senken

Von Kerry Dooley Young

Jan. 7, 2022 -- Die Biden-Administration sagte diese Woche, dass sie beabsichtigt, die Versicherungsunternehmen aufzufordern, den Medicare-Versicherten einen besseren Service zu bieten, einschließlich der Anwendung von Rabatten auf Medikamente, die von Part D abgedeckt werden, um die Apothekenkosten zu senken.

Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) stellten am Donnerstag einen 360-seitigen Regelungsvorschlag vor, der zahlreiche Änderungen in der Art und Weise vorsieht, wie Versicherer ihre Bundesverträge verwalten. Die vorgeschlagene Regelung sieht beispielsweise vor, dass die Versicherer nachweisen müssen, dass sie über genügend Vertragsärzte verfügen, wenn sie neue Medicare Advantage-Pläne einrichten oder bestehende Pläne erweitern wollen.

Die Regelung zielt auch darauf ab, dass die Versicherungsunternehmen mehr Rechenschaft darüber ablegen, wie sie die Medicare-Gelder ausgeben, einschließlich größerer Transparenz bei den Ausgaben für Zusatzleistungen wie zahnärztliche Leistungen, Sehhilfen, Hörhilfen, Transport und Mahlzeiten.

Mit dieser vorgeschlagenen Regelung beabsichtigt das CMS, die Aufsicht und Kontrolle über Medicare Advantage zu verstärken und seine Befugnisse zu nutzen, um die Arzneimittelkosten anzugehen, so Tricia Neuman, ScD, Executive Director des Program on Medicare Policy bei der gemeinnützigen Kaiser Family Foundation.

In einem E-Mail-Austausch sagte Neuman, die Regelung zeige, dass die Biden-Administration ihre Befugnisse nutze, um die Arzneimittelkosten zu senken, während sie mit dem Kongress zusammenarbeite, um zu versuchen, das Gesetz "Build Back Better" zu verabschieden, das eine Reihe von Maßnahmen zur Senkung der Arzneimittelpreise enthält.

Die vorgeschlagene Regelung befasst sich auch mit der wachsenden Rolle privater Versicherer, die Medicare-Leistungen abwickeln. Ein Großteil von Medicare wird über öffentlich-private Partnerschaften abgewickelt, so dass das CMS die Gesundheitspläne, die die staatlichen Gesundheitsleistungen für Menschen ab 65 Jahren und Menschen mit Behinderungen verwalten, im Auge behalten muss.

Nach einer Schätzung der Kaiser Family Foundation haben sich im vergangenen Jahr mehr als 26 Millionen Menschen oder 42 % der Gesamtbevölkerung von Medicare in von Versicherern betriebene Advantage-Pläne eingeschrieben.

Die Stärkung des Schutzes für Senioren in Medicare-Advantage-Plänen ist aufgrund der großen Zahl von Versicherten in diesen von Versicherern betriebenen Programmen besonders wichtig, so Neuman.

Teil D-Debatten

Die Versicherer verwalten auch die gesamte Medicare-Part-D-Apothekenleistung, für die jährlich Arzneimittel im Wert von etwa 100 Milliarden Dollar gekauft werden. Es gibt ein erhebliches überparteiliches Interesse an einer Änderung der im Rahmen des Part-D-Programms ausgehandelten Rabatte, um den Menschen zu helfen, für in Apotheken gekaufte Medikamente zu bezahlen.

Ende 2018 bat die Trump-Administration beispielsweise um Stellungnahmen zu einer Richtlinie, die von den Teil-D-Plänen verlangen würde, alle Preisnachlässe, die sie von Netzwerk-Apotheken erhalten, am Verkaufsort anzuwenden, was die Kosten für die in diesen Plänen eingeschriebenen Personen senken würde.

In den letzten Jahren hat die Besorgnis über die komplexen Verhandlungen innerhalb der Arzneimittelversorgungskette zugenommen, insbesondere über die Rolle der Pharmacy Benefit Manager (PBMs).

Menschen, die in Teil D eingeschrieben sind und Medikamente benötigen, vor allem teure, und Inhaber kleiner Apotheken verpassen direkte Einsparungen durch die so genannten direkten und indirekten Vergütungen (DIR-Gebühren). Dazu gehören Rabatte von Arzneimittelherstellern, Verwaltungsgebühren, die über dem Marktwert liegen, Preiszugeständnisse für Verwaltungsdienstleistungen, gerichtliche Vergleiche, die sich auf die Arzneimittelkosten von Part D auswirken, Preiszugeständnisse von Apotheken, Arzneimittelkosten im Zusammenhang mit Vergleichen zur Risikoteilung oder andere Preiszugeständnisse oder ähnliche Vorteile, so das CMS in dem Entwurf der Regelung.

Versicherer und Pharmazie-Leistungsmanager - die als eine Art Zwischenhändler zwischen Arzneimittelherstellern und Versicherungsgesellschaften fungieren - haben argumentiert, dass die Weitergabe ihrer Einsparungen bei den Arzneimittelkosten an die Krankenkassen zu niedrigeren Prämien für die Versicherten von Teil-D-Plänen führt. Aber dieser Ansatz bedeutet, dass die Menschen in Teil-D-Plänen am Ende einen größeren Anteil der tatsächlichen Kosten eines Medikaments zahlen, wenn sie Medikamente benötigen, so das CMS in der Regel.

Die vorgeschlagene Regelung würde von den Teil-D-Plänen verlangen, dass sie alle Preisnachlässe, die sie von Netzwerk-Apotheken erhalten, an der Verkaufsstelle anwenden. Das CMS möchte den ausgehandelten Preis ab dem 1. Januar 2023 als Basispreis oder niedrigstmögliche Zahlung an eine Apotheke neu definieren. Diese Politik würde die Kosten, die den Versicherten im Rahmen von Teil-D-Plänen entstehen, senken und die Preistransparenz sowie den Wettbewerb auf dem Markt verbessern, so die CMS.

Dieser Vorschlag fand rasch die Zustimmung eines republikanischen Gesetzgebers, der sich seit Jahren für Änderungen bei den direkten und indirekten Vergütungen einsetzt. In einer Erklärung sagte der Abgeordnete Buddy Carter aus Georgia, ein ausgebildeter Apotheker, er sei ermutigt, dass die CMS in dieser Angelegenheit tätig werden.

Die Wirksamkeit der Regeln bleibt abzuwarten, und es muss mehr getan werden, um die Verbraucher vor schädlichen PBM-Praktiken zu schützen. Ich hoffe, dass dies der erste von vielen Schritten ist, um die Patienten vor die Gewinne der PBMs zu stellen", sagte er.

Nach Carters Ansicht nutzen PBMs kranke Amerikaner aus, um höhere Gewinne zu erzielen.

Nirgendwo in Amerika sollte ein Patient zwischen lebensrettenden Medikamenten und dem Essen auf dem Tisch wählen müssen, doch genau diese Wahl wird ihm von den PBMs aufgezwungen, sagte er.

In einer Stellungnahme verteidigte die Pharmaceutical Care Management Association, der Handelsverband der Apothekenverwalter, den derzeitigen Ansatz als Teil des wertorientierten Vertragsabschlusses in Medicare Part D.

Wir prüfen derzeit die vorgeschlagene Regelung, sagte der CEO der Vereinigung, J.C. Scott, in einer Stellungnahme. Wir freuen uns darauf, mit dem CMS zusammenzuarbeiten, um die Nutzung des wertbasierten Vertragswesens zu verbessern, anstatt dieses wichtige Instrument einzuschränken.

Andere wichtige Teile der vorgeschlagenen Regelung sind:

• Stärkere Beaufsichtigung von Drittvermarktungsorganisationen, um irreführende Marketingtaktiken für Advantage- und Part-D-Pläne zu verhindern.

• Eine Klärung der Anforderungen an Pläne bei Katastrophen und Notfällen, um sicherzustellen, dass die Begünstigten ununterbrochenen Zugang zu den benötigten Dienstleistungen haben.