Medizinisches Marihuana: Vorschriften prallen aufeinander
Ärzte stehen vor einem Dilemma: Entweder sie riskieren, gegen das Gesetz zu verstoßen, oder sie halten eine mögliche Behandlung zurück.
Geschrieben von Doktor Redaktionelle Beiträge Aus dem Doktor-Archiv
Man könnte sagen, es war wie ein schlechter Trip. Eines Morgens im Jahr 1997 kam der Hausarzt Robert Mastroianni in aller Frühe in seine Praxis in dem kleinen Ort Pollock Pines in Kalifornien, wo zwei Beamte der Bundesbehörde für Drogenbekämpfung auf ihn warteten. Nach einer kurzen Einführung begannen sie, Fragen zu stellen: Wo war Mastroianni zur Schule gegangen? Wo hatte er seine medizinische Ausbildung absolviert? Einer der Agenten überreichte dem Arzt dann die Kopie eines Briefes, in dem er Marihuana für einen Patienten empfohlen hatte. Hatte Mastroianni tatsächlich Marihuana verschrieben, fragte der Beamte, oder hatte er es nur empfohlen? Hatte er Marihuana an seine Patienten verkauft? Wusste er, dass Marihuana eine tödliche Droge war, für die es absolut keinen medizinischen Nutzen gab?
Mastroianni war erst fassungslos, dann verärgert. Er weigerte sich, weitere Fragen zu beantworten, ohne dass ein Anwalt anwesend war. "Viele der Fragen der Beamten waren beruflich beleidigend", schrieb er später. Schlimmer noch, sie offenbarten "ein primitives und weitgehend ungenaues Verständnis der medizinischen Praxis". Die Agenten verlangten Mastroiannis DEA-Nummer, einen Code, den Ärzte verwenden müssen, wenn sie eine kontrollierte Substanz verschreiben. Er kam der Aufforderung nach, und die Agenten zogen ab - jedoch nicht, bevor sie Mastroianni und, nach Bekanntwerden der Berichte über den Besuch der Drogenfahnder, Tausenden von Ärzten im ganzen Land eine abschreckende Botschaft übermittelt hatten.
Was hatte Mastroianni getan? Nichts, was er nach der kalifornischen Proposition 215 - der Initiative für medizinisches Marihuana - nicht tun könnte. Das von den Wählern des Staates als "Compassionate Use Act" von 1996 verabschiedete Gesetz erlaubt es Ärzten, Cannabis für ein breites Spektrum medizinischer Leiden zu empfehlen, wenn auch nicht zu verschreiben, ohne dass sie dafür "bestraft werden oder ihnen irgendein Recht oder Privileg verwehrt wird". Es befreit auch schwerkranke Patienten von der Strafverfolgung, die die Droge auf Empfehlung eines Arztes zur medizinischen Behandlung besitzen oder anbauen. (Die Wähler in Arizona verabschiedeten ein ähnliches Gesetz, das später von den Gesetzgebern des Bundesstaates gekippt wurde; keines der beiden Gesetze erlaubte den Transport oder Verkauf von Marihuana als Medizin). In den 20 Jahren seiner Praxis hat Mastroianni etwa 50 Patienten gesehen, die Marihuana zur Bekämpfung von Muskelkrämpfen und chronischen Schmerzen sowie der durch Chemotherapie verursachten Übelkeit verwendeten. "Die Patienten berichten, dass keine anderen Medikamente so gut wirken", schrieb er in einer eidesstattlichen Erklärung, die im Rahmen einer Sammelklage eingereicht wurde.
Mastroianni gehört mit seinen Ansichten nicht zu den medizinischen Außenseitern. Ärzte, die Krebspatienten behandeln, wissen seit langem, dass das Rauchen von Marihuana die schreckliche Übelkeit der Chemotherapie lindern kann und es den Patienten ermöglicht, das für das Überleben entscheidende Gewicht zu halten. Tatsächlich ergab eine 1991 von der Harvard Medical School durchgeführte Umfrage, dass 44 Prozent der Onkologen ihren Patienten den Gebrauch von Marihuana vorgeschlagen hatten.
Sogar einige Beamte der Drogenbekämpfungsbehörden sind aus der Reihe getanzt und unterstützen die medizinische Verwendung von Marihuana. Im Jahr 1988 schrieb ein Verwaltungsrichter der DEA, dass Marihuana als Schedule II-Droge eingestuft werden sollte - eine Droge, die für begrenzte Anwendungen sicher ist. "Marihuana in seiner natürlichen Form ist eine der sichersten therapeutisch wirksamen Substanzen, die dem Menschen bekannt sind", sagte er. "Es hat in den Vereinigten Staaten eine derzeit anerkannte medizinische Verwendung für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie. Die DEA lehnte seine Stellungnahme jedoch ab, und jüngste Versuche, Marihuana von den Gerichten neu einstufen zu lassen, sind gescheitert.
Die meisten Staaten haben jedoch ihre eigenen Gesetze zu Marihuana und Ärzten. Seit den späten 1970er Jahren haben 34 Staaten Gesetze verabschiedet - von denen 24 noch in Kraft sind -, die es Ärzten erlauben, Marihuana zu empfehlen oder die Einrichtung von Forschungsprogrammen zu Cannabis zu fördern. Das Problem ist, dass die Gesetze der Bundesstaaten durch das Bundesrecht überlagert werden, und dessen Position zu Marihuana ist glasklar: Marihuana steht auf der Liste der kontrollierten Substanzen der DEA unter Schedule I, was bedeutet, dass es "keinen derzeit anerkannten medizinischen Nutzen" hat und unter keinen Umständen verschrieben werden darf.
Dennoch schrieb Mastroianni, nachdem der Compassionate Use Act in Kraft getreten war, Briefe, in denen er drei schwerkranken Patienten Marihuana empfahl. Laut einer mit dem Fall vertrauten Quelle zeigte einer dieser Patienten seinen Brief der Polizei, nachdem diese seinen Sohn angehalten und eine Marihuana-Zigarette im Auto gefunden hatte. Die Polizei gab den Brief an die DEA weiter, deren Beamte dem Arzt einen Besuch abstatteten.
"Es ist eine sehr beängstigende Situation für einen Arzt", sagt Stephen N. Sherr, ein Anwalt aus San Francisco. "Einerseits sind Sie verpflichtet, Ihre Patienten über Ihr Wissen in medizinischen Fragen zu informieren, die ihren Fall betreffen. Andererseits besteht die Gefahr einer strafrechtlichen Verfolgung, die Ihre Karriere völlig zunichte machen könnte. Selbst wenn Sie gewinnen, wäre ein Strafverfahren ein Alptraum.
Diese Befürchtung ging nach einer Pressekonferenz im Jahr 1996 um, auf der der Drogenbeauftragte des Bundes, Barry McCaffrey, die kalifornische Initiative als "eine Cheech und Chong Show" bezeichnete. Er und Generalstaatsanwältin Janet Reno warnten außerdem, dass das Justizministerium Ärzte strafrechtlich verfolgen würde, die die Droge empfehlen. Doch wenn die Absicht der Regierung darin bestand, Ärzte davon abzuhalten, über Marihuana zu diskutieren, ging diese Strategie nach hinten los. Die American Medical Association verurteilte umgehend die Idee, Gespräche zwischen Ärzten und Patienten einzuschränken, und das New England Journal of Medicine erklärte in einem Leitartikel, die Bundespolitik sei "fehlgeleitet, unüberlegt und unmenschlich". Der Autor des Artikels und damalige Herausgeber, Jerome Kassirer, M.D., ein ehemaliger Professor von Mastroianni an der Tufts University, wies auf die Scheinheiligkeit der Regierung hin, die Ärzten die Verschreibung von Marihuana verbietet, während sie weitaus gefährlichere Medikamente wie Morphium zulässt.
Die medizinische Gegenreaktion nahm im Februar 1997 an Fahrt auf. Eine Gruppe von 11 Ärzten unter der Leitung von Dr. Marcus Conant, klinischer Professor am Medizinischen Zentrum der Universität von Kalifornien in San Francisco und ehemaliger Leiter der größten AIDS/HIV-Praxis in den Vereinigten Staaten, reichte Klage ein, um Bundesbeamte daran zu hindern, Ärzte zu bestrafen, die Patienten raten, Marihuana auszuprobieren.
Am 30. April 1997 erließ die Bundesrichterin Fern Smith im Fall Conant eine einstweilige Verfügung, die es Ärzten erlaubte, die Verwendung von Marihuana bei bestimmten schweren Krankheiten vorzuschlagen. In der Zwischenzeit brachte der Kongressabgeordnete Barney Frank (D-Mass.) im März 1999 einen Gesetzentwurf ein, der Marihuana als Droge der Kategorie II einstufen sollte, was bedeutet, dass es wie Morphium als "hochgefährliche" Droge eingestuft würde - allerdings mit "begrenztem" medizinischem Nutzen. Der Gesetzentwurf hätte "die Verschreibung oder Empfehlung von Marihuana durch einen Arzt für medizinische Zwecke" erlaubt und "die Herstellung und den Vertrieb von Marihuana für diesen Zweck" gestattet. Franks Gesetzentwurf hatte 11 Mitunterzeichner, von denen nur einer ein Republikaner war, nämlich Tom Campbell aus Kalifornien. Der Gesetzentwurf befindet sich noch immer im Unterausschuss für Gesundheit und Umwelt des Repräsentantenhauses und es wird nicht erwartet, dass er im Repräsentantenhaus eingebracht wird, da die GOP dagegen ist. Es ist das zweite Mal, dass Frank versucht, eine solche Gesetzesvorlage zu verabschieden.
McCaffreys Drohungen haben auch Organisatoren in 10 Staaten dazu veranlasst, mit dem Sammeln von Unterschriften für Wahlkampfmaßnahmen zu beginnen, die der kalifornischen Initiative für medizinisches Marihuana ähneln. Und im Mai 1997 forderte die Florida Medical Association die Bundesregierung auf, klinische Versuche mit Marihuana wieder zuzulassen. Der Verfasser der Initiative, der Internist Mark Antony LaPorta, M.D., aus Miami Beach, sagt, er sei über McCaffreys Kommentare so "verärgert" gewesen, dass er sich hingesetzt und die erfolgreiche Resolution geschrieben habe. "Ich habe nie Marihuana verschrieben, und ich kann nicht sagen, dass ich es jemals empfohlen habe", sagt er. "Aber ich muss in der Lage sein, darüber zu sprechen, damit meine Patienten alle Informationen haben, die sie brauchen.
Einige Monate zuvor hatten Bundesbeamte versucht, in einem offenen Brief vom 27. Februar Wiedergutmachung zu leisten. Darin hieß es, dass nichts einen Arzt daran hindere, "mit einem Patienten lediglich die Risiken und angeblichen Vorteile der Verwendung von Marihuana zu besprechen". Aber der Brief verwirrte die Angelegenheit, indem er die Androhung strafrechtlicher Verfolgung wiederholte, wenn Ärzte "mündliche oder schriftliche Erklärungen abgeben, um [Patienten] zu ermöglichen, kontrollierte Substanzen zu erhalten". Und viele örtliche Strafverfolgungsbeamte lassen keinen Zweifel an ihrer Einstellung aufkommen. "Ich würde gegen jeden Arzt ermitteln, der diese illegale Droge verschreibt, und ich würde [den Fall] an die Bundesregierung übergeben und sie bitten, zu ermitteln und möglicherweise strafrechtlich zu verfolgen", sagt Bezirksstaatsanwalt Richard Romley von Maricopa County, Arizona. "Ich weiß nicht, ob Marihuana gut oder schlecht ist. Es ist mir eigentlich egal. Wenn die Wissenschaft sagt, dass es positive Eigenschaften hat, werden wir es zu 100 Prozent unterstützen. Aber das ist nicht Sache der Wählergemeinschaft."
Warum empfehlen viele Ärzte angesichts der rechtlichen Risiken weiterhin Marihuana? Die Antwort ist, dass es die Übelkeit und das Erbrechen stoppen kann, die Patienten nach einer Chemotherapie quälen, und dass es den katastrophalen Gewichtsverlust des AIDS-Wasting-Syndroms aufhalten kann. Laut Lester Grinspoon, einem außerordentlichen klinischen Professor für Medizin an der Harvard Medical School, der zwei Bücher über die medizinische Verwendung von Marihuana geschrieben hat, soll das Rauchen von Marihuana möglicherweise auch den Augendruck bei Glaukompatienten senken, Krämpfe aufgrund von Multipler Sklerose kontrollieren und chronische Schmerzen lindern.
Für Patienten, die von Übelkeit und Erbrechen geplagt sind, verschreiben einige Ärzte Marinol, eine legale synthetische Version von delts-9 THC (einem Wirkstoff in Marihuana). Viele Ärzte sind der Meinung, dass gerauchtes Marihuana schneller wirkt und die Dosierung leichter anzupassen ist. "Wenn man zu viel Marinol nimmt, nickt man ein; ein Patient mit AIDS-Demenz könnte die Treppe hinunterfallen", sagt Conant.
Viele Ärzte sind der Meinung, dass die beste Lösung darin bestünde, dass die Bundesregierung Ärzten erlaubt, den Cannabiskonsum zu empfehlen, ohne Strafen befürchten zu müssen, und dass sie Marihuana für die klinische Forschung bereitstellt, wie sie es in den 1970er Jahren getan hat.
In Boston erhält Grinspoon Überweisungen von Ärzten, die zu besorgt oder zu wenig vertraut mit Marihuana sind, um es selbst vorzuschlagen. "Ich sage dem Patienten: 'Das größte Risiko für Sie ist das rechtliche Risiko'", sagt Grinspoon. "Das macht mich unruhig, und es macht den Patienten unruhig. Aber ich wäre als Arzt nachlässig, wenn ich nicht tun würde, was ich kann, um das Leiden zu minimieren.
Wie auch immer die Bundesregierung entscheidet, Grinspoon hat nicht die Absicht, seine Praxis zu ändern. "Ich hatte einen leukämiekranken Sohn, und ich habe mit eigenen Augen gesehen, wie hilfreich es war, mit der Übelkeit umzugehen, die er während der Chemotherapie hatte", sagt er. Grinspoons Sohn starb, aber die Erinnerung daran, wie er nach der Chemotherapie ein Submarine-Sandwich aß - und es bei sich behielt -, wird sein Vater nie vergessen.
"Ich weiß besser als jeder Bundesbeamte, was das Beste für meine Patienten ist und ob Marihuana ihnen helfen kann", sagt er. "Ich lasse mir von diesen Leuten nicht vorschreiben, wie ich Medizin zu praktizieren habe."
Beatrice Y. Motamedi ist eine preisgekrönte Autorin und Redakteurin, die sich auf Gesundheit und Medizin spezialisiert hat. Ihre Arbeiten sind u. a. in Newsweek, Wired, Hippocrates und dem San Francisco Chronicle erschienen. Derzeit arbeitet sie an einem Buch über die Gesundheitsversorgung. Motamedi ist Redakteurin bei doctor.
