Neue Therapien für Brustkrebs

Diese Fortschritte bei der Behandlung von Brustkrebs sind nicht erst in der Zukunft zu erwarten. Sie sind hier, genau jetzt.

Medizinisch geprüft von Dr. med. Charlotte E. Grayson Mathis Aus dem Arztarchiv

Während einige vielversprechende neue Therapien für Brustkrebs noch Jahre von der regulären Behandlung entfernt sind, sind andere bereits auf dem Markt oder stehen kurz davor.

Am Horizont für die Behandlung von Brustkrebs sind Medikamente gegen die Angiogenese zu sehen. Sie blockieren die Bildung neuer Blutgefäße, die den Tumor versorgen und sein Wachstum fördern. Diese Medikamente haben sich bei der Behandlung von Dickdarmkrebs als vielversprechend erwiesen und werden nun auch bei Patienten mit fortgeschrittenem Brustkrebs untersucht. Es kann jedoch noch einige Zeit dauern, bis diese Medikamente ausreichend erforscht sind, um den Sprung zur Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium zu schaffen.

Dennoch gibt es bereits jetzt neue Brustkrebsbehandlungen. Im vergangenen Jahr haben die Ärzte viel mehr über viele zielgerichtete Therapien erfahren, die schon bald Millionen von Frauen helfen könnten, länger und gesünder zu leben, nachdem sie erfahren haben, dass sie Brustkrebs haben.

Abraxane und Albumin-gebundene Nanopartikel-Medikamente

Im Januar wurde in den Schlagzeilen ein neues Chemotherapeutikum gegen Brustkrebs namens Abraxane angekündigt. Technisch gesehen ist Abraxane kein neues Medikament - es ist eine aufregende neue Art der Verabreichung eines bestehenden Medikaments.

Paclitaxel, das üblicherweise als Taxol oder Taxotere vermarktet wird, ist Bestandteil vieler Chemotherapieschemata, hat aber ein großes Problem, sagt Clifford Hudis, Leiter des Breast Cancer Medicine Service am New Yorker Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. "Es löst sich nicht in Wasser auf, was bedeutet, dass wir die Medikamente in Lösungsmittel geben müssen, um sie den Patienten zu verabreichen." Diese Lösungsmittel können eine Reihe von Nebenwirkungen hervorrufen, darunter schwere allergische Reaktionen. Patienten, die Paclitaxel einnehmen, müssen zunächst hohe Dosen anderer Medikamente wie Steroide und Antihistaminika einnehmen, bevor sie ihre Chemotherapie erhalten.

Abraxane umgeht dieses Problem auf elegante Weise. Durch ein Verfahren, das als proteingebundene Nanopartikeltechnologie bezeichnet wird, werden winzige Partikel erzeugt, die das Paclitaxel an ein natürlich vorkommendes Protein namens Albumin binden. "Durch die Bindung entstehen kleine Pakete aus Paclitaxel - man kann sie sich wie kleine Blasen vorstellen -, die in Wasser aufgelöst werden können", sagt Hudis. Das bedeutet, dass kein Lösungsmittel mehr benötigt wird, was wiederum bedeutet, dass vor der Chemotherapie keine Medikamente mehr eingenommen werden müssen und die damit verbundenen Nebenwirkungen wegfallen. Außerdem hat sich die Infusionszeit der Chemotherapie von mehr als drei Stunden auf etwa eine halbe Stunde verkürzt.

Diese praktischen Vorteile würden jeden, der eine Chemotherapie erhält, zur Freude veranlassen. Aber auch die Wirksamkeit des Medikaments könnte ein Plus sein. In einer der großen klinischen Studien, die zur FDA-Zulassung von Abraxane führten, hatten Frauen, die dieses Medikament erhielten, eine fast doppelt so hohe Ansprechrate auf die Chemotherapie wie Frauen, die normales Taxol erhielten. Dies könnte zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass den Frauen, die Abraxane erhielten, höhere Dosen von Paclitaxel verabreicht werden konnten, ohne dass Lösungsmittel erforderlich waren.

Oder ein anderer Faktor könnte beteiligt sein. Da sich Albumin, das normalerweise Nährstoffe zu den Zellen transportiert, in schnell wachsenden Tumoren anreichert, ist es möglich, dass die Abraxane-Bündel in ihren Albumin-"Hüllen" per Expresslieferung direkt zu den Krebszellen geschickt werden. "Es gibt Anzeichen dafür, dass Albuminrezeptoren in Brustkrebs- und anderen Krebszellen diese Albumin-gebundenen Pakete bevorzugt aufnehmen würden", sagt Hudis.

Wenn dies der Fall ist, könnte dies interessante Auswirkungen auf andere Chemotherapeutika haben, die bei Brust- und anderen Krebsarten eingesetzt werden", sagt Dr. Claudine Isaacs, Direktorin des klinischen Brustkrebsprogramms am Lombardi Comprehensive Cancer Center am Georgetown University Medical Center in Washington, D.C. "Dieses Verabreichungssystem wird wahrscheinlich nicht auf Paclitaxel beschränkt sein. Theoretisch könnte man eine beliebige Anzahl von Chemotherapeutika in diese Pakete packen, nicht nur Paclitaxel." Die jahrelange Erfahrung mit der Chemotherapie zeigt, dass es auf die Darreichungsform ankommt. "Ein und dasselbe Medikament kann ein sehr unterschiedliches Nebenwirkungsprofil sowie potenziell unterschiedliche Vorteile und Ansprechraten haben, je nachdem, wie es verabreicht wird.

Bisher hat die FDA Abraxane nur für die Behandlung von Patienten mit wiederaufgetretenem oder metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Dennoch erweisen sich viele Medikamente, die zunächst für dieses Krankheitsstadium zugelassen werden, später als wirksam für Frauen mit Brustkrebs in einem früheren Stadium.

Aromatase-Hemmer

Aromatasehemmer sind nicht neu. Die FDA hat den ersten, Arimidex, im September 2000 zugelassen. Viele große Studien haben in jüngster Zeit bestätigt, dass diese Hormontherapien dem häufiger verwendeten Tamoxifen überlegen sind, wenn es darum geht, das Wiederauftreten von Tumoren bei Frauen mit hormonpositivem Brustkrebs (Krebsarten, die sich von Östrogen ernähren) zu verhindern.

Da sie nur auf Östrogen wirken, das außerhalb der Eierstöcke produziert wird, sind Aromatasehemmer nur bei Frauen nach den Wechseljahren wirksam. (Vor der Menopause wird der größte Teil des körpereigenen Östrogens in den Eierstöcken produziert.) Aber für diese Frauen bieten Arimidex und seine Schwestermedikamente, wie Aromasin und Femara, einen kleinen, aber entscheidenden Vorteil gegenüber Tamoxifen - 4 % bis 5 % - bei der Verhinderung eines erneuten Auftretens von Krebs.

"Wichtig ist, dass diese Medikamente die Zahl der Spätrezidive deutlich verringern", sagt Isaacs. Sie weist jedoch darauf hin, dass die Forscher noch nicht wissen, welche Strategie am besten funktioniert: die Einnahme eines Aromatasehemmers anstelle von Tamoxifen als erste Therapie nach einer Brustkrebsoperation (so genannte adjuvante Therapie) oder der Beginn der Behandlung mit Tamoxifen und der Wechsel zu einem Aromatasehemmer nach zwei bis fünf Jahren.

Diese Fragen werden derzeit in großen Studien untersucht, sagt Isaacs. Im Moment sollte man wissen, dass Aromatasehemmer für jede postmenopausale Frau mit hormonpositivem Brustkrebs in Frage kommen. Das ist die neue Empfehlung der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie.

"Es gibt definitiv Nebenwirkungen, wie Osteoporose, Muskel- und Gelenkschmerzen, und es können immer weitere auftreten. Aromatasehemmer sind vielleicht nicht in all diesen Fällen das Richtige", sagt Isaacs. "Aber sie sollten ernsthaft in Betracht gezogen werden."

Herceptin

Etwa 25 % der Brustkrebserkrankungen weisen zu viele Kopien des Gens HER2neu auf, das das Wachstum, die Teilung und die Reparatur von Zellen steuert. Wenn zusätzliche Kopien dieses Gens vorhanden sind, stellt der Körper oft zu viel des HER2neu-Proteins her, und die Zellen können unkontrolliert wachsen. HER2-positive Brustkrebse können sehr aggressiv sein.

Seit einigen Jahren wird das Medikament Herceptin zur Behandlung von Frauen mit HER2-positivem Brustkrebs eingesetzt, der Metastasen gebildet hat oder wieder aufgetreten ist. Es handelt sich um eine Art von Medikament, das als monoklonaler Antikörper bekannt ist. Es wirkt wie eine wärmesuchende Rakete und zielt auf Zellen, die zu viel HER2neu-Protein bilden. In Kombination mit einer Chemotherapie oder allein eingesetzt, kann Herceptin die Tumorgröße verringern und die Chancen der Frauen auf ein Gesamtüberleben und ein krankheitsfreies Überleben erhöhen.

Die Studien, die zur FDA-Zulassung von Herceptin führten, wurden jedoch alle bei Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs durchgeführt. Würde Herceptin bei Frauen im Frühstadium der Erkrankung ebenso gut wirken? Im letzten Jahr deuteten vielversprechende Forschungsergebnisse darauf hin, dass die Antwort möglicherweise ja lautet.

In einer im vergangenen Juni veröffentlichten Studie untersuchten Wissenschaftler des University of Texas M.D. Anderson Cancer Center in Houston Frauen mit HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium. Sie fanden heraus, dass bei mehr als doppelt so vielen Frauen, die Herceptin als Teil ihrer präoperativen Chemotherapie erhielten, die Tumore vollständig verschwanden, als bei Frauen, die nur eine Chemotherapie erhielten. Die Ergebnisse waren sogar so auffällig, dass die Forscher die Studie vorzeitig beendeten, nachdem sie nur 42 der geplanten 164 Patientinnen aufgenommen hatten.

"Mehr als 65 % der Herceptin-Patientinnen hatten eine vollständige Ansprechrate, während es bei den Patientinnen, die nur eine Chemotherapie erhielten, nur 26 % waren", sagt Dr. Aman Buzdar, stellvertretender Vorsitzender der Abteilung für Brust- und medizinische Onkologie am M.D. Anderson Cancer Center.

Warum also ist Herceptin noch nicht für die Behandlung von HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium zugelassen worden? Erstens, weil die Studie relativ klein war, und zweitens, weil es Bedenken wegen der Nebenwirkungen gibt. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patientinnen kann Herceptin zu Herzschäden und manchmal sogar zu Herzversagen führen. (Das gilt auch für einige gängige Chemotherapeutika.)

Derzeit werden vier groß angelegte, randomisierte klinische Studien durchgeführt, um die Vorteile und Risiken von Herceptin besser zu ermitteln. "Es ist sehr wahrscheinlich, dass Herceptin eine wirksame Therapie im Frühstadium der Erkrankung ist, basierend auf dem, was wir bei metastasierendem Brustkrebs gesehen haben", sagt Hudis von Sloan-Kettering. "Aber es ist noch nicht so klar, wie groß die Auswirkungen auf die Überlebens- und Rückfallraten sein werden und wie hoch der Preis für eine breite Bevölkerungsgruppe in Bezug auf die Herzinsuffizienz sein könnte. Wenn wir die Überlebensraten um 2 % verbessern, aber 4 % der Patienten dadurch eine erhebliche Herzinsuffizienz erleiden, dann wird es schwierig, herauszufinden, was als nächstes zu tun ist."

In der kleinen Gruppe von Studienpatienten am M.D. Anderson, die Herceptin erhalten haben, so Buzdar, hat bisher keiner fast zwei Jahre nach der Behandlung Herzprobleme entwickelt. Einige Ärzte haben Herceptin "off-label" für Frauen mit nicht metastasiertem Brustkrebs verschrieben, aber sowohl Hudis als auch Isaacs sind vorsichtig. Sie empfehlen Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium, Herceptin nur dann einzunehmen, wenn sie an einer klinischen Studie teilnehmen, bis weitere Fragen zu Risiken und Nutzen des Medikaments beantwortet sind.

Wenn es um das Ansprechen auf eine Chemotherapie geht, sind nicht alle Brustkrebse gleich. Bislang konnten die Ärzte nicht genau vorhersagen, welche Frauen von einer Chemotherapie profitieren würden und welche nicht. Daher galt bisher oft die Devise: "Im Zweifelsfall eine Chemotherapie".

Nun zeigen Studien, dass ein neuer Gentest, der so genannte Oncotype DX 21-Gentest, nicht nur die Wahrscheinlichkeit eines Brustkrebsrezidivs bei vielen Brustkrebspatientinnen im Frühstadium beurteilt, sondern auch vorhersagt, wie sehr eine Chemotherapie diesen Frauen helfen wird. Dieser neue Test kann einigen Frauen mit niedrigem Risiko die Möglichkeit geben, die Strapazen einer Chemotherapie zu umgehen, während er anderen die Gewissheit gibt, dass die oft schwierige Behandlung, die sie erhalten, einen klar definierten Nutzen hat.

Bei Frauen mit hormonpositivem Brustkrebs, der sich noch nicht auf die Lymphknoten ausgebreitet hat, analysiert der Oncotype-Test 21 Gene im Körper, die mit Brustkrebs in Zusammenhang stehen und von denen Brustkrebszellen abhängen, darunter der Östrogenrezeptor, HER2 und Proliferationsgene. Anschließend werden die Ergebnisse in niedrige, mittlere und hohe Risikowerte eingeteilt.

Frauen in der Niedrigrisikogruppe, also etwa die Hälfte der untersuchten Patientinnen, würden, wenn überhaupt, nur einen minimalen Nutzen aus einer Chemotherapie ziehen. Frauen in der Hochrisikogruppe würden mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Chemotherapie profitieren.

"Dies deutet darauf hin, dass wir diesen Test bei Frauen mit knotennegativem, hormonpositivem Brustkrebs einsetzen können, um festzustellen, wer sehr gut mit Tamoxifen allein zurechtkommt und möglicherweise keine Chemotherapie benötigt und wer von einer zusätzlichen Chemotherapie profitieren wird", sagt Isaacs.