Ärzte verschreiben trotz Risiken immer noch zu viele Fluorchinolone

Von Nick Tate

5. Juli 2022 - Als Amy Moser in ihren späten 20ern eine einfache Harnwegsinfektion hatte, verschrieb ihr Arzt Cipro, ein starkes Antibiotikum, das zur Behandlung von Milzbrand und einigen der gefürchtetsten bakteriellen Infektionen eingesetzt wird.

Knapp zwei Wochen nach Abschluss der Behandlung kugelte sie sich die linke Kniescheibe aus, als sie in einem Geschäft einen Badeanzug anprobierte. Kurz darauf erlitt sie schmerzhafte Bänderrisse in den Handgelenken, dann kugelte sie sich die Schulter aus, gefolgt von drei Achillessehnenrissen.

"Das war der Moment, in dem ich zusammenbrach", sagt Moser, eine Gesundheitsbloggerin und Buchautorin aus Phoenix. "Von da an hatte ich die nächsten 2,5 Jahre lang alle paar Wochen neue Sehnenrisse."

Mosers Ärzte hatten keine Antwort auf die Ursache ihrer Verletzungen, die alle operativ behoben werden mussten. Als verheiratete Mutter von drei Kindern war sie ansonsten gesund und fit. Nach ihrem dritten Achillessehnenriss wandte sie sich daher auf der Suche nach Antworten an die Website der FDA. Dort fand sie zahlreiche Warnhinweise zu den Nebenwirkungen von Cipro, Levaquin und anderen so genannten Fluorchinolonen, darunter auch Risiken für Sehnen- und Bänderverletzungen.

"Als die Risse auftraten, fragte mich mein Arzt immer wieder, ob ich jemals Levaquin eingenommen hätte, und ich antwortete jedes Mal: Nein. Also tat ich, was alle Ärzte nicht wollen: Ich googelte 'Levaquin'", erinnert sie sich.

Ihre Suche führte zu Warnungen der FDA und zu Artikeln über die Möglichkeit von Sehnen- und Bänderrissen bei Flurochinolonen.

"Das war das erste Mal, dass ich das Wort 'Flurochinolone' überhaupt hörte, und ich fand Cipro auf dieser Liste ... und mir wurde klar, dass mir das verschrieben worden war, bevor alles anfing", sagt sie.

Das war vor 12 Jahren. Seitdem hat die FDA weitere Warnungen vor den Risiken von Fluorchinolonen herausgegeben. In dieser Zeit hat die heute 40-jährige Moser mehr als 30 Operationen zur Behebung von Sehnenrissen und Verletzungen hinter sich, darunter in diesem Jahr einen doppelten Knieersatz.

"Ich habe die ganze Zeit chronische Schmerzen", sagt sie. "Ich bin chronisch verletzt. Ich habe viele Risse, die ich nicht repariert habe, weil sie sehr kompliziert sind und ich nicht weiß, ob der Rest meines Körpers die Belastung der Erholung von diesen Operationen verkraften kann."

Mosers Fall ist kein Einzelfall. Seit den 1980er Jahren haben mehr als 60.000 Patienten der FDA Hunderttausende von schwerwiegenden Ereignissen im Zusammenhang mit Fluorchinolonen gemeldet, darunter 6.575 Berichte über Todesfälle.

Die häufigsten Nebenwirkungen waren Sehnenrisse sowie neurologische und psychiatrische Symptome. Experten schätzen jedoch, dass der FDA nur 1 bis 10 % solcher Ereignisse gemeldet werden. Das lässt darauf schließen, dass Fluorchinolone allein in den Vereinigten Staaten Hunderttausende von Menschen geschädigt haben könnten, sagt Charles Bennett, MD, ein Hämatologe am College of Pharmacy der University of South Carolina in Columbia.

Doch trotz der vielen Patientenberichte und der FDA-Warnungen vor gefährlichen Nebenwirkungen verschreiben viele Ärzte weiterhin fälschlicherweise Fluorchinolone für einfache Harnwegsinfektionen, Infektionen der Nasennebenhöhlen und Atemwegserkrankungen, die besser mit weniger riskanten Antibiotika behandelt werden können.

"Wahrscheinlich verschreiben Hausärzte zu viele Fluorchinolone für Harnwegsinfektionen und Atemwegsinfektionen, obwohl es Alternativen gibt, die sicherer sind", sagt Dr. Amesh Adalja, Spezialist für Infektionskrankheiten und leitender Wissenschaftler am Johns Hopkins Center for Health Security.

"Ich würde sagen, dass dies wahrscheinlich im ambulanten Bereich der Fall ist, nicht unbedingt im Krankenhausbereich oder bei Ärzten für Infektionskrankheiten ... aber ich denke, es ist wichtig zu sagen, dass es immer noch einige vernünftige Anwendungen von Fluorchinolonen gibt", sagt er. "Allerdings werden Fluorchinolone zusammen mit vielen anderen Antibiotika in der Primärversorgung wahrscheinlich häufig unbedacht eingesetzt."

FDA-Warnungen zu Fluorchinolonen

Fluorchinolone sind eine Klasse von Breitspektrum-Antibiotika, die seit Jahrzehnten zur Behandlung bestimmter bakterieller Infektionen eingesetzt werden.

Zu den von der FDA zugelassenen Fluorchinolonen gehören Ciprofloxacin (Cipro), Ciprofloxacin-Tabletten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, Delafloxacin (Baxdela), Gemifloxacin (Factive), Levofloxacin (Levaquin), Moxifloxacin (Avelox) und Ofloxacin (Floxin). Mehr als 60 generische Versionen dieser Markenarzneimittel sind ebenfalls auf dem Markt, so dass sie zu den am häufigsten verschriebenen Antibiotika in den Vereinigten Staaten gehören.

In den letzten zwei Jahrzehnten wurde eine Vielzahl von Nebenwirkungen auf die körperliche und geistige Gesundheit mit Fluorchinolonen in Verbindung gebracht. Aufgrund dieser Berichte über "unerwünschte Ereignisse" und der in der medizinischen Fachliteratur veröffentlichten Forschungsergebnisse hat die FDA eine Reihe von Warnhinweisen und Änderungen der Sicherheitshinweise für Ärzte, die diese Medikamente verschreiben, gefordert.

• Im Jahr 2008 fügte die FDA erstmals eine "Black Box"-Warnung für Fluorchinolone hinzu und wies auf ein erhöhtes Risiko von Tendinitis und Sehnenrissen bei Patienten hin, denen diese Medikamente verschrieben wurden.

• 2011 verlangte die Behörde, dass der Warnhinweis das Risiko einer Verschlimmerung der Symptome bei Patienten mit Myasthenia gravis, einer chronischen Autoimmunerkrankung, die Muskelschwäche, Sehstörungen und Sprachprobleme verursacht, einschließt.

• Im Jahr 2013 verlangten die Aufsichtsbehörden eine aktualisierte Kennzeichnung, die auf das Potenzial für irreversible periphere Neuropathie (schwere Nervenschäden) hinweist.

• Im Jahr 2016 sprach die FDA ihre schärfste Warnung vor der Verwendung solcher Antibiotika bei einfachen bakteriellen Infektionen - wie unkomplizierten Harnwegsinfektionen (UTIs), akuter Sinusitis und akuter Bronchitis - aus und erklärte, dass die "Assoziation von Fluorchinolonen mit behindernden und möglicherweise dauerhaften Nebenwirkungen, die Sehnen, Muskeln, Gelenke, Nerven und das zentrale Nervensystem betreffen ... den Nutzen für die Patienten überwiegt."

• Und 2018 verlangten die Aufsichtsbehörden Änderungen der Sicherheitskennzeichnung, um Warnungen über das Risiko eines Aortenaneurysmas - einer lebensbedrohlichen Vergrößerung des Hauptgefäßes, das den Körper mit Blut versorgt - sowie über psychische Nebenwirkungen und schwerwiegende Blutzuckerstörungen aufzunehmen.

Die FDA-Behörden haben die Verwendung von Fluorchinolonen bei der Behandlung bakterieller Infektionen jedoch nicht verboten, sondern verweisen auf den Nutzen bei bestimmten Erkrankungen.

"Für einige Patienten können die Vorteile von Fluorchinolonen bei der Behandlung von schweren bakteriellen Infektionen wie Lungenentzündung oder intraabdominalen Infektionen weiterhin die Risiken überwiegen", sagte der ehemalige FDA-Kommissar Scott Gottlieb, MD, "aber es gibt andere ernsthafte, bekannte Risiken im Zusammenhang mit diesen starken Antibiotika, die bei der Erwägung ihrer Verwendung sorgfältig abgewogen werden müssen."

Eine im Dezember 2021 in der Fachzeitschrift JAMA Network Open veröffentlichte Studie ergab, dass die Warnungen der FDA dazu beigetragen haben könnten, dass weniger Medicare-Patienten diese Medikamente verschrieben werden. Aber nicht alle Ärzte haben auf diese Warnungen reagiert, so die Forscher.

"Nach der FDA-Warnung von 2016 wurde ein allgemeiner Rückgang der Veränderungen im Laufe der Zeit und eine unmittelbare Veränderung bei der Verschreibung von Fluorchinolonen beobachtet", schlossen die Autoren. "Bestimmte Ärzte, wie z. B. Hausärzte, reagierten stärker auf die FDA-Warnungen als andere. ... Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die Identifizierung des Zusammenhangs zwischen ärztlichen und organisatorischen Merkmalen und der Verschreibungspraxis von Fluorchinolonen bei der Entwicklung von Mechanismen zur Verbesserung der De-Adoption helfen könnte."

Einige Kritiker sagen, dass die FDA mehr tun sollte, um die Gefahren von Fluorchinolonen ins Rampenlicht zu rücken, und von Ärzten und Patienten verlangen sollte, Einverständniserklärungen auf Checklisten zu unterschreiben, um zu zeigen, dass sie sich der möglichen Nebenwirkungen dieser Medikamente bewusst sind.

Rachel Brummert, eine Patientenanwältin, die in einem FDA-Verbraucherbeirat sitzt, ist der Meinung, dass die FDA ihre Kommunikation mit Ärzten über die Risiken von Fluorchinolonen verbessern und härter gegen diejenigen vorgehen muss, die diese Medikamente weiterhin unangemessen verschreiben.

"Ich denke, dass es ein System geben muss, bei dem, wenn die FDA etwas über ein Medikament bekannt gibt, der Arzt es unterschreiben muss, der Patient es unterschreiben und kennzeichnen muss, dass er diese 'Black Box'-Warnungen verstanden hat", sagt Brummert, 52, eine Vertreterin im Beratungsausschuss für Medizinprodukte der FDA.

Als Beispiel verweist sie auf die australischen Medizingesetze, die Ärzte und Patienten verpflichten, eine Checkliste zu unterschreiben, bevor ein Rezept für Fluorchinolone genehmigt wird.

"Wenn ein Arzt ein Fluorchinolon-Antibiotikum verschreibt, gibt es eine Checkliste - hat der Patient eine Infektion, handelt es sich um eine einfache Infektion, hat er Allergien", sagt sie. "Und man kann das Rezept nicht einmal ausstellen - es wird nicht einmal ausgedruckt, es wird nicht in das System eingegeben - wenn man nicht alle Kästchen ankreuzt. Aber das tun wir hier nicht. So ein System haben wir im Moment nicht."

Brummert sagt, ein solches System hätte den Schaden verhindern können, der durch die Einnahme von Levaquin entstand, das ihr Arzt 2006 wegen einer vermuteten Nebenhöhlenentzündung verschrieben hatte.

Kurz nachdem sie mit der Einnahme des Antibiotikums begonnen hatte, riss sie sich die Achillessehne und musste operiert werden. Bis 2009 hatte sie drei Risse, die jeweils operativ versorgt werden mussten. Bis heute hat sie mehr als 30 Operationen zur Behebung von Sehnenrissen hinter sich. Außerdem hatte sie Krampfanfälle, Blutdruckprobleme, Depressionen, chronische Schmerzen und Gedächtnisprobleme, die sie auf die Einnahme von Levaquin zurückführt.

Wie sich herausstellte, stellte ihr Arzt eine Fehldiagnose - ein Fehler, der mit einem System wie dem australischen vermieden worden wäre, das von Ärzten verlangt, das Vorhandensein einer bakteriellen Infektion durch einen einfachen Test zu überprüfen, bevor sie ein Fluorchinolon verschreiben.

"Als ich das Levaquin bekam, war es für eine vermutete Nebenhöhleninfektion, die ich, wie sich herausstellte, gar nicht hatte", sagt sie. "Ich habe das Levaquin also im Grunde umsonst genommen. Aber wenn ich das gewusst hätte, hätte ich meinen Arzt gefragt: 'Warum sollte ich etwas so Starkes für eine so einfache Infektion nehmen?

"Es erscheint mir jetzt vernünftig, dass man für eine einfache Nebenhöhlenentzündung kein Mittel verschreibt, das Milzbrand töten kann. Das ist wie eine Atombombe, die eine Mücke tötet. Ich stimme zu, dass diese Medikamente sinnvoll sind, aber sie werden zu oft verschrieben. Und so stehe ich jetzt, 16 Jahre später, da - ich habe immer noch Risse, werde immer noch operiert und habe immer noch Schmerzen - und das alles wegen etwas, wofür ich ursprünglich nicht einmal Medikamente brauchte."

Sollten die Leitlinien strenger sein?

Warum also verschreiben so viele Ärzte weiterhin Fluorchinolone für einfache Infektionen? Adalja und andere Experten sind der Meinung, dass hier mehrere Faktoren eine Rolle spielen.

Zum einen, so Adalja, sind Fluorchinolone Breitspektrum-Antibiotika, die gegen gefährliche Keime, einschließlich gramnegativer" bakterieller Infektionen, wirksam und zu 100 % bioverfügbar" sind. Das bedeutet, dass sie bei der Verabreichung in Pillenform genauso wirksam sind wie bei der direkten Verabreichung in eine Vene. Sie können also ambulant verabreicht werden oder einem Patienten die Entlassung aus dem Krankenhaus erleichtern, weil er keine Infusion braucht, um behandelt zu werden.

"Es gibt immer noch einige Verwendungszwecke für diese Medikamente, weil sie so bioverfügbar sind, und ich denke, das ist der Grund für einen Teil der Verwendung, und das sind legitime Verwendungszwecke, wenn man weiß, dass sie mit Risiken verbunden sind", sagt er. "Aber kein Medikament ist ohne Risiken, und man muss Risiken und Nutzen abwägen - darum geht es in der Medizin: zu entscheiden, welches das beste Medikament für einen Patienten ist."

Laut Adalja ist die übermäßige Verschreibung von Fluorchinolonen jedoch Teil des allgemeinen Trends zum übermäßigen Einsatz von Antibiotika. Dies führt zu einer zunehmenden Antibiotikaresistenz, was wiederum Ärzte dazu veranlasst, zu Cipro und anderen Fluorchinolonen zu greifen, nachdem sich andere Medikamente als unwirksam erwiesen haben.

"Man kann dies nicht von der Tatsache trennen, dass 80 % der Antibiotikaverordnungen im ambulanten Bereich wahrscheinlich unrechtmäßig oder nicht gerechtfertigt sind", stellt er fest. "Und weil Fluorchinolone hochwirksame Medikamente gegen bestimmte Krankheitserreger sind, werden sie von vielen, die Antibiotika verschreiben, bevorzugt."

Aus diesem Grund sollten Patienten vorsichtig sein, wenn ein Arzt ein Fluorchinolon oder ein anderes Medikament zur Behandlung einer vermuteten Infektion verschreibt, sagt er.

Jedes Mal, wenn ein Patient von einem Arzt ein Antibiotikum verschrieben bekommt, sollte er sich fragen: "Brauche ich dieses Antibiotikum wirklich? Das sollte die erste Frage sein, die er sich stellt", rät er. "Und wenn sie ein Fluorchinolon erhalten, sollten sie sich fragen: 'Ist das das beste Antibiotikum für mich?'"

Was Sie tun können

Brummert und Moser sagen, dass sie ihre Geschichten erzählen, um das Bewusstsein für die Gefahren von Fluorchinolonen zu schärfen.

Moser hat ein Buch über ihre Erfahrungen veröffentlicht, The Magnificent Story of a Lame Author, und bietet in ihrem Blog eine Fülle von Verbraucherinformationen: Berge und Senfkörner.

"So sehr ich das, was mir passiert ist, auch hasse, so sehr hat es mich in eine Lage gebracht, in der ich froh bin, andere Patienten informieren zu können", sagt sie.

Brummert ergänzt ihre Lobbyarbeit als FDA-Beraterin durch nützliche Materialien, die sie auf ihrer Website bereitstellt: Drugwatch.com.

"Schmerz in Sinn verwandeln - so nenne ich das", sagt sie. "Ich kann nicht ändern, was mir passiert ist, aber ich kann andere warnen."

Was bedeutet das für die Patienten?

• Informieren Sie sich online in der Drug Safety Communication der FDA über Fluorchinolone, um mehr über die Risiken und Vorteile dieser wirksamen Antibiotika zu erfahren.

• Wenn Sie glauben, dass Sie durch Fluorchinolone geschädigt wurden, besuchen Sie die MedWatch-Website der FDA, um Ihre Erfahrungen zu melden.

Brummert rät Patienten außerdem, jedem Arzt, der ein Fluorchinolon verschreiben will, 12 kritische Fragen zu stellen, darunter die folgenden, die auf ihrer Website aufgeführt sind:

"Ich würde auch meine eigenen Nachforschungen anstellen", sagt sie. "Ich würde nicht einfach ein Rezept von einem Arzt annehmen und sagen: 'OK, der Arzt weiß es am besten.'"

Moser stimmt zu, dass man sein eigener Patientenfürsprecher sein muss und nicht einfach den Rat eines Arztes zu einem medizinischen Thema annehmen sollte, ohne ein tiefergehendes Gespräch zu führen.

"Ich habe mich mit Ärzten gestritten, die mir zu Recht nicht geglaubt haben, als ich ihnen erzählt habe, was mir passiert ist", sagt sie. "Und ich habe ihnen gesagt: 'Holen Sie sich Ihre Physicians' Desk Reference [für verschreibungspflichtige Medikamente]', und sie schlugen das Buch vor mir auf und lasen die Warnhinweise. Offensichtlich hatten sie sich nicht über die zusätzlichen Warnhinweise informiert. Ich denke also, dass die Ärzte besser informiert werden müssen.

"Es liegt also in der Verantwortung der FDA, aber es liegt auch in der Verantwortung der Ärzte, dafür zu sorgen, dass sie auf die Nebenwirkungen achten und sie melden, wenn ihre Patienten sie bemerken, und diese Zusammenhänge herstellen."