Behandlung der wachsenden Population von Hundertjährigen

Von Howard Wolinsky

Aug. 23, 2022 -- Seit etwa einem Jahr sieht man Dr. Priya Goel auf ihrem Weg zu einigen der beliebtesten Einwohner von New York City über die Insel Manhattan fahren: Eine kleine, aber wichtige Gruppe von Patienten, die geboren wurden, bevor das Empire State Building den Himmel zerkratzte und das alte Yankee-Stadion zum "House That Ruth Built" wurde.

Die Hausärztin Goel arbeitet für Heal, ein nationales Unternehmen für häusliche Krankenpflege, das vor allem Menschen über 65 Jahren betreut. In ihrer Praxis hat sie 10 Patienten, die älter als 100 Jahre sind - der älteste ist ein 108-jähriger Mann - und die sie monatlich besucht.

Die graue Welle

Goels Schützlinge gehören zu Amerikas jüngstem Babyboom - Babys, die vor einem Jahrhundert geboren wurden, um genau zu sein.

Zwischen 1980 und 2019 ist der Anteil der amerikanischen Hundertjährigen, also derjenigen, die 100 Jahre und älter sind, schneller gewachsen als die Gesamtbevölkerung. Im Jahr 2019 waren 100.322 Personen in den Vereinigten Staaten mindestens 100 Jahre alt - mehr als das Dreifache der Zahl von 32.194 im Jahr 1980, so die U.S. Administration on Aging. Bis 2060, so sagen Experten voraus, wird die Zahl der Hundertjährigen in den USA fast 600.000 erreichen.

Obwohl einige der Hochbetagten in Pflegeheimen leben, können viele von ihnen weiterhin unabhängig leben. Sie benötigen sowohl routinemäßige als auch akute medizinische Versorgung. Was muss man also tun, um ein Arzt für Hundertjährige zu sein?

Goel, die Mitte 30 ist und durchaus die Urenkelin einiger ihrer Patienten sein könnte, forderte ihre Kollegen auf, Patienten nicht aufgrund ihres Alters zu stereotypisieren.

"Man muss ihre funktionellen und kognitiven Fähigkeiten berücksichtigen, ihre Fähigkeit, Krankheitsprozesse zu verstehen und Entscheidungen für sich selbst zu treffen", sagte Goel. "Das Alter ist nur ein Faktor im Gesamtbild der Dinge.

Durch Besuche bei den Patienten zu Hause erhält sie Einblicke, wie gut es ihnen geht, einschließlich der Sicherheit ihrer Umgebung und der Tiefe ihrer sozialen Netzwerke.

New York City hat seine ganz eigenen Anforderungen. Heal stellt Goel einen Fahrer zur Seite, der sie zu ihren Patientenbesuchen chauffiert. Zwischen den Stopps macht sie sich Notizen.

"Die Idee ist, dass diese Patienten in einer Umgebung bleiben, in der sie sich wohl fühlen, in einer Umgebung, in der sie aufgewachsen sind oder in der sie seit vielen Jahren leben", sagt sie. "Viele von ihnen befinden sich in Gebäuden mit Aufzügen und sind an den Rollstuhl oder das Bett gefesselt, so dass sie das Haus nicht verlassen können."

Sie sagt, sie bekomme einen ganz anderen Blick auf die Patienten als ein Arzt in der Praxis.

"Wenn man zu ihnen nach Hause geht, ist das sehr persönlich. Man sieht, wie ihr tägliches Umfeld aussieht, wie ihre Ernährung aussieht. Man sieht die Lebensmittel auf der Theke. Man sieht, wie es um die Hygiene bestellt ist", so Goel. "Man sieht ihre soziale Unterstützung. Sind ihre Kinder involviert? Horten sie etwas? Dinge, die sie nicht unbedingt preisgeben würden, die man aber bei einem Besuch in der Wohnung sehen kann. Das ist eine zusätzliche Ebene des Verständnisses für den Patienten."

Goel verglich die häusliche Pflege mit der Pflege in einem Pflegeheim, wo die Patienten täglich gesehen werden. Auf der Grundlage ihrer Beobachtungen entscheidet sie, ob sie ihre Patienten jeden Monat oder alle drei Monate sehen will.

Diese Strategie wendet sie bei allen Menschen zwischen 60 und über 100 Jahren an.

Eine wachsende Gruppe im Auge behalten

Seit 1995 leitet der Geriater Thomas Perls, MD, die New England Centenarian Study an der Universität Boston. An der Studie, die größtenteils vom National Institute on Aging finanziert wird, haben 2.599 Hundertjährige und 700 ihrer Nachkommen teilgenommen. Zu einem bestimmten Zeitpunkt der Studie sind etwa 10 % der Hundertjährigen noch am Leben. Die Studie weist eine hohe Sterblichkeitsrate auf.

Die Teilnehmer an der Studie von Perls haben ein unterschiedliches Alter, aber ihr Höchstalter liegt bei 119 Jahren, dem drittältesten Menschen der Welt. Die meisten Hundertjährigen sind Frauen.

"Als wir 1995 mit der Studie begannen, lag die Prävalenz der Hundertjährigen in den Vereinigten Staaten bei etwa 1 pro 10.000 in der Bevölkerung", so Perls gegenüber Medscape Medical News. "Und jetzt hat sich diese Prävalenz auf 1 pro 5.000 verdoppelt."

Auch wenn niemand den Rekord von Methusalem, dem biblischen Patriarchen, der 969 Jahre alt geworden sein soll, erreicht hat, gab es immer Menschen, die bis in ihre 90er Jahre und darüber hinaus gelebt haben. Perls führte den Anstieg der Lebenserwartung darauf zurück, dass Typhus, Diphtherie und andere Infektionskrankheiten zu Beginn des 20. Jahrhunderts durch wirksame Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens unter Kontrolle gebracht werden konnten, einschließlich der Verfügbarkeit von sauberem Wasser und der Verbesserung der sozioökonomischen Bedingungen.

"Die Säuglingssterblichkeit ging drastisch zurück. Um 1915, 1920 verloren wir also nicht mehr ein Viertel unserer Bevölkerung durch diese Krankheiten. Das bedeutete, dass ein Viertel mehr der Bevölkerung das Erwachsenenalter und das mittlere Alter erreichen konnte", sagte er. "Ein bestimmter Teil dieser Gruppe konnte also bis ins hohe Alter altern.

Andere Fortschritte wie Antibiotika und Impfungen in den 1960er Jahren, die Verfügbarkeit einer viel besseren Erkennung und wirksamen Behandlung von Bluthochdruck in den 1970er Jahren, die Erkenntnis der Schädlichkeit des Rauchens und eine viel wirksamere Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs haben dazu geführt, dass viele Menschen, die sonst in ihren 70er und 80er Jahren gestorben wären, viel länger leben.

"Ich denke, das bedeutet, dass es einen beträchtlichen Teil der Bevölkerung gibt, der biologisch in der Lage ist, 100 Jahre alt zu werden", so Perls.

Perls sagte, dass die Latino-Bevölkerung und Schwarze eine bessere Erfolgsbilanz beim Erreichen des 100-Jahres-Meilensteins haben als Weiße. "Die durchschnittliche Lebenserwartung mag in diesen Bevölkerungsgruppen aufgrund sozioökonomischer Faktoren niedriger sein, aber wenn sie in der Lage sind, etwa Anfang 80 zu werden, ist ihre Fähigkeit, 100 Jahre alt zu werden, im Vergleich zu Weißen tatsächlich besser", sagte er.

Asiaten schneiden in Bezug auf die Langlebigkeit am besten ab. Während etwa 1 % der weißen Frauen in den Vereinigten Staaten 100 Jahre alt werden, erreichen 10 % der asiatischen Frauen in Hongkong diese Marke.

"Ich denke, das liegt zum Teil an den besseren Umwelt- und Gesundheitsgewohnheiten in Hongkong im Vergleich zu den Vereinigten Staaten", so Perls. "Ich denke, ein anderer Teil könnte ein genetischer Vorteil bei Ostasiaten sein. We're looking into that."

Perls sagte, er stimme mit Goel darin überein, dass Leistungserbringer im Gesundheitswesen und die Laienöffentlichkeit nicht allein aufgrund des Alters Annahmen darüber treffen sollten, wie es einer Person geht. "Menschen können sehr unterschiedlich altern", sagte er.

Bis zu einem Alter von etwa 90 Jahren wird der Großteil dieser Unterschiede durch unser Gesundheitsverhalten bestimmt, etwa durch Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegung, Schlaf, die Auswirkungen unserer Ernährung auf das Gewicht und den Zugang zu einer guten Gesundheitsversorgung, einschließlich regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen auf Probleme wie Bluthochdruck, Diabetes und Krebs. "Menschen, die alles richtig machen, verlängern im Allgemeinen ihr Leben um gesunde Jahre, während diejenigen, die das nicht tun, eine kürzere Lebenserwartung haben und länger an chronischen Krankheiten leiden", so Perls.

Die sorgfältige Beachtung dieser Verhaltensweisen kann sich auf lange Sicht sehr auszahlen.

Das Team von Perls hat herausgefunden, dass schützende Gene eine große Rolle spielen können, wenn man über 90 und bis in die frühen 100er Jahre hinaus leben will. Diese Gene tragen dazu bei, den Alterungsprozess zu verlangsamen und das Risiko für altersbedingte Krankheiten zu verringern. Hundertjährige Menschen altern in der Regel sehr langsam und verzögern altersbedingte Krankheiten und Behinderungen am Ende ihres Lebens erheblich.

Hundertjährige sind das Gegenteil des Irrglaubens, dass man umso kränker wird, je älter man wird. Genau das Gegenteil ist der Fall. Für Perls gilt: "Je älter man wird, desto gesünder ist man gewesen".

Ärztliche Voreingenommenheit gegenüber älteren Menschen?

Die Betreuung älterer Patienten wird in der Praxis von Hausärzten immer wichtiger - aber nicht allen macht die Arbeit Spaß.

Um effektiv arbeiten zu können, müssen Ärzte, die Hundertjährige behandeln, eine bessere Vorstellung vom Funktionszustand und den Begleiterkrankungen des einzelnen Patienten bekommen. "Man kann absolut keine Annahmen allein aufgrund des Alters treffen", so Perls.

Die so genannte "normale" Temperatur von 98,6° F kann für Hundertjährige und andere sehr alte Patienten ein Problem darstellen, warnte Natalie Baker, außerordentliche Professorin für Krankenpflege an der University of Alabama, Birmingham, und Präsidentin der Gerontological Advanced Practice Nurses Association mit 3.000 Mitgliedern.

Die durchschnittliche Temperatur älterer Erwachsener ist niedriger als die akzeptierten 98,6° F, und die Reaktion ihres Körpers auf eine Infektion zeigt nur langsam einen Temperaturanstieg, so Baker. "Bei der Behandlung von Hundertjährigen müssen Kliniker auf andere subtile Anzeichen einer Infektion achten, wie z. B. verminderten Appetit oder veränderte geistige Aktivität", mahnte sie.

Nachlassender Appetit oder Schlaflosigkeit können subtile Anzeichen dafür sein, dass diese Patienten untersucht werden müssen, fügte sie hinzu.

COVID-19 und Hundertjährige

Drei Viertel der eine Million Todesfälle durch COVID-19 in den USA betrafen Menschen im Alter von 65 Jahren und älter. Perls sagte jedoch, dass Hundertjährige in Bezug auf COVID-19 eine besondere Subpopulation darstellen könnten.

Das japanische Gesundheitsministerium, das die große Zahl der Hundertjährigen in diesem Land beobachtet, stellte während der Pandemie einen deutlichen Anstieg der Zahl der Hundertjährigen fest - obwohl die Gründe für diesen Anstieg unklar sind.

Bei Hundertjährigen ist das vielleicht etwas anders. Laut Perls gibt es Hinweise darauf, dass die über 100-Jährigen möglicherweise ein besseres Immunsystem haben als jüngere Menschen. "Ein Teil des Tricks, 100 Jahre alt zu werden, besteht darin, ein ziemlich gutes Immunsystem zu haben", sagte er.

Den Erfolg nicht aufs Spiel setzen

"Zu diesem Zeitpunkt müssen wir nicht versuchen, die Ernährung so zu ändern, wie wir es für richtig halten", sagt Baker. "Es ist nicht nötig, mit einer Diabetikerschulung zu beginnen. Sie können Ihnen sagen, dass ihr Geheimnis ein täglicher Schuss Wodka ist. Warum sollten wir sie in diesem Alter davon abhalten? Akzeptieren Sie ihren Lebensstil, denn sie haben etwas richtig gemacht, um in dieses Alter zu kommen".

Die Meinungen darüber, wie das Screening für Hundertjährige aussehen soll, gehen auseinander.

Goel sagte, dass die Richtlinien für Routineuntersuchungen wie Darmspiegelungen, Mammographien und PAP-Abstriche für Patienten ab 75 Jahren nicht mehr gelten. Laut Perls beruht diese Strategie auf der Überzeugung, dass die Menschen zuerst an anderen Krankheiten sterben werden, so dass ein Screening nicht mehr erforderlich ist. Perls sagte, er sei mit diesem Ansatz nicht einverstanden.

"Noch einmal: Wir können unsere Vorsorge- und Gesundheitsentscheidungen nicht allein auf das Alter stützen. Wenn ich einen unabhängig funktionierenden und robusten 95-jährigen Mann in meiner Praxis habe, können Sie sicher sein, dass ich weiterhin regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen auf Darmkrebs und andere Untersuchungen empfehlen werde, die für 30 Jahre jüngere Menschen normal sind", sagte er.

Justin Zaghi, MD, Chief Medical Officer bei Heal, sagte, dass eine Krebsvorsorgeuntersuchung bei Patienten in ihren späten 90ern und 100ern im Allgemeinen keinen Sinn macht, außer in einigen seltenen Fällen, in denen es unwahrscheinlich ist, dass der Krebs eine Todesursache darstellt.

"Wenn wir jedoch über Vorsorgeuntersuchungen für Sturzrisiken, Hörprobleme, Sehschwächen, Schmerzen und Mangelernährung sprechen, sind diese Untersuchungen für Patienten in den späten 90ern und 100ern absolut sinnvoll", so Zaghi.

Eine hochfunktionelle 104-jährige Patientin von Perls unterzog sich nach einer Hüftfraktur einer Hüfttotalendoprothese und befindet sich in einem guten Zustand. "Wenn sie an Demenz im Endstadium litt, würden wir natürlich alles tun, damit die Person sich wohlfühlt, oder wenn sie medizinische Probleme hätte, die eine Operation zu riskant machen würden, dann würde man sie nicht durchführen", sagte er. "Aber wenn die Person ansonsten gesund ist, würde ich sie operieren.

Vermeiden Sie die Notaufnahme

Goel sagte, Ärzte sollten es vermeiden, Patienten in die Notaufnahme zu schicken, einen oft chaotischen Ort, der besonders unfreundlich zu Hundertjährigen und sehr alten Menschen ist. "Manchmal erlebe ich, dass ältere Patienten in die Notaufnahme gedrängt werden, und dann frage ich: Was ist das Ziel der Behandlung?", sagte sie.

Ärzte, die sich um Senioren kümmern, sollten bedenken, dass Infektionen dazu führen können, dass Senioren verwirrt wirken - was den Arzt zu der Annahme verleiten kann, der Patient sei dement. Oder, so Goel, ein Patient mit Demenz kann plötzlich eine viel schlimmere Demenz entwickeln.

"In jedem Fall sollte man sicherstellen, dass es sich nicht um eine zugrundeliegende Infektion handelt, wie eine Harnwegsinfektion, eine Lungenentzündung oder eine Hautinfektion", sagte sie. "Ihre Haut ist so viel empfindlicher. Man muss sicherstellen, dass sie sich nicht wundliegen."

Sie hatte schon Patienten, deren Kinder ihr berichteten, dass ihre sonst so ruhigen hundertjährigen Eltern sich plötzlich daneben benehmen. "Wir machen einen Urintest, und der zeigt eindeutig eine Harnwegsinfektion an. Man will sichergehen, dass man nicht etwas anderes übersieht, bevor man es auf Demenz zurückführt", sagt sie.

Umgebungsänderungen, wie z. B. der Umzug eines Patienten in ein neues Zimmer in einem Krankenhaus, können eine akute Veränderung des mentalen Zustands, wie z. B. ein Delirium, auslösen, fügte sie hinzu. Es ist wichtig, älteren Patienten das Gefühl zu geben, die Kontrolle zu haben.

"Man sollte dafür sorgen, dass sie sich an die Tageszeit gewöhnen. Sorgen Sie dafür, dass sie zur gleichen Zeit aufstehen und zu Bett gehen, stellen Sie Uhren und Kalender bereit - damit sie das Gefühl haben, dass sie ihren Körper und ihren Tag noch unter Kontrolle haben", sagte sie.

Ärzte sollten auf mögliche Depressionen bei diesen Patienten achten, deren Verlusterfahrung - eine unvermeidliche Folge des Verlusts von Familie und Freunden - zu Schlaf- und Ernährungsproblemen sowie zu einem Gefühl der sozialen Isolation führen kann.

Dr. Neal Flomenbaum, Professor und emeritierter Chefarzt der Notaufnahme des New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center in New York City, sagte, dass es für diese sehr alten Patienten manchmal das Beste sei, sie so schnell wie möglich in die Notaufnahme zu bringen und das zu tun, was man diagnostisch tun kann".

Er wies darauf hin, dass in den Notaufnahmen Vorkehrungen für ältere Menschen getroffen wurden, wie z. B. die Verwendung von LEDs, die den Lichtverhältnissen im Freien nachempfunden sind, sowie die Bereitstellung von separaten Zimmern mit Glastüren zum Schutz vor Lärm, separaten Klimaanlagen zur Vermeidung von Infektionen und ausreichend Platz für Besucher.

Diese Patienten sind häufig durch Stürze traumatisiert.

"Die Knochen heilen nicht so gut wie bei jüngeren Menschen, und die Behandlung ihrer Komorbiditäten ist von entscheidender Bedeutung. Wenn sie Probleme in einem Bereich haben und im Bett liegen und sich nicht viel bewegen können, können sie sich wundliegen", so Flomenbaum. "Im Krankenhaus sind sie anfällig für Infektionen. Man muss also an all diese Dinge gleichzeitig denken und überlegen, wie man sie angemessen behandelt und sie dann so schnell wie möglich aus dem Krankenhaus entlässt und ihnen die Pflege zukommen lässt, die sie brauchen, wenn möglich in ihrem eigenen Zuhause."

"Ich vertrete immer die Ansicht, dass weniger mehr ist", sagte Goel. "Wenn sie einen Husten haben, müssen sie natürlich geröntgt werden. Das ist sehr grundlegend. Wir wollen uns darum kümmern. Wir geben ihnen ein Antibiotikum, wenn sie es brauchen. Aber wenn wir sie in ein Krankenhaus rein- und wieder rausbringen, erhöht das nicht ihre Lebensqualität.

Flomenbaum, ein Pionier auf dem Gebiet der geriatrischen Notfallmedizin, sagt, dass Ärzte sich darüber im Klaren sein müssen, dass Hundertjährige und andere sehr alte Patienten sich anders verhalten als jüngere Erwachsene.

Vor mehr als 20 Jahren stellte er fest, dass jede Nacht Patienten in seiner Notaufnahme auftauchten, die zwischen Ende 90 und Anfang 100 Jahre alt waren. Einige von ihnen kamen mit einer plötzlich auftretenden Demenz, die von ihren Kindern als solche bezeichnet wurde - sie wussten weder ihren eigenen Namen noch ihre Kinder zu identifizieren. Sie wussten weder die Uhrzeit noch den Tag. Flomenbaum sagte, dass die Kinder oft fragten, ob ihre Eltern in ein Pflegeheim gehen sollten.

"Und ich sagte: 'Nicht so schnell. Nun, schauen wir uns das mal an. Diese Art von Demenz entwickelt man nicht über Nacht. Normalerweise dauert es eine Weile", sagte er.

Er sagte, er habe ein komplettes Blutbild und Sauerstoffsättigungstests angeordnet, die sich häufig als abnormal erwiesen. Sie hatten kein Fieber, und auf den Röntgenbildern der Brust waren zunächst keine Infiltrate zu sehen.

Mit Rehydrierung und zusätzlichem Sauerstoff begannen sich seine Symptome zu bessern, und es wurde offensichtlich, dass es sich nicht um Symptome einer Demenz, sondern um eine Lungenentzündung handelte und dass er Antibiotika benötigte, so Flomenbaum.

Dilemma Demenz

Allzu oft gehen Ärzte aufgrund des Alters davon aus, dass Patienten an Demenz oder anderen kognitiven Beeinträchtigungen leiden.

"Was für ein Schock und eine Überraschung, wenn Ärzte mit den Leuten sprechen und einen neurokognitiven Test machen und feststellen, dass es ihnen gut geht", so Perls.

Die Verschlechterung des Hör- und Sehvermögens kann zu einer Fehldiagnose einer kognitiven Beeinträchtigung führen, weil die Patienten nicht hören können, was man sie fragt. "Es ist wirklich wichtig, dass die Person Sie hören kann - egal, ob Sie ein Verstärkungsgerät verwenden oder ob sie ein Hörgerät hat, das ist entscheidend", sagte er. "Man muss einfach ein guter Arzt sein."

Oft verschlimmert der körperliche Tribut des Alterns die sozialen Schwierigkeiten. Schlechtes Hören kann zum Beispiel kognitive Beeinträchtigungen beschleunigen und dazu führen, dass Menschen weniger häufig und weniger sinnvoll mit ihrer Umwelt interagieren. Für manche scheint das Tragen von Hörgeräten erniedrigend zu sein - bis sie hören, was ihnen entgangen ist.

"Ich bringe sie dazu, ihre Hörgeräte zu tragen, und siehe da, sie sind ein ganz neuer Mensch, weil sie nun in der Lage sind, ihre Umgebung wahrzunehmen und mit anderen zu interagieren", so Perls.

Flomenbaum sagte, dass Alkoholmissbrauch und Drogenkonsum ein Delirium verursachen können, das im Gegensatz zur Demenz potenziell reversibel ist. Dennoch können viele Ärzte nicht zuverlässig zwischen Demenz und Delirium unterscheiden, fügte er hinzu.

Die Fachärzte für Geriatrie sprechen über die Lektionen, die sie gelernt haben, und die Befriedigung, die sie aus der Betreuung von Hundertjährigen ziehen.

"Ich habe erkannt, wie wichtig die Familie ist, ein enger Kreis von Freunden oder Nachbarn", so Goel. "Diese Arbeit ist sehr lohnend, denn wenn es keine Homebound-Organisationen gäbe, wie würden diese Menschen dann gepflegt werden oder Zugang zur Pflege erhalten?"

Für Baker ist es eine Freude, den Hundertjährigen zuzuhören, wenn sie ihre Lebensgeschichte erzählen.

"Ich liebe es, ihre Geschichten darüber zu hören, wie sie Widrigkeiten überwunden haben, wie sie die Depression und verschiedene Kriege überlebt haben", sagte sie. "Ich liebe es, mit Veteranen zu sprechen, und ich glaube, dass wir unsere älteren Erwachsenen in unserer Gesellschaft oft nicht so wertschätzen, wie wir es sollten. Manchmal werden sie abgetan, weil sie sich langsam bewegen oder aufgrund von Hörmängeln nur schwer mit ihnen kommunizieren können. Aber ich denke, sie sind ein sehr wichtiger Teil unseres Lebens."