Bei der Einführungsveranstaltung an der medizinischen Fakultät erwarten die Studierenden, dass sie auf gleichgesinnte Kommilitonen treffen, einen Überblick über den Lehrplan erhalten und die Professoren und Berater kennenlernen, die sie begleiten werden. Für die Erstsemester des Morsani College of Medicine der University of South Florida wird dieser Tag jedoch ein wenig anders verlaufen. Wir führen eine Armutssimulation als Teil unserer Orientierung durch, verrät Shirley Smith, Leiterin der Abteilung für studentische Vielfalt und Bereicherung an der University of South Florida (USF). Die Studenten werden in Familien eingeteilt und erleben einen Monat im Leben einer Familie mit einem begrenzten, festen Einkommen. Sie werden sehen, wie es ist, über die Runden zu kommen und die Familie intakt zu halten und unterzubringen.
Das Ziel dieser Simulation ist einfach: die oft erlebten sozialen Hindernisse für die Gesundheit aufzuzeigen und dabei diese zukünftigen Ärzte zu lehren, nicht nur zu heilen, sondern auch zu pflegen.
Arztorientierte Lösung
Eine wachsende Zahl von medizinischen Fakultäten ist bestrebt, die rassischen Ungleichheiten zu verringern, indem sie das Bewusstsein für die sozialen Determinanten der Gesundheit schärfen: Probleme wie fehlende Transportmöglichkeiten, unsichere Ernährung, Wohnraum, Armut und Isolation, die eine entscheidende Rolle für das Leben eines Patienten und seine Fähigkeit, medizinische Versorgung zu erhalten, spielen. Ärzte müssen die medizinischen Folgen sozialer Ungleichheiten verstehen und wissen, wie man sie angeht, woher sie kommen und wie man sie ändern kann, sagt Sarita Warrier, MD, stellvertretende Dekanin für medizinische Ausbildung an der Warren Alpert Medical School der Brown University. Das Medizinstudium ist der perfekte Zeitpunkt, um dies zu tun. Die Idee ist, dieses Konzept in den Lehrplan einzubauen und nicht nur ein paar Wahlfächer anzubieten.
Die Wake Forest School of Medicine hat 2018 einen Lehrplan für gesundheitliche Chancengleichheit für Studierende im dritten Jahr eingeführt. Der Unterricht zu diesen sozialen Faktoren ist in alle Fächer wie Chirurgie, Innere Medizin und Pädiatrie eingebettet. Die Studierenden müssen auch mit gemeindebasierten Organisationen in Winston-Salem, NC, zusammenarbeiten. Das ist für die Studenten sehr aufschlussreich, weil sie das Material im wirklichen Leben sehen können, meint Nancy Marie Denizard-Thompson, MD, außerordentliche Professorin für Innere Medizin und Programmarchitektin an der Wake Forest School of Medicine. Die Studenten befragen die Patienten nach ihren Transportmitteln, ihrem Zugang zu medizinischer Versorgung oder ihrer Ernährung. Auf diese Weise wissen sie, wie sie einen Plan anpassen können, damit die Patienten wirklich in der Lage sind, die von uns angebotene Versorgung zu nutzen.
Diese Programme sollen den Studierenden einen anderen Blickwinkel vermitteln. Wenn ein Patient die Ernährungsempfehlungen nicht befolgt, kann das daran liegen, dass er in einer Lebensmittelwüste lebt und keinen Zugang zu gesünderen Optionen hat. Wenn sie ihre Medikamente nicht einnehmen, kann das daran liegen, dass sie sich diese nicht leisten können. Mit diesem Wissen kann der Leistungserbringer den Patienten an andere Krankenhausdienste verweisen, z. B. an einen Sozialarbeiter oder an ein Programm, das ihm helfen kann, seine Bedürfnisse zu erfüllen.
Kaputtes System
Die Gesundheitsstatistiken zeichnen seit langem ein düsteres Bild für farbige Patienten. Schwarze Frauen haben ein sechsmal höheres Risiko, während der Schwangerschaft und bei der Geburt zu sterben. Rassen- und ethnische Minderheiten werden in der Notaufnahme bei Brustschmerzen, akuten Koronarereignissen, Schlaganfallsymptomen und Hirnverletzungen ungleich behandelt. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie in der Notaufnahme sterben, ist höher als bei weißen Patienten.
In bestimmten Gemeinschaften hat sich ein tief sitzendes Misstrauen gegenüber dem System entwickelt. Eine von der Kaiser Family Foundation im Jahr 2020 durchgeführte Umfrage zum Thema Gesundheit und Rasse ergab, dass 6 von 10 schwarzen Erwachsenen angaben, dass sie den Ärzten nicht vertrauen, dass sie das tun, was für sie am besten ist. Jeder Fünfte gibt an, im vergangenen Jahr aufgrund seiner Rasse ungerecht behandelt worden zu sein.
Die Patienten erzählen mir ständig, dass sie sich diskriminiert fühlen", sagt Robin Collin, Internistin und Kinderärztin in Durham, NC. Sie berichten, dass ihnen nicht geglaubt wird, dass ihnen Tests, Behandlungen und Schmerzmittel verweigert werden.
Collin ist Gründungsmitglied der Coalition to Advance Anti-Racism in Medicine (CAAM) und sagt, dass Vorurteile schon früh in der Karriere eines Arztes zementiert werden. Wenn ich über die Assistenzzeit nachdenke, dann gruppiert man die Menschen einfach in Gruppen, im Grunde genommen stereotypisiert man, sagt sie. So reden sie oder so kommen sie her. Es gibt diese Gefühllosigkeit, die sich irgendwie als Überlebensmechanismus entwickelt, um zu versuchen, einfach durchzukommen. Aber es entmenschlicht die Person und es entmenschlicht auch Sie. Wir - Ärzte, Krankenschwestern und alle Angehörigen der Gesundheitsberufe - müssen in dieser Hinsicht besser ausgebildet werden.
Diese medizinischen Fakultäten ermutigen die Studenten auch zu einem hohen Maß an Selbstreflexion. Dr. Terrie Mendelson, Leiterin der medizinischen Fortbildung am Dignity Health, St. Mary's Medical Center, San Francisco, und außerordentliche Professorin für Medizin an der University of California San Francisco (UCSF), stellt fest, dass Menschen oft mit ihren eigenen Vorurteilen und Überzeugungen an den Tisch kommen, die darauf beruhen, wie sie erzogen wurden. Es gibt Dinge, die selbst neue Studenten erst einmal verlernen müssen. Man muss seine unbewussten Vorurteile erkennen und bewusst Antirassismus praktizieren, was etwas anderes ist, als sich nur zu wünschen, dass man keine rassistischen Gedanken hat, warnt sie. Das ist wirklich wichtig, weil es einem hilft, die kleinen Teile davon zu erkennen, die auch im eigenen Gehirn vorhanden sind. Und das hilft einem zu verstehen, wo Patienten etwas sehen, was sie selbst nicht erkannt haben. Und dann fängt man an, es auch bei sich selbst und um sich herum zu sehen.
Alte Schule vs. Neue Schule
Vor einem Jahrzehnt wurden diese Themen, wenn überhaupt, nur selten im Unterricht besprochen, und an einigen Universitäten sind sie immer noch kein willkommenes Thema. Diese Generation von Studierenden ist bereit, diese Diskussionen über die Auswirkungen von Rassismus im Gesundheitswesen zu führen, merkt Warrier an, der 2015 bei der Umsetzung der ersten Version des erweiterten Lehrplans an der Brown University half.
Aber viele der Ärzte, mit denen sie zusammenarbeiten, auch im klinischen Bereich, sind es nicht. Wir verbringen viel Zeit damit, mit den Studierenden darüber zu sprechen, wie sie damit umgehen können. Ich würde sagen, das bleibt eine unserer größten Herausforderungen.
Es wird u. a. beklagt, dass es von der eigentlichen Behandlung ablenkt oder zu viel Zeit in Anspruch nimmt. Das könnte jedoch nicht weiter von der Wahrheit entfernt sein, ermutigt Denizard-Thompson. Es sind ein oder zwei Fragen, die wirklich aufschlussreich sein können. Es mag am Anfang etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen, aber ich glaube, dass man damit langfristig viel mehr Zeit sparen kann.
Wenn ein Patient zum Beispiel ständig Termine versäumt, gehen manche Ärzte davon aus, dass er sich nicht vorrangig um seine Behandlung kümmert. Aber was ist, wenn der Patient nicht kommt, weil er keine Transportmöglichkeit hat oder sein Arbeitsplatz es ihm nicht erlaubt, rechtzeitig zu kommen? Wir lassen die Studenten schon früh ein paar dieser Fragen stellen, damit man ein besseres Gefühl für die benötigten Ressourcen bekommt", erklärt Denizard-Thompson. Je mehr man eine Beziehung zu den Patienten aufbauen kann, desto größer ist das Vertrauen, das man ihnen entgegenbringt.
Warum jetzt wechseln?
Selbst Universitäten, die in der Vergangenheit zögerten, größere Kursänderungen vorzunehmen, haben diese Haltung im letzten Jahr aufgeweicht. Ein wichtiger Beweggrund? Die Proteste nach George Floyds Tod und Gespräche darüber, dass COVID-19 unverhältnismäßig viele farbige Bevölkerungsgruppen betrifft. Zu Hause hatten die Menschen die Möglichkeit, langsamer zu werden und zu sehen, was passiert und was andere schon immer gesagt haben, sagt Smith von der USF. Wenn man diesen schrecklichen Mord live gesehen hat, kann man die Wahrheit nicht mehr leugnen. Ich denke, dass die Mediziner die Gelegenheit genutzt haben, um die Themen voranzutreiben, die wir schon seit langem vorantreiben wollen.
Sogar Studenten setzen sich für den Wandel ein. Im Jahr 2014 wurde die Organisation White Coats For Black Lives gegründet, nachdem eine Gruppe von Medizinstudenten der University of California San Francisco und der Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York City als Reaktion auf Rassismus und Polizeibrutalität eine "Die in"-Demonstration durchgeführt hatte. Seitdem verfolgen sie zwei Ziele: den Kampf für Gleichheit und Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung und die Unterstützung farbiger Medizinstudenten.
Das Ziel der gesundheitlichen Chancengleichheit besteht auch darin, die Medizin zu diversifizieren, sagt Fatuma-Ayaan B. Rinderknecht, eine Medizinstudentin an der UCSF. Wir haben ein Pipeline-Programm mit über 100 Mentees entwickelt, die sich als unterrepräsentiert in der Medizin identifizieren, und stellen ihnen einen Mentor aus dem Medizinstudium zur Seite. Wir treffen uns einmal im Monat und veranstalten Seminare.
Naomi Nkinsi, Medizinstudentin im vierten Jahr an der University of Washington School of Medicine und Masterstudentin an der University of Washington School of Public Health, beschloss, die Veränderung, die sie sehen wollte, zu erzwingen. Während der Präsentationen in den Vorlesungen zeigten die Professoren oft entmenschlichende Bilder von schwarzen Patienten, während weiße Patienten lächelnd, glücklich und wohlhabend gezeigt wurden. Obwohl sie zugibt, dass dies wahrscheinlich nicht beabsichtigt war, werden dadurch Stereotypen verstärkt.
Es gibt eine Art inhärente Voreingenommenheit in der Art und Weise, wie sie nach Bildern suchen, sagt Nkinsi, die Mitglied des Institute for Healing and Justice ist, einer Studentengruppe, die gegen institutionellen Rassismus im Gesundheitswesen kämpft. Wir wurden immer nur abgebildet, wenn es um Geschlechtskrankheiten, Diabetes oder den Tod bei der Geburt ging. Es ist fast so, als würden wir in der Medizin außerhalb dieses Kontextes nicht existieren. Es ist also nicht schwer, sich vorzustellen, warum Menschen mit so vielen Vorurteilen in die Medizin gehen. So wurde es uns beigebracht, sie zu praktizieren. Die Tatsache, dass Professoren und Verwaltungsangestellte diese Probleme nicht sehen, bis sie darauf hingewiesen werden, zeigt, dass sie mit der gleichen Voreingenommenheit unterrichtet wurden.
Die Wirkung
Es ist noch zu früh, um die Auswirkungen dieser Lehrpläne für soziale Gerechtigkeit zu quantifizieren, aber es gibt viele anekdotische Beweise für den Nutzen. Im Laufe des Jahres versuchen wir, mit den Studenten einige Reflexionen durchzuführen, in denen sie über ihre Erfahrungen sprechen", erklärt Deepak Palakshappa, MD, Assistenzprofessor für Allgemeine Innere Medizin und Pädiatrie in Wake Forest. Oft hört man von ihnen wirklich sehr eindringliche Botschaften. Sie sehen denselben Patienten, den sie in der Notaufnahme gesehen haben, in der Suppenküche, in der sie in der darauf folgenden Woche arbeiten werden. So wird einem klar, dass ein 15-minütiger Klinikbesuch nur einen sehr kleinen Teil des Lebens eines Menschen ausmacht.
Es ist ein kleiner Anfang für eine Entwicklung, die sich schließlich in den Behandlungsergebnissen niederschlagen wird. Die Studenten, die ihr Medizinstudium abschließen, haben nicht nur ein größeres Bewusstsein, sondern auch den Willen, die Dinge richtig zu machen, sagen die Professoren. Sie sind nun besser in der Lage, sich für die Patienten einzusetzen, sagt Warrier. Ich hoffe, dass sie alle den Abbau von Ungleichheiten in den Bevölkerungsgruppen, denen sie dienen, als einen wichtigen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit betrachten.Als Joel Bervell vor drei Jahren sein Medizinstudium begann, waren er und seine Kommilitonen erstaunt darüber, wie die medizinischen Fakultäten unbeabsichtigt weiterhin rassistische Vorurteile fördern. Er stellte fest, dass die Dermatologie einer der problematischsten Bereiche ist. In bestimmten Kursen wurden fast nur Beispiele für Krankheiten auf weißer Haut gezeigt. Selbst häufige Erkrankungen können bei dunklem Teint ganz anders aussehen, aber woher sollte ein neuer Arzt wissen, worauf er achten muss? Bervell, Student am Elson S. Floyd College of Medicine der Washington State University, startete daher eine Reihe von Videos mit dem Titel Racial Biases in Medicine (Rassenbedingte Vorurteile in der Medizin), die zeigen, wie bestimmte Krankheiten sowohl auf heller als auch auf dunkler Haut aussehen. Er spricht auch alles an, von der Frage, warum Sichelzellen nicht nur eine schwarze Krankheit sind, bis hin zur kognitiven Voreingenommenheit der NFL bei der Bewertung von Gehirnerschütterungen schwarzer Spieler.
Er hat inzwischen mehr als 190.000 TikTok-Follower, 45.000 Anhänger auf Instagram, und seine Videos wurden in den sozialen Medien mehr als 15.000.000 Mal aufgerufen. Ich spreche an, wie weit die medizinische Ausbildung noch gehen muss, um einen Anti-Rassismus-Lehrplan einzubauen, fügt er hinzu. Die überraschten Reaktionen von Studenten, Ärzten und der Öffentlichkeit zu sehen, war unglaublich.
Sein vielleicht stolzester Moment war jedoch, als er erfuhr, dass ein Zuschauer nach dem Anschauen eines seiner Videos einen Leberfleck untersuchen lassen wollte. Es stellte sich heraus, dass er krebsartig war. Im Medizinstudium lernt man so oft all diese unzusammenhängenden Fakten und fragt sich, ob man jemals die Chance haben wird, mit diesem Wissen das Leben eines Patienten zu beeinflussen. Zu wissen, dass die Inhalte und Informationen, die ich geschaffen habe, die Menschen dazu ermutigen, ihre Gesundheit selbst in die Hand zu nehmen und möglicherweise Leben zu retten, hat mich umso zuversichtlicher gemacht, dass ich den richtigen Beruf ergriffen habe, sagt Bervell. Ich wollte ein Teil der Bewegung sein, ich stehe nicht mehr nur daneben und schaue zu, sondern will wirklich etwas verändern, will aufklären, fügt er hinzu.
Rennen und Diagnosewerkzeuge
Seit über 100 Jahren wird die Rasse zur Diagnose und Behandlung bestimmter Krankheiten herangezogen. Die Verwendung der Rasse als Diagnoseinstrument ist jedoch häufig fehlerhaft und ungenau. Hier sind die problematischsten Beispiele.
Der VBAC-Rechner
Bei der Entscheidung, ob eine Patientin eine vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt (VBAC) in Betracht ziehen sollte, berücksichtigen Ärzte mehrere Faktoren: Alter, Größe, Gewicht und Geburtsvorgeschichte. Bis 2021 wurden die Patientinnen auch gefragt, ob sie schwarz oder hispanisch sind, aber Untersuchungen haben gezeigt, dass die Rasse kein Faktor für die Vorhersage des Erfolgs einer VBAC ist.
eGFR
Die Nierenfunktion wird durch vier Faktoren bestimmt: Alter, Geschlecht, Rasse (schwarz oder nicht schwarz) und Kreatininspiegel - die Abfallstoffe, die die Nieren aus dem Blut filtern. Diese Formel wurde aufgestellt, als Experten davon ausgingen, dass Schwarze eine höhere Muskelmasse haben, was zu einer höheren Nierenfunktion führen würde. Obwohl Forscher inzwischen sagen, dass diese Annahme fehlerhaft und gefährlich ist, wird die eGFR in den meisten Krankenhäusern immer noch verwendet.
Pulsoximeter
Das Pulsoximeter, eines der am häufigsten verwendeten Instrumente in der Medizin, misst den Sauerstoffgehalt des Blutes, indem es mit einem Licht durch den Finger leuchtet. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass das Gerät bei Patienten mit dunkler Haut dreimal häufiger einen falschen Wert anzeigt.
Spirometer
Dieses jahrhundertealte Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion wurde einst zur Rechtfertigung der Sklaverei eingesetzt. Der Erfinder Samuel Cartwright behauptete, dass Schwarze eine schwächere Lunge hätten und deshalb die harte Arbeit auf den Feldern für ihre Entwicklung unerlässlich sei. Noch heute wird bei der Messung der Lungenfunktion schwarzer Patienten eine Rassenkorrektur vorgenommen, um die vermeintlich flachere Atmung zu berücksichtigen.
