Benehmen sich Frauen schlecht?
Weibliche Probleme
Von Neil Osterweil Aus den Archiven des Arztes
18. Juni 2001 -- Im Jahre 1875 begann Frau Lydia E. Pinkham aus Lynn, Massachusetts, mit dem Verkauf ihres berühmten Gemüsepräparats, das sie als "ein positives Heilmittel für all diese schmerzhaften Beschwerden und Schwächen, die bei unserer besten weiblichen Bevölkerung so häufig auftreten" anpries. Es heilt vollständig alle Eierstockbeschwerden, Entzündungen und Geschwüre, Stürze und Verrenkungen und jede daraus resultierende Wirbelsäulenschwäche und ist besonders für den Wechsel des Lebens geeignet."
Im Jahr 2001 begann der Arzneimittelhersteller Eli Lilly and Co. mit dem Verkauf eines Produkts namens Sarafem, das ebenfalls zur Behandlung einer frauenspezifischen Erkrankung bestimmt ist. Laut der Packungsbeilage des Herstellers ist Sarafem für die Behandlung der prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDD) indiziert, einer neu vorgeschlagenen psychischen Störung, die von der American Psychiatric Association noch nicht offiziell anerkannt wurde, aber im Anhang des Diagnosehandbuchs dieser Gruppe aufgeführt ist.
Lydia Pinkhams Wundermittel war zweifellos auch deshalb so erfolgreich, weil es aus einer Kräutermischung in einem 20 %igen Alkoholgemisch bestand, einer im 19. Jahrhundert üblichen Methode zur Behandlung verschiedener Krankheiten. Lilly's Sarafem hingegen ist ein völlig neuer Ansatz aus dem neuen Jahrtausend. Für Frauen, die mit PMDD zu kämpfen haben, hilft diese neu verpackte, umetikettierte Version des Antidepressivums Fluoxetinhydrochlorid - Millionen von Menschen besser bekannt unter dem Markennamen Prozac - "Ihnen dabei, mehr die Frau zu sein, die Sie sind, an jedem Tag des Monats, selbst an Ihren schwierigsten Tagen", heißt es auf der Website des Unternehmens.
Ungeordnetes" Denken
Obwohl mehr als ein Jahrhundert dazwischen liegt, sind die von Mrs. Pinkham und Eli Lilly beworbenen Tonika sinnbildlich für eine alte, aber beunruhigende Tradition in der Medizin: Die Tendenz, die normalen Körperfunktionen von Frauen als "Krankheiten" oder "Störungen" zu kategorisieren, die behandelt werden müssen.
"Von der Kindheit an, von den ersten Anzeichen hormoneller Rhythmen bis hin zum Ende des Lebens, wird uns die Botschaft vermittelt, dass unser Körper nicht funktioniert oder dass er nicht in Ordnung ist", sagt Madeline Behrendt, DC, in einem Interview mit doctor.
Behrendt, eine Chiropraktikerin in Privatpraxis in Boise, Idaho, ist auch stellvertretende Vorsitzende des Rates für Frauengesundheit der World Chiropractic Alliance. In dieser Funktion sprach sie kürzlich auf der Frauenkonferenz der Vereinten Nationen zu diesem Thema und stellte fest, dass die Menschen in aller Welt ihre Bedenken zu teilen scheinen.
"Im letzten Jahr hat es so viele Veränderungen gegeben: Jetzt werden Mädchen mit Hormonpräparaten behandelt, weil so viele von ihnen zu früh in die Pubertät kommen. Ein anderes großes Thema ist die Unterdrückung der Menstruation, wo man sagt, dass die Menstruation nicht normal ist - sie ist lästig, unnatürlich und ungesund. Als ich aufwuchs, nannte man das Ausbleiben des Zyklus Amenorrhoe, und das war ein Problem. In den Jahren der Fortpflanzung gibt es dann die Antibabypille, PMDD oder eine im letzten Jahr neu geschaffene Spezialisierung, die weibliche sexuelle Dysfunktion", sagt sie.
Eine Unordnung wird geboren
Behrendt und andere weisen darauf hin, dass die Vermarktung von PMDD nur das jüngste Beispiel für diesen Trend ist. Die Packungsbeilage für Sarafem zitiert eine Definition von PMDD aus der vierten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), der Bibel der Psychiater. Dem Handbuch zufolge sind die wesentlichen Merkmale von PMDD "Symptome wie ausgeprägte depressive Stimmung, ausgeprägte Angstzustände, ausgeprägte affektive Labilität [Stimmungsschwankungen] und vermindertes Interesse an Aktivitäten."
Was in den Verschreibungsinformationen jedoch nicht erwähnt wird, ist, dass PMDD im Hauptteil des Handbuchs kurz als "depressive Störung" erwähnt wird. Der vollständige Eintrag zu PMDD befindet sich jedoch in einem Anhang, der Zustände auflistet, für die "nicht genügend Informationen vorlagen, um die Aufnahme dieser Vorschläge als offizielle Kategorien ... in das DSM-IV zu rechtfertigen."
Mit anderen Worten: Sarafem ist, wie einige Kritiker behaupten, für eine Störung indiziert, die möglicherweise gar nicht existiert.
"Ich habe Bedenken hinsichtlich der [Formalisierung] einer gesellschaftlichen Tradition, die das Verhalten und die schlechte Laune von Frauen auf ihre Fortpflanzungsfunktion zurückführt", sagt Nada Stotland, MD, MPH, Professorin für Psychiatrie und Geburtshilfe und Gynäkologie am Rush Medical College in Chicago und Mitglied einer Arbeitsgruppe, die die DMS-IV-Diagnosekriterien festgelegt hat.
Stotland, die zugibt, dass sie Vorträge an von Lilly unterstützten Orten gehalten hat, erzählt dem Arzt, dass sie sich gegen die Aufnahme von PMDD in den Haupttext des Handbuchs ausgesprochen hat.
"Ich würde es vorziehen, wenn wir dieses interessante und lohnende Thema beispielsweise unter dem Gesichtspunkt der Auswirkung männlicher und weiblicher Hormone auf das Verhalten und die Stimmung angehen würden, anstatt eine Art traditionelles Leiden herauszupicken", sagt sie.
Robert L. Spitzer, MD, Professor für Psychiatrie an der Columbia University in New York City und Vorsitzender der Arbeitsgruppe zur Überarbeitung der DSM-III-Kriterien, vertritt jedoch einen anderen Standpunkt.
"Viele Frauengruppen lehnten die Aufnahme der Störung ab, weil sie befürchteten, dass dadurch normale Frauen stigmatisiert würden - eine Ansicht, die ich nicht teile", sagt Spitzer in einem Interview mit einem Arzt. "Meine eigene Ansicht - und die der Leute, die die Kategorie ursprünglich vorgeschlagen haben - ist, dass es eine kleine Untergruppe von Frauen gibt, die an dieser Störung leiden, und das Beste, was man für diese Frauen tun kann, ist, sie zu erkennen und wirksame Behandlungen dafür zu entwickeln."
Behrendt, Stotland und andere Kritiker räumen ein, dass einige Frauen deutliche körperliche Veränderungen im Zusammenhang mit ihren Menstruationszyklen aufweisen und dass einige Frauen schwächende Probleme haben, die durch Medikamente erheblich gelindert werden könnten.
Die Grenze liegt jedoch in der Einstufung von menstruationsbedingten Phänomenen als Störungen.
Geld oder Mitgefühl?
In der Medizin sind alte Gewohnheiten nur schwer zu durchbrechen: Das Wort "Hysterie" stammt vom griechischen Wort für Gebärmutter (hystera) ab. Und wenn Sie glauben, dass wir seitdem einen langen Weg zurückgelegt haben, dann sollten Sie den folgenden Auszug aus einem Artikel mit dem Titel "Elf Tipps, wie man weibliche Angestellte effizienter einsetzen kann" lesen, der in der Juli-Ausgabe 1943 der Fachzeitschrift Transportation veröffentlicht wurde:
"4. Beauftragen Sie einen Arzt damit, jede Frau, die Sie einstellen, einer speziellen körperlichen Untersuchung zu unterziehen - einer Untersuchung, die sich auf weibliche Merkmale bezieht. Dieser Schritt schützt nicht nur das Unternehmen vor möglichen Klagen, sondern gibt auch Aufschluss darüber, ob die künftige Mitarbeiterin irgendwelche weiblichen Schwächen hat, die sie geistig oder körperlich ungeeignet für den Job machen würden."
Allyne Rosenthal, DC, Chiropraktikerin und Praktikerin für funktionelle Medizin aus Chicago, hat die Entstehung von PMDD als eigenständige medizinische Entität untersucht und darüber geschrieben. Sie erklärt, dass die neue Aufmerksamkeit, die die medizinische und pharmazeutische Industrie dem PMDD, der weiblichen sexuellen Dysfunktion und den Wechseljahren widmet, möglicherweise ebenso sehr durch Geld wie durch Mitgefühl motiviert ist.
"Das Markenzeichen der Pubertät ist das hormonelle Ungleichgewicht. Daher ist die Zahl der jungen Mädchen, die als Kandidatinnen für dieses Medikament in Frage kommen, astronomisch hoch, wenn man damit weitermacht, und das ist eines der Hauptprobleme", sagt sie.
Rosenthal gibt auch zu bedenken, dass Fluoxetin vor der FDA-Zulassung nicht für den Langzeitgebrauch getestet wurde, doch die Verabreichung zur Bekämpfung der hormonellen Auswirkungen der Menstruation bedeutet faktisch die Ausstellung eines Reproduktionsrezepts.
"Die Tests dazu dauerten 6-8 Wochen, aber PMS ist kein kurzfristiges Syndrom", sagt sie. Sie verweist auf Hinweise darauf, dass die langfristige Einnahme von Prozac und ähnlichen Arzneimitteln schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen könnte, wie sie bei der älteren Generation starker Antidepressiva beobachtet wurden, die in den 1950er, 60er und 70er Jahren verschrieben wurden.
Lilly antwortet
Auf die Bitte des Arztes, zu den Bedenken der Kritiker Stellung zu nehmen, verwies Lilly-Sprecherin Laura Miller auf ein "Gesprächspapier" der FDA, das im Juli 2000 zeitgleich mit der Zulassung von Sarafem für PMDD veröffentlicht wurde. In dem Dokument heißt es: "Am 3. November 1999 empfahl das Psychopharmacologic Advisory Committee der FDA einstimmig die Zulassung von Fluoxetin zur Behandlung von Frauen mit PMDD. Der Ausschuss kam zu dem Schluss, dass Fluoxetin bei dieser Erkrankung wirksam ist und dass es für PMDD gut definierte, anerkannte diagnostische Kriterien gibt."
Gleich im nächsten Satz wird jedoch ein Vorbehalt formuliert: "Der Ausschuss empfahl außerdem, dass das Medikament nur zur Behandlung von Frauen eingesetzt werden sollte, deren Symptome so stark sind, dass sie das Funktionieren bei der Arbeit oder in der Schule oder bei sozialen Aktivitäten und Beziehungen beeinträchtigen."
Miller leitete auch eine "Rundtischdiskussion" weiter, die im Journal of Women's Health and Gender-Based Medicine veröffentlicht wurde und in der Podiumsteilnehmer aus hoch angesehenen Forschungszentren in den USA und Kanada zu dem Schluss kommen, dass "PMDD eine eigenständige Entität mit klinischen biologischen Profilen ist, die sich von denen anderer Störungen unterscheiden. Daher können die relative Sicherheit und Wirksamkeit potenzieller Behandlungen für PMDD bewertet werden, und in der Tat waren viele der Anwesenden der Meinung, dass jetzt genügend Beweise vorliegen, um die Verwendung von [Prozac und ähnlichen Antidepressiva] bei dieser Störung zu unterstützen."
Auch natürliche Alternativen wirken
"Die Vorstellung, dass Millionen von Frauen dieses Medikament gegen eine Krankheit einnehmen, die auf andere Weise so wirksam behandelt werden kann, ist einfach umwerfend", sagt Rosenthal. "PMS ist etwas, das viele Frauen quält. Das steht außer Frage, aber es spricht unglaublich gut - und schnell - auf eine Kombination von Dingen an, wie Vitamin B-6, Magnesium, Zink und die richtige Balance von Proteinen und Kohlenhydraten in der Ernährung."
In seinem Marketingmaterial unterscheidet Lilly scharf zwischen PMS und PMDD, aber andere sagen, dass die Grenze unscharf ist und dass PMDD - wenn es überhaupt existiert - wirklich am äußersten Ende eines Kontinuums steht, das die normale Bandbreite der physiologischen Reaktionen von Frauen auf hormonelle Schwankungen darstellt.
"Wir müssen den Frauen mehr zutrauen, dass sie wissen, was in ihrem eigenen Geist und Körper vor sich geht, und hier haben wir eine Situation, in der wir Daten haben, die eindeutig zeigen, dass Frauen das in diesem Fall oft nicht wissen - weil es für Frauen in Ordnung ist, mürrisch zu sein, und weil Frauen sich nicht erlauben, traurig zu sein, selbst wenn es traurige Umstände gibt", sagt Stotland.
"Und weil psychiatrische Störungen stigmatisiert werden, wollen sich Menschen, die einfach nur eine Depression haben, vielleicht nicht damit auseinandersetzen und neigen dazu, die Schuld auf das PMS zu schieben", erklärt sie dem Arzt. "Die Gefahr ist, dass wir aufgrund der zyklischen Hormonveränderungen bei Frauen vergessen, dass Hormone auch Auswirkungen auf Männer haben, und man könnte sogar sagen, dass wir Männer in dieser Hinsicht vernachlässigen."
Sie weist darauf hin, dass Jungen im Teenageralter das höchste Risiko für Verkehrsunfälle haben - was sich in ihren hohen Versicherungsprämien widerspiegelt - und dass der jugendliche Testosteronschub wahrscheinlich dafür verantwortlich ist. Niemand schlägt jedoch vor, dass Jungen im Teenageralter Hormonpräparate einnehmen sollten, um sie - und andere Fahrer - sicherer zu machen.
"Was ist schlimmer: mürrisch zu sein oder überfahren zu werden?", fragt sie.
Nichtsdestotrotz stimmt Stotland zu, dass Sarafem für eine kleine Gruppe von Frauen, die die sehr strengen und schwerwiegenden Symptomkriterien für PMDD erfüllen, wahrscheinlich hilft. Sie räumt auch ein, dass die Arzneimittelhersteller ein Recht darauf haben, Geld zu verdienen.
"Dagegen habe ich nichts einzuwenden. Wir leben in einer kapitalistischen Gesellschaft, in der wir es den Pharmaunternehmen überlassen, fast alle Medikamente zu entwickeln, und jedes Mal, wenn sie ein Medikament haben, das für etwas gut ist, vor allem, wenn es gegen etwas besonders Verbreitetes wie die Grippe ist, werden sie versuchen, die Leute dazu zu bringen, dieses Medikament zu nehmen", sagt sie.
Aber in diesem Fall, so befürchtet Behrendt, könnte der Wunsch, den maximalen Profit aus einem Produkt herauszuholen, das Pharmaunternehmen dazu verleitet haben, das Pferd von hinten aufzuzäumen.
"In Bezug auf PMDD sprechen die Beweise meiner Meinung nach für sich selbst", so die Ärztin. "Das Patent von Prozac lief aus, und plötzlich tauchte eine neue Störung auf - PMDD -, die die Klassifizierung in psychische Störungen änderte. Damit wurde eine neue Klasse gebildet, ein neuer Markt entstand, und ein neues Patent wurde geschaffen."
