Ihr Krankenversicherungstarif enthält eine Liste, die so genannte Formulare - ein Verzeichnis der von ihm abgedeckten Arzneimittel. Wenn Sie schon einmal erstaunt waren, wie viel die Einlösung eines Rezepts gekostet hat, kann es sein, dass das Medikament nicht auf Ihrer Arzneimittelliste stand.
Die Arzneimittelliste wird auch als Liste der bevorzugten Arzneimittel (PDL) bezeichnet. Auf den ersten Blick könnte man meinen, man brauche einen Decoderring, um sie zu entziffern. Aber wenn Sie Ihre PDL verstehen, können Sie den niedrigsten Preis für die von Ihnen benötigten Arzneimittel zahlen.
Machen Sie sich ein Bild von Ihrer Arzneimittelliste
Ihre Arzneimittelliste wird von einem Ausschuss erstellt, der sich aus Ärzten und Pharmazeuten zusammensetzt. Die Gruppe arbeitet zusammen, um sicherzustellen, dass die Arzneimittelliste auf Sicherheit, Wirksamkeit und Gesamtwert basiert, sagt Louise Norris, eine zugelassene Versicherungsmaklerin und Analystin für healthinsurance.org.
Eine PDL kategorisiert Medikamente in verschiedene Kategorien, in der Regel drei bis fünf, je nachdem, wie viel sie Sie kosten. Medikamente der Stufe 1 sind die billigsten und oft Generika von Markenmedikamenten, die in höheren, teureren Stufen sind, sagt Norris. ?
Ihr Versicherungsplan deckt möglicherweise nicht alle möglichen Medikamente ab. Das hängt davon ab, ob Ihre PDL offen oder geschlossen ist.
Bei einem offenen Leistungskatalog deckt Ihre Krankenkasse jedes von der FDA zugelassene Medikament ab. Jedes erdenkliche Medikament ist auf irgendeiner Stufe enthalten. Im schlimmsten Fall sind die teuersten Medikamente in den höchsten Kategorien enthalten", sagt Dr. Michael Botta, Mitbegründer des Unternehmens Sesame, das sich auf die direkte Gesundheitsversorgung von Patienten spezialisiert hat.
Viele kommerzielle Pläne sind offen oder kommen dem sehr nahe, sagt er.
Bei einer geschlossenen Formelsammlung gibt es einige Medikamente, die in keiner der Kategorien enthalten sind und daher nicht in den Genuss von Medikamentenleistungen kommen", sagt Botta.
Ein Drittel der Amerikaner nimmt Medicaid in Anspruch, eine staatlich finanzierte Krankenversicherung für Menschen mit geringem Einkommen, sagt er. Die meisten dieser Pläne haben geschlossene Formulare.
Wo Sie Ihren Leistungskatalog finden
Gehen Sie auf die Website Ihrer Versicherung und suchen Sie danach. Möglicherweise finden Sie sie unter einer Registerkarte wie "Medikamente finden" oder "Versicherte Medikamente". In der Arzneimittelliste sind möglicherweise Medikamente aufgeführt:
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Alphabetisch
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Nach Stufe
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Nach Art der Droge
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Nach dem behandelten Gesundheitszustand
Wenn Sie ein bestimmtes Medikament nicht finden können, rufen Sie die Nummer auf Ihrer Versicherungskarte an, um Informationen zu erhalten, sagt Botta.
Möglicherweise finden Sie bei Ihrer Krankenkasse eine interaktive Seite, die Ihnen gedeckte Alternativen aufzeigt, wenn Ihr Medikament nicht in der Liste enthalten ist, sagt Norris. Möglicherweise finden Sie dort auch Alternativen, die in eine niedrigere Kategorie fallen, wenn Ihr Medikament in einer höheren Kategorie ist, fügt sie hinzu.
Die PDL enthält in der Regel weitere wichtige Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz, darunter:
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Vorabgenehmigung (Prior Authorization, PA), d. h., ob Ihr Tarif eine Vorabgenehmigung für die Kostenübernahme eines Medikaments verlangt
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Stufentherapie (ST), d. h. Sie müssen zunächst billigere Medikamente ausprobieren, um zu sehen, ob sie bei Ihrer Erkrankung wirken?
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Mengenbegrenzungen (QL), wenn ein Medikament nur für eine bestimmte Anzahl von Nachfüllungen oder für eine bestimmte Anzahl von Dosen pro Tag abgedeckt ist
Die meisten Packungsbeilagen ändern sich zu Beginn eines jeden Kalenderjahres. Bevor Sie Ihre erste Nachfüllpackung des Jahres bestellen, sollten Sie überprüfen, ob Ihre Medikamente noch auf der Liste stehen, ob sie durch Generika ersetzt wurden oder ob neue Medikamente hinzugekommen sind, die Sie benötigen. ?
Wenn Sie mit dem Gedanken spielen, Ihre Krankenversicherung zu wechseln, überprüfen Sie, ob alle Medikamente Ihrer Familie auf der Liste stehen, bevor Sie eine Entscheidung treffen.
Lernen Sie Ihren Leistungskatalog kennen, um Geld zu sparen
Norris sagt, dass es üblich ist, niedrige, feste Zuzahlungen für Medikamente der Stufe 1 zu haben, aber eine Mitversicherung (bei der Sie einen Prozentsatz der Kosten zahlen) für Medikamente der höchsten Stufe. Um Ihre Kosten zu senken, sollten Sie Ihren Arzt um ein Medikament einer niedrigeren Stufe bitten, sofern ein solches verfügbar ist.
Sie fragen sich vielleicht, ob Generika genauso gut sind wie Markenmedikamente. Von der FDA zugelassene Generika haben die gleichen Inhaltsstoffe und sind genauso wirksam wie ihre Markenmedikamente. Sie sind billiger, weil sie keine teuren Wirksamkeits- und Sicherheitsstudien durchlaufen müssen. Außerdem gibt es mehr Wettbewerb auf dem Markt, da viele verschiedene Generika erhältlich sein können.
Vergewissern Sie sich, dass Sie Ihrem Arzt die aktuellste Arzneimittelliste vorlegen, vor allem wenn die Kosten eine Rolle spielen. Lassen Sie ihn wissen, dass Sie die kostengünstigste Option wünschen, die Ihren Bedürfnissen gerecht wird, schlägt Botta vor.
In einigen Fällen müssen Sie und Ihr Arzt vielleicht kreativ werden. So kann es beispielsweise sein, dass ein Medikament mit verlängerter Wirkstofffreisetzung nicht erstattet wird, während die Standardversion desselben Medikaments erstattet wird. Ihr Arzt könnte Ihnen ein Rezept für das erstattungsfähige Medikament ausstellen, das Sie dann zu unterschiedlichen Zeiten am Tag einnehmen. Dies kann die Wirkung eines Medikaments mit verzögerter Wirkstofffreisetzung imitieren.
Was ist zu tun, wenn Ihr Medikament nicht auf der Arzneimittelliste steht?
Wenn Sie ein Medikament benötigen, das nicht auf der Liste Ihrer Krankenkasse steht, kann Ihr Arzt einen Antrag auf eine Ausnahmegenehmigung für Sie stellen. Dies kann aus verschiedenen Gründen erforderlich sein, sagt Norris.
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Sie sind allergisch gegen die Alternativen, die auf der Packungsbeilage stehen.
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Sie haben bereits Alternativen aus der PDL ausprobiert, die nicht funktioniert haben.
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Die Medikamente, die auf der Liste stehen, könnten mit anderen Medikamenten, die Sie einnehmen, schlecht zusammenwirken.
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Die in der Liste aufgeführten Arzneimittel können aufgrund anderer Erkrankungen Probleme verursachen.
In der Regel dauert es eine Weile, bis die Krankenkassen neu zugelassene Arzneimittel in ihren Leistungskatalog aufnehmen. Wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass ein brandneues Medikament die beste oder einzige Wahl für Ihre medizinischen Bedürfnisse ist, kann er eine Ausnahmegenehmigung beantragen, wenn Ihre Krankenkasse das neue Medikament noch nicht übernommen hat.
Es gibt keine Garantie, dass Ihr Versicherer eine Ausnahmegenehmigung erteilt. Wenn nicht, gibt es ein Berufungsverfahren. Es beginnt mit einem internen Einspruch. Wenn das nicht funktioniert, kann ein externer Einspruch eingelegt werden, der von einer dritten Partei anstelle Ihrer Krankenkasse geprüft wird.
Das ist manchmal ein harter Kampf, sagt Botta. Er rät, auf der Website des Herstellers des Medikaments nach Rabatten zu suchen. Auch Ihr Apotheker kann Ihnen Vorschläge machen, wie Sie sparen können.
