Sind kürzere Arztbesuche nur ein Mythos?

Kürzere Praxisbesuche

Geschrieben von doctor Redaktionelle Beiträge Aus dem doctor Archiv

Jan. 17, 2001 -- Die Frustrationen - tatsächliche oder vermeintliche -, mit denen Patienten und Ärzte durch Managed Care konfrontiert werden, haben Komikern Stoff für einen Monat voller Stand-up-Routinen geliefert:

Frage: Wie nennt man einen Besuch bei einem HMO-Arzt für eine Grippeimpfung? Antwort: Eine Schießerei im Vorbeifahren.

Frage: Woran erkennt man, dass man einer billigen HMO beigetreten ist? Antwort: Um eine zeitraubende Rachenuntersuchung zu vermeiden, küsst der Arzt Sie auf den Mund.

Viele Patienten und Ärzte, die im Internet surfen, haben inzwischen das weit verbreitete Memo eines fiktiven schielenden Sachbearbeiters gesehen, der eine Kosten-Nutzen-Analyse einer berühmten unvollendeten Schubert-Sinfonie vorlegt: "Wenn alle überflüssigen Passagen gestrichen würden, wie vom Ausschuss zur Überprüfung der Inanspruchnahme festgestellt, wäre das Konzert auf etwa 20 Minuten verkürzt worden, was zu erheblichen Einsparungen bei Gehältern und Gemeinkosten geführt hätte. Hätte Schubert diese Bedenken auf der Basis von Kosteneinsparungen angegangen, hätte er seine Symphonie wahrscheinlich beenden können."

Die Witze zeugen von einer weit verbreiteten Angst vor den Veränderungen in der amerikanischen medizinischen Versorgung in den letzten 20 Jahren. Und sie beziehen sich auf die weit verbreitete Überzeugung - die als konventionelle Weisheit verbreitet wird -, dass die verwaltete Pflege die Zeit, die ein Arzt mit einem Patienten verbringen kann, drastisch reduziert hat.

Doch nun haben nationale Umfragedaten ein verblüffendes Ergebnis erbracht: Die durchschnittliche Dauer der Arztbesuche hat zwischen 1989 und 1998 sogar zugenommen.

"Es ist wichtig, dass die Patienten verstehen, dass die Rhetorik über Managed Care nicht notwendigerweise wahr ist", erklärt der Hauptautor David Mechanic, PhD, Direktor des Institute on Health, Healthcare Policy, and Aging Research an der Rutgers University, dem Arzt. "Sie müssen ihre Versorgung auf der Grundlage ihrer eigenen Erfahrungen und guter Daten, die zunehmend verfügbar sind, bewerten."

Anhand von Informationen aus zwei landesweit repräsentativen Datenbanken fand Mechanic heraus, dass die durchschnittliche Dauer eines Arztbesuchs zwischen 1989 und 1998 um ein bis zwei Minuten zunahm. Die Dauer der Arztbesuche nahm sowohl für Patienten in Prepaid-HMOs als auch in nicht-prepaid Managed-Care-Plänen zu, heißt es in dem Bericht, der in der Ausgabe vom 18. Januar des New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde.

Wie ist es möglich, dass eine so weit verbreitete Weisheit auf den Kopf gestellt werden kann?

Mechanic, der sagt, dass er selbst anfangs die konventionelle Weisheit akzeptierte, glaubt, dass die populären Medien ein Schuldiger sind, die Anekdoten über Horrorgeschichten aus dem Bereich Managed Care verbreiten, die auf isolierten Patientenerfahrungen beruhen und nicht objektiv bestätigt werden.

In der Tat, sagt er, zeigen objektive Daten eine große Variabilität zwischen den Managed-Care-Unternehmen. "Wir fixieren uns auf anekdotisch aufgebaute Theorien, die uns von den wirklich wichtigen politischen Fragen des Zugangs zur Krankenversicherung, geeigneter Wege zur Organisation der Langzeit- und chronischen Pflege und der Qualität der Pflege ablenken", sagt er.

Und Mechanic vermutet, dass sich viele Managed-Care-Organisationen aufgrund der Gegenreaktion gegen Managed Care zunehmend auf die Patientenzufriedenheit konzentrieren. "Die Ärzte wissen, dass der Schlüssel zur Patientenzufriedenheit die Zeit ist, die sie mit den Patienten verbringen", sagt er.

Edward W. Campion, MD, stellvertretender Herausgeber des New England Journal, der einen Leitartikel zur Studie verfasst hat, ist der Ansicht, dass die steigende Zahl der Ärzte ein entscheidendes Element ist. "Die Zahl der Ärzte pro Kopf ist um 21 % gestiegen", erklärt er. "Das muss einen Effekt haben."

Er glaubt auch, dass die zunehmende Komplexität der Medizin und die Zahl der informierten Patienten, die mit Fragen zu komplizierten Themen in die Sprechstunde kommen, die Zeit, die Ärzte mit ihren Patienten verbringen, in die Höhe getrieben hat. "Die Studie ist ein Beispiel dafür, wie nützlich es ist, objektive Daten zu erhalten, anstatt sich auf Intuitionen zu verlassen, die irreführend sein können", sagt er.

Andere mahnen zur Vorsicht bei der Interpretation der Daten. Jerome Kassirer, MD, Professor für Medizin an der Tufts University School of Medicine, weist darauf hin, dass bei der Erhebung das Alter der Patienten nicht berücksichtigt wurde. Während die Ärzte möglicherweise mehr Zeit mit älteren, kränkeren Patienten verbringen - und damit den durchschnittlichen Zeitaufwand insgesamt erhöhen -, verbringen sie möglicherweise wesentlich weniger Zeit mit jüngeren Patienten, so Kassirer.

"Wir wissen, dass ältere Menschen mehr Zeit brauchen, und es gibt mehr ältere Patienten", sagt Kassirer, der auch außerordentlicher Forschungswissenschaftler an der Yale University School of Medicine und emeritierter Chefredakteur des New England Journal of Medicine ist. "Was wir hier sehen, könnte ein Artefakt der alternden Bevölkerung sein."

Kassirer weist auch darauf hin, dass die am meisten beschäftigten Ärzte möglicherweise nicht an der Umfrage teilgenommen haben. Er weist auch darauf hin, dass es nicht möglich ist, die Aufzeichnungen der Patientenbesuche, die möglicherweise von Assistenten und Sekretärinnen durchgeführt werden, unabhängig zu überprüfen.

"Managed-Care-Organisationen suchen nach Ärzten, die sich ungeachtet der Einschränkungen Zeit für ihre Patienten nehmen, und so kann es sein, dass Assistenten oder Sekretärinnen die Zeit anders aufzeichnen als in der Vergangenheit", erklärt er dem Arzt.

Weder Mechanic noch Campion glauben, dass die von Ärzten und Patienten geäußerte Frustration über Managed Care völlig aus der Luft gegriffen ist. Während die tatsächliche Anzahl der Minuten, die ein Patient mit einem Arzt verbringen kann, zunehmen mag, hat sich die Kontinuität der Versorgung im Laufe der Zeit möglicherweise verschlechtert, was zu einem Vertrauensverlust führt, der falsche Vorstellungen nährt, sagen sie.

"Das Vertrauen zwischen einem Patienten und einem Arzt wird iterativ über mehrere Besuche hinweg aufgebaut", erklärt Mechanic. "Deshalb ist die Kontinuität der Betreuung so wichtig."

Laut Campion kann die Wahrnehmung eines Arztbesuchs durch den Patienten von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden. "Wenn man bedrängt und unter Druck gesetzt wird, wirkt das nicht gerade wie ein angenehmer Besuch", sagt er. "Die Qualität eines Arztbesuchs kann davon abhängen, wie lange ein Patient warten muss. Wenn ein Patient 90 Minuten warten muss, ist der Besuch auf jeden Fall unzufriedenstellend."