Aus den Archiven des Arztes
Die Pocken gehören in diesem Jahr zu den 10 wichtigsten medizinischen Themen. Nicht schlecht für eine Krankheit, die schon seit einem Vierteljahrhundert tot ist.
Ironischerweise feierte die CDC erst letzten Oktober den 25. Jahrestag des letzten Pockenfalls in der Welt. Die Pocken sind ausgerottet. Es ist eine der größten Errungenschaften der Menschheit.
Jetzt fürchten wir, dass eine der niedrigsten Taten der Menschheit - der Terrorismus - das wieder aufleben lassen könnte, was der Historiker Thomas Macaulay im 19. Jahrhundert "den schrecklichsten aller Todesboten" nannte. Wir befürchten, dass sowjetische Pocken-Biowaffen aus der Zeit des Kalten Krieges in die Hände von Terroristen gelangen könnten. Wir machen uns Sorgen, dass Schurkenstaaten irgendwie Pockenwaffen entwickeln und verbreiten könnten. Wir machen uns Sorgen - und jetzt bereiten wir uns auf das Schlimmste vor.
"Das Pockenvirus existiert immer noch in Labors, und wir glauben, dass Regime, die den Vereinigten Staaten feindlich gesinnt sind, im Besitz dieses gefährlichen Virus sein könnten", sagte Präsident Bush am 13. Dezember. "Unsere Regierung hat keine Informationen, dass ein Pockenangriff unmittelbar bevorsteht. Dennoch ist es klug, sich auf die Möglichkeit vorzubereiten, dass Terroristen, die wahllos töten, Krankheiten als Waffe einsetzen."
Zu diesem Zweck haben die USA bereits ein ehrgeiziges Pockenimpfprogramm gestartet. Etwa eine halbe Million Militärangehörige, die nicht aus medizinischen Gründen zurückgestellt wurden, müssen sich impfen lassen. Eine weitere halbe Million Beschäftigte im Gesundheitswesen wird sich freiwillig impfen lassen. Danach wird weiteren 10 Millionen Beschäftigten im Gesundheitswesen der Impfstoff angeboten. Die breite Öffentlichkeit wird sich schließlich für die Impfung entscheiden können. Solange es jedoch keinen Anschlag gibt, ist kein Massenimpfprogramm geplant.
Was ist die wahre Bedrohung?
Auf eine Million Menschen, die geimpft werden, kommen Tausende, die eine schlechte Reaktion zeigen, und ein bis fünf Menschen, die sterben. Wie Bugs Bunny in seinen Cartoons aus der Zeit des Zweiten Weltkriegs zu fragen pflegte: Ist diese Reise wirklich notwendig?
Einer, der sich mit einigen der damit verbundenen Fragen befasst, ist Kent A. Sepkowitz, MD, Leiter der Infektionskontrolle am Memorial Sloan Kettering Cancer Center und außerordentlicher Professor für Medizin am Weill Medical College der Cornel University in New York.
"Was ist die Bedrohung durch Pocken? Ich habe keine Ahnung", sagt Sepkowitz zum Arzt. "That is the key piece. Nobody knows. Diese Information fehlt. Wir sollen blind glauben, dass es eine Bedrohung gibt, und einen Plan machen. Es ist unsere Aufgabe, mit den Problemen zu ringen."
Samuel A. Bozzette, MD, PhD, und Kollegen von RAND Health Care und dem VA San Diego Healthcare System haben mehrere plausible Szenarien für Pockennotfälle untersucht. Dabei handelt es sich nicht um Science-Fiction. Es handelt sich um einen todernsten Versuch, Kosten-Nutzen-Zahlen für die Bereitschaft und Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens zu ermitteln.
"Wie wahrscheinlich ist ein Bioterroranschlag mit Pocken? Das zu beurteilen ist Sache der Regierung", sagt Bozzette dem Arzt. "Der Präsident sagt, das Risiko eines unmittelbar bevorstehenden Angriffs sei gering. Und die Szenarien, die wir analysiert haben, zeigen, dass die Komplexität, die erforderlich ist, um diese Angriffe tatsächlich auszuführen, sehr unterschiedlich ist."
Im schlimmsten Fall würde eine öffentliche Massenimpfung etwa 30.000 Menschenleben retten. Aber es gibt einen Haken. Wir verhindern diese "Was-wäre-wenn"-Todesfälle auf Kosten von etwa 500 sehr realen Todesfällen aufgrund von Impfstoffkomplikationen.
"Unsere Studie zeigt, dass eine Massenimpfung der Bevölkerung nur dann einen wesentlichen Vorteil bringt, wenn die Gefahr eines sehr weit verbreiteten Angriffs besteht", sagt Bozzette.
Die überraschende Schlussfolgerung: Eine Massenimpfung gegen Pocken, sei es vor oder nach einem groß angelegten Angriff, wird unter dem Strich nicht viel nützen. Der Grund liegt in der Natur der Pocken selbst.
Verheerende Seuche
Niemand bezweifelt, dass Pocken eine schreckliche Krankheit sind. Etwa 30 % der Menschen, die sich anstecken, sterben daran, und viele weitere sind für ihr Leben gezeichnet. Es gibt kein Medikament, das die Krankheit heilen kann.
Die Krankheit ist recht ansteckend, aber im Allgemeinen ist ein direkter und längerer Kontakt von Angesicht zu Angesicht erforderlich, um die Pocken von einer Person auf eine andere zu übertragen. Die Pocken können auch durch direkten Kontakt mit infizierten Körperflüssigkeiten oder kontaminierten Gegenständen wie Bettzeug oder Kleidung übertragen werden. In seltenen Fällen wurden die Pocken durch Viren übertragen, die in der Luft in geschlossenen Räumen wie Gebäuden, Bussen und Zügen vorhanden waren, so die CDC.
Die Inkubationszeit einer Infektion beträgt etwa 12-14 Tage - und wenn eine Person bereit ist, die Krankheit zu verbreiten, ist sie bereits sehr krank. Die meisten Fälle werden am Krankenbett übertragen. Deshalb sollten Pocken zu Hause oder in speziellen Einrichtungen behandelt werden, nicht in Krankenhäusern.
Hier ist die wichtigste Tatsache. Noch etwa vier Tage nach einer Pockenexposition kann man sich durch eine Impfung vor einer Erkrankung schützen. Wenn es also zu einer Exposition kommt, haben die Gesundheitsbehörden mindestens eine Woche Zeit, um die exponierten Personen zu finden und sie zu impfen. Sie haben mindestens einige weitere Tage Zeit, um ihre engen Kontaktpersonen zu finden und sie ebenfalls zu impfen.
"Herkömmliche Methoden der Eindämmung - Impfung von Kontaktpersonen und Isolierung der Erkrankten - funktionieren recht gut", sagt Bozzette. "Die Pocken sind eine verheerende Krankheit. Aber sie ist nicht sofort tödlich. Sie breitet sich langsam aus. Eine Epidemie würde sich über Monate aufbauen, und es gäbe überhaupt keine Fälle direkt nach der ersten Ansteckung. Sie ist beängstigend, aber sie verbreitet sich nicht wie ein Lauffeuer."
Gefährlich, aber nicht leicht zu bekommen
Wenn dies nicht nach den gefürchteten Pocken klingt, sollten Sie Thomas Mack, MD, MPH, Professor für Präventivmedizin an der University of Southern California, Los Angeles, zuhören. Mack leitete Teams, die im Rahmen des Weltkriegs zur Ausrottung der Krankheit rund 100 Pockenausbrüche aufspürten. Er verwendet die gleichen Worte wie Bozzette: Pocken verbreiten sich nicht wie ein Lauffeuer.
"Die Leute übertreiben die Gefahr für die nicht direkt betroffene Bevölkerung stark", sagt Mack zum Arzt. "Es ist eher wie eine Granate als wie eine schmutzige Bombe. Wenn die erste Infektionswelle vorbei ist, ist das Aufwischen relativ einfach. Es ist harte Arbeit, aber da zwischen der Ansteckung und dem Auftreten von Symptomen einige Wochen liegen, ist es möglich, zu reagieren. Ich will nicht behaupten, dass wir die Menschen, die von einem ersten Angriff betroffen sind, schützen können. Aber selbst wenn das Virus viele Menschen befallen würde, könnten wir es immer noch eindämmen. Und es wäre innerhalb weniger Monate vorbei.
Das ist das Entscheidende. Wenn Sie sich Sorgen um die Pocken machen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber. Informieren Sie sich über Ihr Risiko durch den Impfstoff. Wenn Sie der Meinung sind, dass es sich für den Seelenfrieden und die Sicherheit Ihrer Familie lohnt, informieren Sie sich, wie Sie sich impfen lassen können. In einigen Regionen können Sie sich für klinische Versuche mit einem neuen, möglicherweise sichereren Impfstoff anmelden. Und wenn Sie bereit sind, den Papierkram auszufüllen, können Sie im nächsten Jahr einen nicht zugelassenen Impfstoff erhalten oder warten, bis Sie irgendwann im Jahr 2004 einen zugelassenen Impfstoff erhalten.
Etwa 15 von einer Million Geimpften erleiden eine lebensbedrohliche Reaktion, schätzt William J. Bicknell, MD, MPH, Gründer der Boston University School of Public Health und ehemaliger Kommissar des Massachusetts Department of Public Health. Er weist darauf hin, dass der Unterschied zwischen Leben und Tod für viele Menschen in der Verfügbarkeit von Vaccinia-Immunglobulin oder VIG liegt. Dabei handelt es sich um ein Präparat, das Impfvirus-bekämpfende Antikörper von kürzlich geimpften Spendern enthält.
"Die Entscheidung, die die Menschen treffen müssen, lautet: 'Glaube ich nach dem 11. September, dass das Risiko, dass ein Bioterrorist die Pocken hat und in dieses Land einschleppt, groß genug ist, dass ich mich und meine Familie schützen will?'" sagt Bicknell zum Arzt. "Wenn die Antwort ja lautet, setzen Sie sich für den Zugang zum Impfstoff ein und lassen sich impfen, aber stellen Sie sicher, dass [Ihr Immunsystem nicht unterdrückt ist] oder [Sie] HIV haben, dass Sie kein Säugling sind, dass Sie kein Mensch mit Hautausschlag sind. Dann - wenn ein Vorrat an VIG verfügbar ist - entscheiden Sie: OK, ich lasse mich impfen. Ich werde einen wunden Arm haben, vielleicht einen geschwollenen Arm, aber ich bin durchaus bereit, ein Todesrisiko von eins zu einer Million oder weniger zu akzeptieren. ... Das ist das Risiko, dem die Menschen jeden Tag ausgesetzt sind, wenn sie sich ins Auto setzen und zur Arbeit fahren."
