Routinemäßige Krebsvorsorgeuntersuchungen: Abwägung von Risiken und Nutzen

Von Daniel J. DeNoon Aus dem Arztarchiv

Routinemäßige Krebsvorsorgeuntersuchungen können Leben retten. Sie kann aber auch ernsthafte Schäden verursachen.

Das ist das zweischneidige Schwert" der Krebsvorsorge, sagt Otis Webb Brawley, MD, Chief Medical Officer der American Cancer Society.

"Viele dieser Krebsarten, die wir behandeln und heilen, hätten nie behandelt und geheilt werden müssen", sagt Brawley. "Sie werden den Patienten niemals umbringen."

Der Kern des Problems ist unsere begründete Angst vor Krebs. Die Botschaft ist uns eingebläut worden: Entdeckt Krebs im Frühstadium, solange er noch heilbar ist, und werdet ihn los. Wir wollen aus dem Schatten des gefürchteten C-Worts heraus.

Es ist noch gar nicht so lange her, da befanden sich die meisten Krebsarten in ihrem tödlichsten, späten Stadium, wenn die Ärzte sie entdeckten. Das ist bei einigen Krebsarten immer noch so, aber bei anderen - wie Brustkrebs, Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Prostatakrebs - machen es die Fortschritte in der Krebsvorsorge jetzt möglich, viele Tumore in ihrem frühesten Stadium zu entdecken.

Einige dieser frühen Krebsarten werden tödlich sein. Andere werden es nie. Aber es gibt keine verlässliche Methode, um festzustellen, welcher davon der richtige ist. Die Ärzte haben das Gefühl, dass ihnen die Hände gebunden sind.

"Wir behandeln Läsionen, die ohne die immer empfindlicheren medizinischen Tests nie entdeckt worden wären", sagt Barnett S. Kramer, MD, MPH, stellvertretender Direktor für Krankheitsprävention an den National Institutes of Health.

Biopsie Schaden

Vielleicht ist es Ihnen schon einmal passiert.

Sie fühlen sich völlig gesund, als Sie zur Untersuchung in die Arztpraxis gehen. Sie machen eine Routineuntersuchung. Später erhalten Sie einen Anruf. Der Test sagt, dass Sie möglicherweise Krebs haben. Sie brauchen weitere Tests, um sicher zu sein.

Gestern waren Sie noch ein gesunder Mensch. Heute sind Sie vielleicht ein Krebspatient. Und Sie werden es erst dann mit Sicherheit wissen, wenn Ihnen mit einer Nadel oder einem Skalpell oder einem Endoskop ein Stück Ihres Körpers entnommen wird - eine Biopsie - um herauszufinden, ob es sich um Krebs handelt.

Vielleicht hat diese Biopsie nicht sehr weh getan. Vielleicht aber doch. Oder vielleicht gehören Sie zu den wenigen Unglücklichen, die eine ernsthafte Verletzung erlitten haben, z. B. einen perforierten Dickdarm oder eine Blutinfektion.

Aber jetzt haben Sie ein neues Problem. Sie warten ängstlich auf den nächsten Anruf, der Ihnen sagen wird, ob sich wirklich krebsartige Zellen in Ihrem Körper befinden.

Wenn es kein Krebs ist, atmen Sie vielleicht erleichtert auf. Wenn es Krebs ist, denken Sie vielleicht, dass der Test Ihr Leben gerettet hat. Aber vielleicht auch nicht.

Die überwiegende Mehrheit der durch das Screening ausgelösten, krebspositiven Biopsien entdeckt Zellen im frühesten Stadium der Krebsentstehung.

Das ist doch gut, oder? Krebs im Frühstadium ist in der Regel heilbar. Aber es gibt einen Haken, sagt Kramer.

"Leider diagnostizieren wir derzeit eine große Zahl von Menschen, ohne genau genug zu wissen, um diejenigen, die nicht behandelt werden müssen, vor einer Behandlung zu bewahren", sagt Kramer. "Wir behandeln sie, aber wir müssen auch die Möglichkeit einer Überbehandlung in Kauf nehmen.

Nicht alle Krebsarten töten

1924 stellte der Johns-Hopkins-Arzt Joseph Bloodgood fest, dass Patienten umso länger überlebten, je früher eine Krebserkrankung erkannt wurde. In einem berühmten Leitartikel der New York Times sagte er voraus, dass künftige Krebsfrüherkennungstests Krebs praktisch ausschließen würden, indem sie Läsionen im frühesten Stadium erkennen.

Bloodgood hatte Recht, dass es bessere Früherkennungstests geben würde. Und er hatte Recht, dass eine frühere Diagnose die Überlebensrate erhöht, wenn auch nicht immer so, wie er es vorausgesagt hatte. Eine frühere Diagnose kann die Lebenszeit von Menschen mit Krebs verlängern, ohne dass sie unbedingt länger leben müssen.

Aber Bloodgood irrte sich, was die Ausrottung von Krebs betrifft. Die Krebsraten sind seit Beginn der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen gesunken, aber sie sind nicht von einer Klippe gestürzt. Zwischen 1975 und 2007 sank die Krebstodesrate in den USA von 200 auf 178 Todesfälle pro 100.000 Menschen.

Die Ärzte führen Vorsorgeuntersuchungen für einige der größten Krebsarten der Welt durch. Vorsorgeuntersuchungen für Brust-, Prostata-, Dickdarm- und Gebärmutterhalskrebs sind Routine. Raucher werden auf Lungenkrebs untersucht. Die Heilungsraten sind gestiegen. Die Sterberaten sind gesunken - aber nicht so stark, wie es die Heilungsraten vorhersagen würden.

Und warum? Wie Brawley anmerkt, wären viele der Krebsarten, die wir erkennen und heilen, niemals tödlich gewesen. Einige Krebsarten sind oder werden gutartig. Einige "remittieren spontan", das heißt, sie verschwinden. Einige - Ärzte nennen sie indolent" - wachsen so langsam, dass die Person an etwas anderem sterben würde.

"Eine Überbehandlung ist eine Behandlung, die überhaupt nicht notwendig war, weil der Tumor nicht behandelt werden musste", sagt Kramer. "Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die Zahl dieser Tumore zunimmt."

Die Kehrseite der Krebsbehandlung

Keine Frage: Eine Krebsbehandlung rettet viele Leben. Aber sie ist schwerwiegend und beinhaltet oft Operationen, giftige Medikamente und/oder Bestrahlung. Die Behandlung kann den Körper vernarben und schädigen, das Risiko für andere Krebsarten erhöhen und die Lebensqualität und -dauer eines Menschen verringern.

Sie ist es wert, wenn sie Ihr Leben rettet. Aber was ist, wenn das nicht der Fall ist? Viele Menschen müssen die Risiken einer routinemäßigen Krebsvorsorge in Kauf nehmen, damit eine Person davon profitieren kann. Und wenn ein Krebs gefunden wird, ist die Behandlung kein Zuckerschlecken.

"Wir führen große Operationen durch. Wir bestrahlen, ein bekanntes Karzinogen. Wir geben Chemotherapie, ebenfalls ein bekanntes Karzinogen", sagt Kramer. "Es ist schwierig, einen gesunden Menschen besser zu machen, als er ist, und das ist die hohe Hürde, die Screening-Tests nehmen müssen.

Dennoch würden die meisten Ärzte zustimmen, dass es falsch wäre, Menschen mit Krebs im Frühstadium nicht zu behandeln, sagt Dr. Stefan Gluck, Onkologe am Sylvester Comprehensive Cancer Center der Universität von Miami.

"Jeder Krebs, selbst der kleinste, kann sehr aggressiv sein", sagt Gluck. "Ich glaube nicht, dass es falsch ist, Krebs früh zu erkennen und ihn loszuwerden."

Living With Uncertainty: Die Grenzen der Wissenschaft

Abgesehen von einer Heilung besteht der vielleicht größte ungedeckte Bedarf in der Krebsforschung darin, Tests zu finden, die uns sagen, welche Tumore behandelt werden müssen.

"Was wir als Wissenschaftler tun müssen, ist, bessere Tests zu finden. Tests, die spezifischer, billiger und nicht so teuer sind, und die fünf bis 15 Jahre später zeigen, dass wir mehr Krebsarten erkennen und weniger Menschen sterben", sagt Gluck. "Aber wenn die Tests die gleiche Anzahl von Krebserkrankungen aufdecken und die gleiche Anzahl von Menschen stirbt, ist ein Test nicht effektiv."

Fast alle Patienten, die wegen einer im Screening entdeckten Krebserkrankung behandelt werden, glauben, dass ihre Behandlung ihren Krebs geheilt und ihr Leben gerettet hat. Aber viele, wenn nicht sogar die meisten von ihnen hätten überhaupt nicht geheilt werden müssen. Sie wurden überdiagnostiziert und überbehandelt.

"Leider müssen wir heute eine große Zahl von Menschen diagnostizieren, ohne genau genug zu wissen, um diejenigen zu verschonen, die nicht behandelt werden müssen", sagt Kramer. "Und weil Krebs eine so furchterregende Krankheit ist, haben wir oft das Gefühl, dass die Patienten es nicht verkraften können, wenn sie unbehandelt bleiben."

Prostatakrebs ist ein gutes Beispiel dafür. Laut der U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) würde die große Mehrheit der Männer, die behandelt werden, auch ohne Behandlung gut zurechtkommen. Dennoch entscheiden sich in den USA 90 % dieser Männer für eine Behandlung.

"Wir haben eine Kultur der aggressiven Behandlung von Krebserkrankungen, aber wir wissen, dass all diese Männer nicht behandelt werden müssen", sagt Kramer.

Ein weiteres Beispiel ist die am meisten gefürchtete Form von Hautkrebs: das Melanom. Die Melanomraten sind seit den späten 1980er Jahren gestiegen. Der größte Teil des Anstiegs entfällt auf frühe Krebsarten, die durch die zunehmende Verbreitung von Hautuntersuchungen entdeckt wurden. Aber die Melanomfälle im Spätstadium sind nicht zurückgegangen, sagt Kramer. Ebenso wenig wie die Sterberate.

Brawley stimmt dem zu. "Ich kann keine Studie zitieren, die zeigt, dass Melanomscreening definitiv Leben rettet", sagt er. "Wir heilen einige Melanome, die nicht geheilt werden müssen.

Niemand will mit Krebs leben. Niemand will überdiagnostiziert oder überbehandelt werden. Wir wollen - und brauchen - einfach Antworten, die die medizinische Wissenschaft noch nicht hat.

"Was wir wirklich brauchen, ist eine Definition von Krebs für das 21. Jahrhundert, damit wir von der Früherkennung und Diagnose des 20. Jahrhunderts wegkommen, die auf einer Definition von Krebs aus den 1840er Jahren beruht", sagt Brawley.

Die Wissenschaft hat ihre Grenzen, sagt Susan G. Fisher, PhD, Professorin und Lehrstuhlinhaberin für öffentliche Gesundheitswissenschaften an der Universität von Rochester, N.Y.

"Die Menschen fühlen sich unwohl und sind besorgt, weil sie denken, dass wir für einige Gruppen weniger Vorsorgeuntersuchungen empfehlen", sagt sie. "Die Botschaft an die Öffentlichkeit lautet: Wissenschaft ist schwierig. Je mehr Informationen wir erhalten, desto klüger werden unsere Ratschläge. Die neuesten Erkenntnisse zeigen, dass wir bei Gruppen mit geringem Risiko durch frühzeitige Vorsorgeuntersuchungen mehr Probleme als Nutzen schaffen."

Screening oder nicht Screening?

Manche Menschen haben ein höheres Krebsrisiko als andere. Zum Beispiel können Frauen Gene geerbt haben, die ihr Brustkrebsrisiko erhöhen. Oder sie sind Raucher, was ihr Risiko für Lungenkrebs erhöht.

Bei Menschen mit einem erhöhten Krebsrisiko überwiegt der Nutzen der Vorsorgeuntersuchung oft den Schaden. Für Menschen, die nicht gefährdet sind, kann die Entscheidung, ob sie sich einer Krebsvorsorgeuntersuchung unterziehen sollen, eine schwierige Entscheidung sein.

Die USPSTF empfiehlt routinemäßige Vorsorgeuntersuchungen - d. h. für Menschen mit normalem Risiko - nur für drei Krebsarten:

• Die Mammographie im Rahmen des Brustkrebs-Screenings wird für alle Frauen zwischen 50 und 74 Jahren empfohlen. Frauen unter 50 Jahren müssen Nutzen und Schaden abwägen, bevor sie sich zu einer Screening-Mammographie entschließen.

• Die Darmkrebsvorsorge wird für alle Erwachsenen zwischen 50 und 75 Jahren empfohlen.

• Gebärmutterhalskrebs-Screening alle drei Jahre mittels Pap-Abstrich wird für alle Frauen zwischen 21 und 65 Jahren empfohlen. Im Alter von 30 Jahren können sich Frauen für ein Screening alle fünf Jahre mit einer Kombination aus Pap-Test und Test auf humane Papillomaviren (HPV) entscheiden.

• Gruppen wie die Amerikanische Krebsgesellschaft und das Nationale Krebsinstitut sind der Meinung, dass das CT-Screening allen Personen angeboten werden sollte, die ein hohes Lungenkrebsrisiko haben. Dazu gehören Raucher und ehemalige Raucher im Alter von 55 bis 74 Jahren, die 30 Packungsjahre oder mehr geraucht haben und entweder weiter rauchen oder in den letzten 15 Jahren aufgehört haben. Ein Packungsjahr ist die Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenpackungen multipliziert mit der Anzahl der Jahre, die eine Person geraucht hat. Die Leitlinien beruhen auf Forschungsergebnissen, die zeigen, dass das CT-Screening das Sterberisiko insgesamt senkt, aber die Wahrscheinlichkeit eines Fehlalarms erhöht, der weitere Untersuchungen erfordert.

Die USPSTF sagt, dass es nicht genug Beweise gibt, um eine Empfehlung für oder gegen ein Routine-Screening für Blasen-, Mund- und Hautkrebs zu geben. Das Gremium rät von Routineuntersuchungen auf Eierstock-, Bauchspeicheldrüsen-, Prostata- und Hodenkrebs ab.

Wenn Sie nicht sicher sind, welche Krebsvorsorgeuntersuchungen für Sie empfohlen werden - oder wenn Sie sich nicht sicher sind, ob Sie diese Tests durchführen lassen wollen - sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber. Fragen Sie ihn nach den Vor- und Nachteilen der Tests unter Berücksichtigung Ihrer Präferenzen, Ihres allgemeinen Gesundheitszustands und Ihrer Familiengeschichte.