Wie können die Vereinigten Staaten den Zugang zu Brillen verbessern?

Von Lucy Hicks

May 23, 2022 - Viele Amerikaner haben keinen Zugang zu einem einfachen, aber lebensverändernden Hilfsmittel: Brillen.

In einer Umfrage aus dem Jahr 2017 gab fast 1 von 10 Amerikanern, die angaben, eine Brille zu benötigen, an, dass sie sich diese nicht leisten können. Mehr als 2 Millionen Kinder in den Vereinigten Staaten haben laut einer Schätzung der gemeinnützigen Organisation Vision To Learn ebenfalls keine Brille, die sie benötigen. Die Ausweitung der augenärztlichen Versorgung für Erwachsene und die Durchführung von Sehtests für Kinder könnte dazu beitragen, dass mehr Menschen die notwendige Versorgung erhalten, um ihre Sehkraft zu verbessern, so die Forscher.

Obwohl Brillengestelle relativ kostengünstig in der Herstellung sind, werden sie mit einem enormen Aufschlag verkauft. Einfache Brillen kosten in der Herstellung nur 1 Dollar. Acetatbrillen, beliebte und leichte Brillengestelle aus Kunststoff und Metall, kosten laut Consumer Reports in der Herstellung 20 Dollar, werden aber im Internet für rund 91 Dollar verkauft. Für Kunden, die im Laden kaufen, steigt der Preis auf 234 Dollar. Und obwohl Brillen technisch gesehen als medizinische Geräte gelten, werden sie möglicherweise nicht von der allgemeinen Krankenversicherung übernommen.

"In meiner Praxis ist die wichtigste Frage, die mir meine Patienten stellen, nachdem ich ihnen eine Brille verschrieben habe, die folgende: Übernimmt meine Versicherung die Kosten?", sagt Olivia Killeen, MD, Augenärztin am Kellogg Eye Center der University of Michigan. "Für viele von ihnen lautet die Antwort: Nein.

Killeen und ihre Kollegen haben im JAMA Health Forum einen Artikel veröffentlicht, in dem sie auf die Notwendigkeit hinweisen, Brillen erschwinglicher zu machen und Sehtests zu erweitern.

Begrenzter Versicherungsschutz

Im amerikanischen Gesundheitssystem gibt es diese Trennung zwischen Augengesundheit und allgemeiner Gesundheit, aber in Wirklichkeit funktioniert das so nicht", sagt Killeen. "Sehschwächen werden mit Krankheiten wie Depressionen, Demenz, Lungenkrebs und sogar mit der Sterblichkeit in Verbindung gebracht. Die Sehkraft ist also ein wirklich wichtiger Teil unserer allgemeinen Gesundheit, aber unser derzeitiges Versicherungssystem trennt die beiden auf künstliche Weise."

Die pädiatrische Augenheilkunde ist eine wesentliche Leistung im Rahmen des Affordable Care Act, was bedeutet, dass alle Krankenversicherungen Sehhilfen für Versicherte unter 19 Jahren abdecken müssen. Die Sehkraftversorgung im Erwachsenenalter ist jedoch komplizierter. Die Krankenversicherung für Erwachsene deckt zwar die Behandlung von Augenkrankheiten wie Katarakt, diabetische Augenkrankheit und Glaukom ab, nicht aber routinemäßige Augenuntersuchungen und Brillen.

Viele Krankenversicherungen bieten eine Zusatzversicherung für Sehhilfen an, die diese Routinekosten abdeckt, die zwischen 10 und 30 Dollar pro Monat kosten können. Im Rahmen von Medicaid kann die präventive Augenpflege für Erwachsene je nach Bundesstaat abgedeckt sein; im Jahr 2018 deckten 43 Bundesstaaten die Leistungen von Optometristen ab und 33 deckten Brillen. Einige dieser Pläne decken eine Brille über einen Zeitraum von 1 bis 5 Jahren ab, während andere nur Brillen nach Augenoperationen abdecken.

Obwohl mehr als 90 % der Medicare-Versicherten im Alter von 65 Jahren und älter angaben, dass sie eine Brille zur Korrektur des Sehens in der Ferne oder in der Nähe verwenden, wird auch die präventive Routine-Augenpflege nicht von der traditionellen Medicare-Krankenversicherung übernommen. (Das Bundesprogramm deckt Augenuntersuchungen bei Augenkrankheiten ab, z. B. beim Syndrom des trockenen Auges, beim Grauen Star und bei diabetischen Augenkrankheiten). Nach einer Analyse des Urban Institute nahmen im Jahr 2020 etwa 31 % der Medicare-Versicherten Sehhilfen in Anspruch, was zu Ausgaben in Höhe von 8,4 Milliarden Dollar für die routinemäßige Augenversorgung führte. Vierundsechzig Prozent davon wurden aus eigener Tasche bezahlt, wobei die Versicherten durchschnittlich 263 Dollar pro Jahr für Sehhilfen ausgaben.

Die Kosten aus eigener Tasche sind für Versicherte unter der bundesstaatlichen Armutsgrenze niedriger - 154 Dollar pro Jahr -, aber sie nahmen Sehhilfen weniger in Anspruch als Personen mit höherem Einkommen. Etwa 23 % der Begünstigten unter der Armutsgrenze nahmen 2020 routinemäßige Sehhilfen in Anspruch, verglichen mit 36 % derjenigen mit einem Einkommen von 400 % über der Armutsgrenze. Dies könnte bedeuten, dass Leistungsempfänger mit geringerem Einkommen "möglicherweise einen erheblichen ungedeckten Bedarf an diesen Leistungen haben", schreiben die Autoren der Analyse.

Barrieren in der pädiatrischen Versorgung

Zwar sind Sehhilfen im Rahmen von Kinderversicherungen abgedeckt, doch gibt es weitere Hindernisse für die Inanspruchnahme augenärztlicher Leistungen. Sehtests in der Schule können dazu beitragen, potenzielle Sehprobleme bei Kindern zu erkennen, aber die Häufigkeit dieser Untersuchungen und die Art und Weise, wie sie durchgeführt werden, variieren von Staat zu Staat. Während 82 % der Staaten mindestens einmal ein Sehscreening in der Schule oder in der Gemeinde vorschreiben, halten sich nur sechs Staaten an die Empfehlungen der nationalen Augenärzteverbände, alle 1 bis 2 Jahre ein Screening der Fernsicht durchzuführen, so eine Analyse von 2018. Auch Kinderärzte können diese Untersuchungen durchführen, aber bei Kindern, die nicht regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung gehen, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass ihre Sehkraft jemals getestet wurde. Es sind auch Ungleichheiten in der Versorgung je nach Einkommen und Rasse bekannt. Bei hispanischen Kindern ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie jemals von einem Arzt auf ihre Sehkraft untersucht wurden, geringer als bei weißen Kindern, und bei Kindern, die öffentlich oder gar nicht versichert sind, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie einen Sehtest machen lassen, ebenfalls geringer als bei privat versicherten Kindern.

Wenn ein Kind an einem Sehtest teilnimmt und diesen nicht besteht, sind bis zur Ausstellung eines Brillenrezepts noch mehrere Schritte erforderlich, bei denen die Patienten auch durch die Maschen fallen können. Nach einem nicht bestandenen Screening müssen sie an einen Augenarzt überwiesen werden, der eine umfassende Untersuchung durchführen kann, um die Augengesundheit genau zu beurteilen und den Bedarf an einer Brille zu ermitteln.

"Wenn sie ein Sehscreening haben, werden sie möglicherweise nicht untersucht", sagt Meghan Collins, MD, eine pädiatrische Augenärztin am Wilmer Eye Institute von John Hopkins Medicine. "Wenn sie die Augenuntersuchung bekommen, müssen sie trotzdem eine Brille bekommen. Und dann müssen sie natürlich die Brille tragen", sagt sie. "Selbst wenn alles [von der Versicherung] abgedeckt ist, ist es immer noch schwierig. Mehr als die Hälfte der Kinder, die beim ersten Sehtest durchfallen, erhalten nicht die richtige Nachuntersuchung.

Der Versicherungsschutz mildert zwar einen Teil der Kosten für die augenärztliche Versorgung, aber was und in welchem Umfang abgedeckt ist, kann von Staat zu Staat variieren. Während die meisten staatlichen Medicaid-Pläne für Kinder eine Augenuntersuchung und eine Brille pro Jahr abdecken, sind Ersatzbrillen möglicherweise nicht abgedeckt.

"Als Augenarzt für Kinder kann ich bestätigen, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass Kinder ihre Brille zerbrechen oder verlieren", sagt Collins.

Auf dem Weg zu Lösungen

Da die Kosten das größte Hindernis für die Sehkraftversorgung sind, sollte die Ausweitung der Versicherung auf die präventive Augenversorgung der erste Schritt sein, um den Zugang zu Brillen zu verbessern, meint Killeen.

"Wir könnten die Augenpflege zu einer wesentlichen Leistung für Erwachsene machen, nicht nur für Kinder", sagt sie.

Die Aufnahme der Sehkraft in Medicare wäre nur ein kleiner Zusatz zu den derzeitigen Medicare-Ausgaben", schreiben die Autoren der Analyse des Urban Institute. Während die Aufnahme von Hör- und Sehhilfen in den unglücklichen Build Back Better Act in Erwägung gezogen wurde und von 84 % der Wähler unterstützt wurde, wurde in dem vom Repräsentantenhaus im November 2021 verabschiedeten Gesetz nur die Medicare-Leistung für Hörhilfen aufgenommen.

Die Aufnahme der Sehkraftversorgung in die Grundversorgung für Erwachsene würde auch für alle staatlichen Medicaid-Pläne gelten, was bedeuten würde, dass Leistungen von Optometristen und Brillen in gewissem Umfang von der Versicherung übernommen würden.

Laut Killeen müssen auch die Anforderungen an Sehtests für Kinder im Schulalter in allen Bundesstaaten überarbeitet werden. Dazu gehört, dass Sehtests in allen 50 Bundesstaaten obligatorisch und standardisiert sind. Dazu könnten auch umfassende Augenuntersuchungen in den Schulen gehören, um die Zahl der Kinder, die eine Nachsorge erhalten, zu erhöhen, sagt sie.

"Wir haben im Laufe der Jahre so viele Fortschritte in der Medizin gemacht", sagt Collins, von Therapien, die auf bestimmte Moleküle und Proteine in verschiedenen Krebsarten abzielen, bis hin zu Augeninjektionen, mit denen Sehkraft bedrohende Krankheiten wie Makuladegeneration behandelt werden können. "Ich will das alles nicht schmälern, aber wir haben auch diese sehkrafterhaltende Maßnahme [Brillen], die im Vergleich zu diesen fortschrittlichen Behandlungen relativ kostengünstig ist.

Die Ausweitung des Versicherungsschutzes für die Sehkraft und die Standardisierung der Vorsorgeuntersuchungen könnten zwei Möglichkeiten sein, um den Zugang zur Augenheilkunde für alle Patienten, die sie benötigen, zu verbessern, sind sich Killeen und Collins einig.

"Dies ist ein Aufruf zum Handeln", sagt Collins.