Kampf gegen einen Massenmörder.
'Ich verletze mich selbst'
Von Beatrice Motamedi Medizinisch geprüft von Dr. Craig H. Kliger Aus dem Arztarchiv
26. Februar 2001 - Michelle Globerson begann mit dem Rauchen, als sie gerade 15 Jahre alt war. Heute ist sie 45 Jahre alt und hat viermal mit dem Rauchen aufgehört, jedes Mal mit einem kalten Entzug, aber nie für immer.
In letzter Zeit sieht sie immer mehr Werbespots im Fernsehen, darunter auch einen Spot, in dem Rauchen als "zum Kotzen (und) ekelhaft" bezeichnet wird. Sie stimmt dem zu. Aber sie ist immer noch nicht bereit, ihre tägliche Packung aufzugeben.
"Ich weiß, dass es falsch ist - ich tue mir selbst weh", sagt Globerson, die als Supervisorin für eine Schwimmbadbaufirma in Mesa, Ariz, arbeitet. "Irgendetwas wird mich dazu bringen, aufzuhören. Ich weiß nur nicht, was es sein wird."
Sie hat viel Gesellschaft. Trotz eines Rückgangs der Raucherquote in den USA seit Mitte der 1960er Jahre ist der Tabakkonsum bei Frauen nach wie vor hoch.
Auf den ersten Blick scheinen die landesweiten Zahlen die Frauen zu begünstigen. Nur 20,9 % der erwachsenen Frauen rauchen, verglichen mit 24,2 % der Männer, so die jüngsten Daten des CDC. Allerdings verbergen die Daten einen bemerkenswerten Rückgang der Raucherquote bei Männern um fast 47 % zwischen 1965 und 1995, während der Rückgang bei Frauen mit 35 % bescheidener ausfiel.
Noch besorgniserregender ist der Anstieg der Lungenkrebsfälle. Nach Angaben der American Lung Association haben sie sich bei Frauen seit 1973 mehr als verdoppelt. Die Sterblichkeitsrate bei Lungenkrebs ist bei Männern zwischen 1992 und 1997 um 3,2 % gesunken, während sie bei Frauen im Wesentlichen unverändert geblieben ist.
Auch bei Jugendlichen gibt es Anlass zur Sorge. Zwar scheinen sich die Raucherquoten bei Jugendlichen nach Jahren des Anstiegs stabilisiert zu haben, doch wirft eine wichtige neue Studie ernsthafte Fragen über die Wirksamkeit schulischer Programme auf, die eine Hauptstütze der Aufklärungsbemühungen für Jugendliche darstellen.
Die Studie, die von Forschern des Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle durchgeführt wurde, erschien in der Dezemberausgabe 2000 des Journal of the National Cancer Institute. Sie untersuchte die Raucherquote von 8 400 Schülern im Bundesstaat Washington, von denen die Hälfte an einem intensiven Programm für die Klassen 3 bis 12 teilgenommen hatte.
Das Programm basierte auf dem beliebten Ansatz der "sozialen Einflüsse", bei dem Kinder durch Medienkompetenzunterricht, Rollenspiele und andere Verhaltensübungen lernen, wie sie sich gegen Fernsehwerbung und Gruppendruck wehren können.
Die Ergebnisse waren überraschend: Die Forscher fanden "keinen signifikanten Unterschied" im Tabakkonsum zwischen den Schülern, die das Programm absolviert hatten, und denen, die es nicht absolviert hatten; die Raucherquote unter den Mädchen der 12. Klasse, die an den Anti-Raucher-Kursen teilgenommen hatten, lag beispielsweise bei 24,4 %, verglichen mit 24,7 % bei denen, die nicht teilgenommen hatten.
"Es war enttäuschend, weil der Ansatz der sozialen Einflüsse so attraktiv war", sagt Arthur V. Peterson Jr., PhD, ein Hutchinson-Forscher und Professor für Biostatistik an der University of Washington. "Wir hatten große Hoffnungen."
Eine der Hauptursachen für Krebstodesfälle
Lungenkrebs ist Amerikas Krebstodesursache Nr. 1 und fordert mehr Menschenleben als jede andere Krebsart. Die CDC schätzt, dass im vergangenen Jahr 164.100 neue Fälle diagnostiziert wurden; jedes Jahr sterben mehr als 156.900 Männer und Frauen an Lungenkrebs, was fast 28 % aller Krebstodesfälle ausmacht.
Das einzig Gute an Lungenkrebs ist vielleicht, dass die übliche Ursache leicht zu identifizieren ist: Zigarettenrauchen, das nach Angaben des National Cancer Institute (NCI) bis zu 90 % aller Fälle dieser Art verursacht.
Staaten wie Arizona, Kalifornien, Oregon, Massachusetts und Florida setzen zunehmend auf öffentliche Werbung, Gesetze zur Luftreinhaltung und Zigarettensteuern, um die Raucher- und Krebsraten zu senken. Nach Angaben der American Lung Association wurden im vergangenen Jahr mehr landesweite Gesetze zur Eindämmung des Tabakkonsums verabschiedet als je zuvor, darunter 113 neue Gesetze in 43 Bundesstaaten.
So umstritten und kostspielig sie auch sein mögen, es gibt Hinweise darauf, dass Programme zur Eindämmung des Tabakkonsums funktionieren, insbesondere für Frauen. In Kalifornien, wo das Programm 1988 eingeführt wurde, sank der Anteil der Raucher zwischen 1988 und 1997 von 22,4 % auf 18 %, wie aus einem Bericht der CDC vom Dezember hervorgeht. Die Lungenkrebsfälle gingen um 14 % zurück, verglichen mit einem Rückgang von 2,7 % in einer Stichprobe, die fünf Bundesstaaten und drei Städte umfasste. Bei den Frauen waren die Auswirkungen noch deutlicher: Ein Rückgang der Lungenkrebsfälle um 4,8 % in Kalifornien gegenüber einem Anstieg um 13,2 % in anderen Ländern.
Kritiker weisen darauf hin, dass die Raucherquoten bereits auf dem Weg nach unten waren, als Kalifornien den Tabakkonsum ins Visier nahm. "Aber der Rückgang hat sich beschleunigt - er ist zwei- bis dreimal so schnell wie die Rückgänge im ganzen Land", sagt Terry Pechacek, PhD, stellvertretender Direktor für Wissenschaft im CDC-Büro für Rauchen und Gesundheit.
Und während es noch 10 bis 15 Jahre dauern wird, bis sich die volle Wirkung des geringeren Rauchens auf Lungenkrebs zeigt, sieht es bei Herzkrankheiten anders aus: "Mehr als die Hälfte [des Risikos] ist innerhalb von ein oder zwei Jahren nach dem Aufhören verschwunden", sagt Pechacek. Herzkrankheiten sind die häufigste Todesursache bei Frauen, Lungenkrebs die zweithäufigste.
Fernsehen, Steuern und Behandlung
Experten sind sich einig, dass das kalifornische Modell deshalb so gut funktioniert, weil es umfassend ist und sich nicht auf einen einzigen Ansatz stützt - eine Lektion, die in der Hutchinson-Studie besonders deutlich wird.
So kreativ es auch war - die Zehntklässler stellten sogar Aussagen von Tabakmanagern vor dem Kongress nach, nur um ein Gefühl für die Problematik zu bekommen -, das Hutchinson-Programm bot den Kindern insgesamt nur 46,75 Unterrichtsstunden in neun Schuljahren. Man vergleiche das, so Peterson, mit den geschätzten 7 Milliarden Dollar, die die Tabakunternehmen jedes Jahr für Werbung und Marketing ausgeben.
"Es ist wie ein Floß auf einem stürmischen Meer", sagt Peterson über schulische Bildung. "Aus den Ergebnissen dieser Studie würden wir schließen, dass dieses Floß keine Chance hat. Also müssen mehr und andere Dinge getan werden."
Was sollten sie sein? Zunehmend setzen die Staaten auf einen Dreiklang aus Fernsehwerbung, Steuern und Behandlung.
In Kalifornien, Arizona, Florida und Massachusetts stellen aggressive Fernseh- und Printkampagnen das Rauchen nicht nur als ungesund, sondern auch als uncool dar. In Florida wurden mit Hilfe von Jugendlichen Fernsehspots entwickelt, die die Tabakkonzerne mit Bildern von korrupten Führungskräften und Leichen in Leichensäcken aufs Korn nehmen. Die kantige und manchmal düstere Werbekampagne mit dem Titel "Truth" (Wahrheit) wird dafür verantwortlich gemacht, dass das Rauchen bei Jugendlichen zwischen 1998 und 2000 um 40 % zurückging.
Tabaksteuern sind eine weitere Strategie: In den letzten zehn Jahren haben alle 50 Bundesstaaten sie eingeführt, von einem Höchstwert von 1 Dollar pro Packung in Alaska bis zu 35 Cent in Nevada. Einige schlagen vor, sie noch weiter zu erhöhen.
Jugendliche Raucher reagieren zwei- bis viermal so stark auf Preiserhöhungen wie Erwachsene, sagt Dr. David Levy, leitender Wissenschaftler am Pacific Institute for Research and Evaluation in Rockville, Md. und Professor für Wirtschaftswissenschaften an der Universität Baltimore. Afroamerikanische Jugendliche reagieren besonders empfindlich auf Preisschwankungen, so Levy.
Allein diese Tatsache könnte eine mächtige Waffe sein: Eine Studie, die in der Dezemberausgabe 2000 des Journal of the National Medical Association veröffentlicht wurde, berichtet, dass schwarze Jugendliche, die rauchen, eher an Lungenkrebs und anderen langfristigen Problemen erkranken, obwohl schwarze Jugendliche insgesamt weniger rauchen als ihre weißen Altersgenossen. Die Forscher glauben, dass rassische Unterschiede in der Art und Weise, wie Nikotin verstoffwechselt wird, den Tabakkonsum für Schwarze tödlicher machen könnten.
"Man könnte sagen, dass es regressiv ist", sagt Levy über Steuern, die schwarze Jugendliche unverhältnismäßig stark belasten. "Aber der Tod ist regressiv."
Die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten ist der dritte Ansatz. Für viele Raucher ist das Schlimmste am Aufhören, dass es teuer ist; die CDC schätzt, dass ein dreimonatiger "Aufhörversuch" mit dem Nikotinpflaster bis zu 400 Dollar kosten kann. Leider zahlt die Versicherung nur selten.
Einige Bundesstaaten könnten das Thema forcieren. In Maryland will eine Koalition aus Staatsbeamten und Interessengruppen das landesweit erste Gesetz einführen, das private Versicherer verpflichtet, für verschreibungspflichtige Medikamente gegen das Rauchen zu zahlen. "Das ist schwer zu verkaufen, glauben Sie mir", sagt Joan Stine, Direktorin des Amtes für Gesundheitsförderung in Maryland, und fügt hinzu, dass eine frühere Version des Gesetzes im letzten Jahr von den Krankenkassen des Bundesstaates torpediert wurde.
"Langfristig spart man bei diesen Leuten Geld, wenn sie mit dem Rauchen aufhören", sagt Stine. "Aber [HMOs] funktionieren nicht auf lange Sicht."
Nicht aufhören, aber trotzdem beobachten
Ein Grund für die Konzentration auf das Rauchen ist, dass es im Gegensatz zu Brust- oder Prostatakrebs keinen allgemein verfügbaren, wirksamen Screening-Test für Lungenkrebs im Frühstadium gibt.
Derzeit führt das NCI eine einjährige Studie mit 3 000 Patienten durch, um festzustellen, ob niedrig dosierte CT-Scans (Computertomographie) sicherer und wirksamer sind als Röntgenaufnahmen der Brust. In der Tat warnt ein Übersichtsartikel in der Ausgabe vom 30. November 2000 des New England Journal of Medicine vor "Kompromissen oder Abkürzungen im strengen wissenschaftlichen Prozess, der erforderlich ist, um festzustellen, ob diese Praxis gerechtfertigt ist", und stellt bei der Durchsicht der bisherigen Literatur fest, "dass es keine dramatischen Auswirkungen auf das Überleben zu geben scheint". Weiter heißt es: "Zu oft werden vermeintliche Lösungen vorschnell zur medizinischen Standardversorgung, bevor die entsprechenden Studien abgeschlossen sind."
Prävention bleibt also der Schlüssel. Für Globerson bedeutet das wahrscheinlich mehr Fernsehwerbung. Bei einigen von ihnen zuckt sie zusammen, aber sie zwingt sich, sie anzusehen.
"Weil es mich zum Nachdenken bringt", sagt sie. "Vielleicht höre ich beim nächsten Mal auf, wenn ich den Spot sehe."
Beatrice Motamedi ist eine Gesundheits- und Medizinjournalistin aus Oakland, Kalifornien, die für Hippocrates, Newsweek, Wired und viele andere nationale Publikationen geschrieben hat.
