[Die Dinge haben sich definitiv zum Besseren gewendet", sagt Beth Jonas, MD, Rheumatologin am Thurston Arthritis Research Center der University of North Carolinas.
Medikamente, so genannte Biologic Response Modifiers - oder Biologika - haben das Blatt gewendet. Der Einsatz und die Weiterentwicklung dieser Medikamente haben Menschen mit RA - und ihren Ärzten - Hoffnung gegeben.
Es ist jetzt, im Jahr 2017, sehr ungewöhnlich für mich, [jemanden] zu haben, den ich einfach nicht behandeln kann, sagt Jonas. Ich kann Ihnen gar nicht sagen, wie toll sich das anfühlt. Das ist ein Riesenunterschied zu vor 20 Jahren, als es noch keine Biologika gab.
Die nicht so guten alten Zeiten
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis hat sich seit den Tagen des Aderlasses und der Blutegelbehandlung, die vor vielen Jahrzehnten noch als Standard galten, stark verändert.
In den 1930er Jahren setzten Ärzte echtes Gold ein, um Patienten mit RA zu behandeln. Diese Injektionen gehörten zu einer Gruppe von Medikamenten, die als krankheitsmodifizierende Antirheumatika bezeichnet werden. Sie kennen sie wahrscheinlich als DMARDs.
Heutzutage werden Goldpräparate nicht mehr häufig eingesetzt. Seit den 1990er Jahren ist der Eckpfeiler der RA-Behandlungspläne ein DMARD namens Methotrexat. Anstatt Schmerzen und Symptome direkt zu behandeln, wird die zugrunde liegende Krankheit angegangen. Auf diese Weise, sagt Jonas, haben die Menschen weniger Entzündungen, Schmerzen und Schäden.
Methotrexat war ein echter Wendepunkt. Es hat die Menschen wieder auf die Beine gebracht, sagt sie.
Einige, fügt sie hinzu, aber nicht alle. Jonas sagt, dass etwa die Hälfte der Menschen mit RA wieder auf die Beine kommt.
Biologika schaffen den Durchbruch
Mit der Zeit verstanden die Forscher immer besser, wie die Krankheit in Ihrem Körper funktioniert. Dies führte zur Entdeckung neuer Körperregionen, auf die man sich konzentrieren konnte, und zur Entwicklung von Biologika.
Diese biologischen DMARDs sind gentechnisch hergestellte Proteine, die aus menschlichen Genen gewonnen werden. Sie sind so konzipiert, dass sie auf die Teile des Immunsystems abzielen, die Entzündungen verursachen.
Sie zielen dabei wie ein Scharfschütze.
Guy Eakin, Senior Vice President für wissenschaftliche Strategie bei der Arthritis Foundation in Atlanta, sagt, das sei eine große Veränderung gegenüber nicht-biologischen Medikamenten wie Methotrexat, die RA eher mit einem Vorschlaghammer-ähnlichen Ansatz bekämpfen.
Der größte Vorteil der Verwendung von Biologika zur Behandlung von rheumatoider Arthritis ist, dass sie gezielt auf einen bestimmten Akteur in unserem körpereigenen Immunsystem ausgerichtet werden können, sagt er.
Eines der Hauptprobleme bei herkömmlichen oralen DMARDs wie Methotrexat ist, dass es Wochen bis Monate dauert, bis sie wirken. Nicht so bei Biologika.
In der Zwischenzeit haben wir mit den Biologika ein wirksames und schnelles Mittel zur Verfügung, das besser in der Lage ist, Gelenkschäden zu verhindern, sagt Jonas. Wir haben im Laufe der Zeit gelernt, dass eine Kombination aus Biologika und Methotrexat besser wirkt als eine der beiden Substanzen allein.
Das neue Spielfeld
Die ersten waren als Anti-TNF-Wirkstoffe bekannt. Mit anderen Worten: Sie blockieren eine Substanz namens Tumor-Nekrose-Faktor. TNF verursacht Gelenkentzündungen und -zerstörungen.
Wenn Ihr Arzt sich für die Behandlung mit Biologika entscheidet, erhalten Sie in der Regel zuerst TNF-Hemmer.
Was aber, wenn Ihre RA nichts mit TNF zu tun hat?
Die Vorhersage des richtigen Medikaments kann knifflig sein, sagt Jonas. Die meisten unserer ersten Wahl sind TNF-Hemmer, aber es kann sein, dass wir auf Biologika mit anderen Mechanismen ausweichen müssen.
Zu den anderen Biologika, die zur Behandlung der RA eingesetzt werden, gehören:
Abatacept: Blockiert die Kommunikation zwischen entzündlichen T-Zellen (eine Art von weißen Blutkörperchen)
Anakinra: Hemmt das Protein Interleukin-1, einen der Hauptverursacher von Entzündungen
Baricitinib: Ein JAK-Hemmer, der die Entzündung eindämmt
Rituximab: Dieser Wirkstoff wurde erstmals zur Bekämpfung des Non-Hodgkins-Lymphoms eingesetzt und zerstört weiße Blutkörperchen, die an der Entstehung von Entzündungen beteiligt sind.
Sarilumab:
Ein Antikörper, der den Interleukin-6-Rezeptor blockiert, der dafür bekannt ist, dass er Entzündungen verursacht
Tocilizumab: Richtet sich gegen Interleukin-6, ein Protein des Immunsystems, das Entzündungen anheizt
Tofacitinib ist fast eine Klasse für sich. Sie können es oral einnehmen. Es hemmt Enzyme, die zur Entstehung von Entzündungen beitragen.
Was sind die Risiken?
Wenn er über das biologische Gesamtbild nachdenkt, denkt Eakin an ein Sprichwort aus den "Spider-Man"-Filmen: Mit großer Macht kommt große Verantwortung, sagt er.
Wenn wir über RA sprechen, schalten wir mit den Biologika eigentlich einen Teil des Immunsystems aus. Oder, allgemeiner ausgedrückt, wir manipulieren das Immunsystem.
Die beste Strategie besteht darin, mit Ihrem Arzt über die verschiedenen Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente zu sprechen.
Das größte Risiko bei dieser ganzen Klasse von biologischen Arzneimitteln sind Infektionen", sagt Jonas. Das liegt an den Veränderungen, die die Medikamente an Ihrem Immunsystem vornehmen.
Es gab noch andere Bedenken. Die FDA gab 2009 eine Warnung heraus, dass bei Kindern und Jugendlichen, die Biologika zur Behandlung von juveniler Arthritis einnehmen, ein erhöhtes Krebsrisiko besteht. Aber auch andere Medikamente, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, bergen ein Risiko, stellt Eakin fest.
Wenn man sich die Abrechnungsunterlagen der letzten 15 Jahre ansieht, stellt man fest, dass das Krebsrisiko bei Kindern, die Biologika einnehmen, ähnlich hoch ist wie bei denen, die keine Biologika einnehmen, sagt er.
Hohe Kosten der Behandlung
Der Aufwand ist verrückt, die Kosten sind hoch, sagt Jonas.
Eine gewisse Erleichterung könnte eine neue Reihe von Medikamenten bringen, die so genannten Biosimilars, die bald auf den Markt kommen werden.
Nach Angaben der Arthritis Foundation haben Biosimilars das Potenzial, Menschen mit Arthritis eine sichere und wirksame Behandlung zu bieten, und das zu deutlich niedrigeren Kosten als Biologika der Markenhersteller.
Aber täuschen Sie sich nicht. Biosimilars sind definitiv keine generischen Versionen von Biologika.
Generika sind Kopien von Markenarzneimitteln, mit demselben Wirkstoff und demselben Inhalt: Dosierung, Sicherheit, Stärke usw.
Biosimilars sind genau das, was der Name andeutet. Sie sind dem biologischen Präparat, auf dem sie basieren, ähnlich, aber da sie aus lebenden Organismen hergestellt werden, gibt es akzeptable Unterschiede. In Bezug auf Sicherheit, Wirksamkeit und Reinheit weisen sie keine bedeutenden klinischen Unterschiede zum biologischen Präparat auf.
Biosimilars unterscheiden sich auf sehr nuancierte Weise von Biologika, sagt Eakin. Im Großen und Ganzen werden sie jedoch als identisch angesehen.
Die geschätzte Kostenreduzierung bei Biosimilars liegt bei 15 bis 20 %.
Unabhängig von den Kosten gilt bei der Behandlung von RA mit Biologika die Grundregel: je früher, desto besser.
Wir wissen, dass Gelenkschäden umso wahrscheinlicher sind, je länger die RA andauert, daher ist es wichtig, mit der Behandlung zu beginnen, bevor es dazu kommt", sagt Jonas. Und wenn das Timing stimmt, sind die Ergebnisse erstaunlich.
