Hormonbehandlung bekämpft Prostatakrebs

Medizinisch begutachtet von Charlotte E. Grayson Mathis,?MD Von R. Morgan Griffin Aus dem Arztarchiv

Die Hormontherapie bei Prostatakrebs hat in den letzten Jahrzehnten einen langen Weg zurückgelegt. Noch vor nicht allzu langer Zeit war die einzige Hormonbehandlung für diese Krankheit eine drastische Maßnahme: eine Orchiektomie, die operative Entfernung der Hoden.

Heute gibt es eine Reihe von Medikamenten - in Form von Pillen, Injektionen und Implantaten -, die Männern die Vorteile einer Senkung des männlichen Hormonspiegels ohne irreversible Operation bieten.

"Ich denke, die Hormontherapie hat bei Männern mit Prostatakrebs wahre Wunder bewirkt", so Stuart Holden, MD, medizinischer Direktor der Prostate Cancer Foundation.

Die Hormontherapie bei Prostatakrebs hat allerdings ihre Grenzen. Derzeit wird sie in der Regel nur bei Männern eingesetzt, deren Krebs wieder aufgetreten ist oder sich an anderer Stelle im Körper ausgebreitet hat.

Aber auch in Fällen, in denen eine Entfernung oder Abtötung des Krebses nicht möglich ist, kann die Hormontherapie dazu beitragen, das Krebswachstum zu verlangsamen. Eine Hormontherapie bei Prostatakrebs ist zwar kein Heilmittel, kann aber dazu beitragen, dass sich Männer mit Prostatakrebs besser fühlen und ihr Leben um Jahre verlängern.

Im Durchschnitt kann eine Hormontherapie das Fortschreiten des Krebses für zwei bis drei Jahre aufhalten. Dies ist jedoch von Fall zu Fall unterschiedlich. Manche Männer können eine Hormontherapie viel länger gut vertragen.

Was ist eine Hormontherapie?

Die Idee, dass Hormone eine Wirkung auf Prostatakrebs haben, ist nicht neu. Der Wissenschaftler Charles Huggins stellte dies erstmals vor über 60 Jahren in einer Arbeit fest, für die er den Nobelpreis erhielt. Huggins fand heraus, dass die Entfernung einer der Hauptquellen für männliche Hormone aus dem Körper - die Hoden - das Wachstum der Krankheit verlangsamen kann.

"Dieses Verfahren wirkte dramatisch", sagt Holden, der auch Direktor des Prostatakrebszentrums am Cedar Sinai Medical Center in Los Angeles ist. "Vorher waren diese Männer ans Bett gefesselt und von Schmerzen geplagt. Fast sofort danach ging es ihnen besser."

Huggins fand heraus, dass einige Arten von Prostatakrebszellen bestimmte männliche Hormone - sogenannte Androgene - benötigen, um zu wachsen. Androgene sind für männliche Geschlechtsmerkmale wie Gesichtsbehaarung, erhöhte Muskelmasse und eine tiefe Stimme verantwortlich. Testosteron ist eine Art von Androgen. Etwa 90 bis 95 % aller Androgene werden in den Hoden gebildet, der Rest in den Nebennieren, die sich oberhalb der Nieren befinden.

Wie funktioniert die Hormontherapie?

Die Hormontherapie bei Prostatakrebs wirkt, indem sie entweder verhindert, dass der Körper diese Androgene herstellt, oder indem sie ihre Wirkung blockiert. In beiden Fällen sinkt der Hormonspiegel, und das Wachstum des Krebses verlangsamt sich.

"Testosteron und andere Hormone sind wie Dünger für Krebszellen", erklärt Holden dem Arzt. "Nimmt man sie weg, gerät der Krebs in einen Schockzustand, und einige der Zellen sterben ab."

In 85 % bis 90 % der Fälle von fortgeschrittenem Prostatakrebs kann eine Hormontherapie den Tumor schrumpfen lassen.

Allerdings wirkt die Hormontherapie bei Prostatakrebs nicht ewig. Das Problem ist, dass nicht alle Krebszellen Hormone brauchen, um zu wachsen. Mit der Zeit breiten sich diese Zellen, die nicht auf Hormone angewiesen sind, aus. Wenn das passiert, hilft die Hormontherapie nicht mehr, und Ihr Arzt muss auf einen anderen Behandlungsansatz umstellen.

Welche Arten der Hormontherapie gibt es?

Es gibt zwei grundlegende Arten der Hormontherapie bei Prostatakrebs. Die eine Klasse von Medikamenten verhindert, dass der Körper bestimmte Hormone produziert. Die andere erlaubt dem Körper, diese Hormone zu bilden, verhindert aber, dass sie sich mit den Krebszellen verbinden. Manche Ärzte beginnen die Behandlung mit beiden Medikamenten, um eine vollständige Androgenblockade zu erreichen. Dieser Ansatz hat mehrere Namen: kombinierte Androgenblockade, vollständige Androgenblockade oder totale Androgenblockade.

Hier ist eine Übersicht über die Techniken.

• Luteinisierendes Hormon-Releasing-Hormon-Agonisten (LHRH-Agonisten.)

  Dies sind Chemikalien, die die Produktion von Testosteron in den Hoden stoppen. Im Wesentlichen bieten sie Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs die Vorteile einer Orchiektomie ohne Operation. Dieser Ansatz wird manchmal als "chemische Kastration" bezeichnet. Die Wirkungen sind jedoch vollständig reversibel, wenn Sie die Einnahme des Medikaments beenden. Die meisten LHRH-Agonisten werden alle ein bis vier Monate injiziert. Einige Beispiele sind Lupron, Trelstar, Vantas und Zoladex. Ein neues Medikament, Viadur, ist ein Implantat, das nur einmal im Jahr in den Arm eingesetzt wird. Die Nebenwirkungen können erheblich sein. Dazu gehören: Verlust des Sexualtriebs, Hitzewallungen, Entwicklung von Brüsten (Gynäkomastie) oder schmerzhafte Brüste, Muskelschwund, Gewichtszunahme, Müdigkeit und Abnahme des "guten" Cholesterinspiegels. Plenaxis ist ein Medikament, das den LHRH-Agonisten ähnlich ist. Da es jedoch schwere allergische Reaktionen hervorrufen kann, wird es nicht so häufig eingesetzt.

• Anti-Androgene.

  LHRH-Agonisten und Orchiektomien wirken nur auf die Androgene, die in den Hoden gebildet werden. Sie haben also keine Wirkung auf die 5 bis 10 % der "männlichen" Hormone eines Mannes, die in den Nebennieren gebildet werden. Anti-Androgene sind so konzipiert, dass sie die in den Nebennieren gebildeten Hormone beeinflussen. Sie verhindern nicht, dass die Hormone gebildet werden, aber sie hindern sie daran, auf die Krebszellen zu wirken. Der Vorteil von Antiandrogenen ist, dass sie weniger Nebenwirkungen haben als LHRH-Agonisten. Viele Männer bevorzugen sie, weil sie weniger wahrscheinlich die Libido beeinträchtigen. Zu den Nebenwirkungen gehören Spannungsgefühl in den Brüsten, Durchfall und Übelkeit. Auch diese Medikamente werden täglich in Tablettenform eingenommen, was bequemer sein kann als eine Injektion. Beispiele sind Casodex, Eulexin und Nilandron. In einigen Fällen kann der Beginn der Behandlung mit einem LHRH-Agonisten einen "Tumorausbruch" verursachen, eine vorübergehende Beschleunigung des Krebswachstums aufgrund eines anfänglichen Anstiegs des Testosteronspiegels, bevor dieser abfällt. Dies kann dazu führen, dass sich die Prostata vergrößert, die Blase verstopft und das Wasserlassen erschwert wird. Man geht davon aus, dass sich dieses Problem vermeiden lässt, wenn man mit einem Antiandrogenpräparat beginnt und dann zu einem LHRH-Agonisten wechselt. Bei Patienten mit Knochenmetastasen kann dieses "Flare" zu erheblichen Komplikationen wie Knochenschmerzen, Knochenbrüchen und Nervenkompression führen. Wenn die Behandlung mit einem Antiandrogen nicht anschlägt, kann das Absetzen des Androgens die Symptome kurzzeitig sogar verbessern. Dieses Phänomen wird als "Androgenentzug" bezeichnet, und die Experten sind sich nicht sicher, warum dies geschieht.

• Kombinierte Androgenblockade.

  Bei diesem Ansatz werden Anti-Androgene mit LHRH-Agonisten oder einer Orchiektomie kombiniert. Mit beiden Ansätzen können Sie die Wirkung von Hormonen, die sowohl von den Nebennieren als auch von den Hoden gebildet werden, unterbrechen oder blockieren. Beide Behandlungen können jedoch auch die Nebenwirkungen verstärken. Eine Orchiektomie oder ein LHRH-Agonist allein kann zu erheblichen Nebenwirkungen wie Libidoverlust, Impotenz und Hitzewallungen führen. Die zusätzliche Gabe eines Antiandrogens kann zu Durchfall und seltener zu Übelkeit, Müdigkeit und Leberproblemen führen.

• Östrogene.

  Einige synthetische Versionen weiblicher Hormone werden bei Prostatakrebs eingesetzt. Sie waren sogar eine der ersten Behandlungsmethoden für diese Krankheit. Aufgrund ihrer schwerwiegenden kardiovaskulären Nebenwirkungen werden sie jedoch nicht mehr so häufig eingesetzt. J. Brantley Thrasher, MD, ein Sprecher der American Urological Association und Vorsitzender der Urologie an der University of Kansas Medical Center, sagt, dass sie in der Regel erst eingesetzt werden, wenn die ersten Hormonbehandlungen versagt haben. Beispiele für Östrogene sind DES (Diethylstilbestrol), Premarin und Estradiol.

• Andere Drogen.

  Proscar (Finasterid) ist ein weiteres Medikament, das indirekt ein Androgen blockiert, das das Wachstum von Prostatakrebszellen fördert. Je nach Fall verwenden Ärzte manchmal auch andere Krebsmedikamente wie Nizoral (Ketoconazol) und Cytadren (Aminoglutethimid).

• Orchiektomie.

  Die operative Entfernung der Hoden war die früheste Form der Hormontherapie bei Prostatakrebs. Der Eingriff ist jedoch dauerhaft. Wie bei den LHRH-Agonisten können die Nebenwirkungen erheblich sein. Dazu gehören: Verlust des Sexualtriebs, Hitzewallungen, Entwicklung von Brüsten (Gynäkomastie) oder schmerzhafte Brüste, Muskelabbau, Gewichtszunahme, Müdigkeit und Abnahme des "guten" Cholesterins. "Da es andere Möglichkeiten gibt, werden Orchiektomien nicht mehr so häufig durchgeführt", sagt Holden.

  In bestimmten Fällen kann sie jedoch die richtige Wahl sein. "Manche Männer unterziehen sich dem Eingriff, weil sie keine Lust mehr auf Spritzen haben und ohnehin nicht sexuell aktiv sind", sagt Thrasher. "Oder sie haben finanzielle Bedenken. Langfristig gesehen ist eine Orchiektomie viel billiger als LHRH-Agonisten."

Die Hormontherapie bei Prostatakrebs kann zu Knochenverdünnung (Osteoporose) führen, was wiederum Knochenbrüche zur Folge haben kann. Eine Behandlung mit Bisphosphonaten - wie Aredia, Fosamax und Zometa - kann jedoch dazu beitragen, die Entstehung dieser Erkrankung zu verhindern, so Holden.

Welche Art von Hormontherapie wirkt am besten?

Leider kann es schwierig sein, die Einzelheiten der Hormontherapie bei Prostatakrebs zu verstehen. Welches Medikament oder welche Kombination von Medikamenten wirkt am besten? In welcher Reihenfolge sollte man sie ausprobieren? Die Forschung hat diese Fragen noch nicht beantwortet.

"Im Moment ist es eine Kunst, herauszufinden, welche Mittel eingesetzt werden sollten", sagt Durado Brooks, MD, MPH, Direktor der Prostatakrebs-Programme bei der American Cancer Society. "Wir haben noch keine eindeutigen Beweise."

LHRH-Agonisten sind nach wie vor die übliche Erstbehandlung. In einigen Fällen versuchen die Ärzte jedoch zunächst Anti-Androgene. Anti-Androgene können vor allem für jüngere Männer, die noch sexuell aktiv sind, interessant sein, da diese Medikamente den Sexualtrieb nicht vollständig ausschalten. Wenn Anti-Androgene nicht mehr wirken - basierend auf PSA-Tests -, kann man auf einen LHRH-Agonisten umsteigen.

Andere Ärzte ziehen es vor, die Therapie mit einer Kombination aus zwei oder sogar drei Medikamenten zu beginnen, insbesondere bei Patienten mit Symptomen oder fortgeschrittener Erkrankung, sagt Holden.

Ursprünglich hatten die Forscher gehofft, dass eine kombinierte Androgenblockade die Vorteile der LHRH-Agonisten noch deutlich verstärken würde. Die bisherigen Ergebnisse sind jedoch uneinheitlich. Einige Studien haben gezeigt, dass die kombinierte Androgenblockade die Überlebenszeit leicht verlängert, aber die Ergebnisse waren nicht so dramatisch, wie viele Experten gehofft hatten. Andere Studien haben keinen Nutzen gezeigt. Eine mögliche Erklärung könnte die Art des verwendeten Antiandrogens sein, doch sind weitere Studien erforderlich, um diese Frage zu beantworten.

"Ich glaube, zu Beginn gab es die Hoffnung, dass es eine tiefgreifendere Wirkung haben würde", sagt Thrasher dem Arzt.

Brooks stimmt dem zu. "Ich glaube, dass Anti-Androgene die Lebensqualität von Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs deutlich verbessert haben", sagt Brooks. "Wir haben jedoch noch keinen Beweis dafür gesehen, dass sie in Kombination mit LHRH-Agonisten das Leben verlängern".

Verschiedene Ansätze für den Beginn einer Hormontherapie

Experten diskutieren darüber, wie früh mit einer Hormontherapie begonnen werden sollte. Einige argumentieren, dass die Vorteile einer Hormontherapie bei Prostatakrebs den Männern zu einem früheren Zeitpunkt im Krankheitsverlauf angeboten werden sollten. Andere behaupten, es gebe kaum Beweise dafür, dass eine frühe Behandlung besser sei als eine spätere.

"Leider gibt es immer noch einige Ärzte, die eine Hormontherapie früher im Krankheitsverlauf anbieten, als allgemein empfohlen wird", sagt Brooks. Da die Nebenwirkungen schwerwiegend sein können, hält Brooks einen so frühen Beginn der Hormonbehandlung für keine gute Idee.

Holden hingegen ist der Meinung, dass eine frühe Behandlung hilfreich sein kann. "Ich denke, einer der Gründe, warum die Sterblichkeitsrate bei Prostatakrebs sinkt, ist, dass wir die Hormontherapie frühzeitig einsetzen", erklärt er dem Arzt. "Wir haben noch nicht bewiesen, dass eine frühzeitige Behandlung die Gesamtüberlebensrate verbessert, aber ich denke, das werden wir."

Die Forscher befassen sich auch mit der "intermittierenden Therapie", bei der die Hormonbehandlung über Monate hinweg begonnen und beendet wird. Der große Vorteil besteht darin, dass die Männer die Therapie vorübergehend unterbrechen könnten und somit von den Nebenwirkungen verschont blieben. Die ersten Studienergebnisse sind vielversprechend.

Die Hormontherapie bei Prostatakrebs wird auch in Kombination mit anderen Therapien, wie Bestrahlung und Chemotherapie, getestet. Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte Männer mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs, d. h. Krebs, der sich außerhalb der Prostata, aber noch nicht in andere Teile des Körpers ausgebreitet hat. Die Forscher fanden heraus, dass die Männer länger lebten, wenn sie zusätzlich zur Bestrahlung eine nur sechsmonatige Hormontherapie erhielten. Die Forscher untersuchen auch die Auswirkungen einer Hormontherapie zu einem früheren Zeitpunkt der Behandlung, zum Beispiel direkt nach oder sogar vor einer Operation.

Die Zukunft der Hormontherapie bei Prostatakrebs

Einige Experten sind sich nicht sicher, wie weit wir die Hormontherapie bei Prostatakrebs noch verbessern können.

"Ich sage nicht, dass wir mit der Hormontherapie am Ende sind", sagt Dr. Thrasher, "aber es gibt nur so viele Möglichkeiten, die hormonelle Wirkung auszuschalten. Der Krebs wird trotzdem irgendwann ausbrechen."

Brooks argumentiert, dass Prostatakrebs insgesamt nur mäßig von Hormonen beeinflusst wird. "Man kann den Hormonspiegel nur begrenzt manipulieren", sagt Brooks. "Wir müssen bessere Wege finden, um die Grundlage der Krebszellen zu bekämpfen".

Thrasher und Brooks haben mehr Hoffnung, dass die nächsten Durchbrüche mit anderen Ansätzen kommen werden, wie Chemotherapie oder Impfstoffe.

Holden bleibt jedoch optimistisch, was die Zukunft der Hormontherapie bei Prostatakrebs angeht.

"Krebszellen finden irgendwann heraus, wie sie überleben können, wie sie eine bestimmte Hormontherapie überwinden können", sagt er. "Aber wenn wir genügend verschiedene Medikamente haben und die Hormontherapie immer wieder ändern können, könnten wir die Krebszellen in einem Zustand der Verwirrung halten. Wir könnten die Therapien ändern, bevor sie eine Chance haben, sich anzupassen."

"Es ist wie ein endloses Schachspiel", sagt er. "Man wird vielleicht nie gewinnen, aber man kann das Spiel vielleicht auf unbestimmte Zeit verlängern. Ich glaube, dass die Hormontherapie immer noch sehr vielversprechend ist. Wir müssen nur noch bessere Anti-Androgene und mehr Varianten davon entwickeln.

Experten diskutieren zwar über die beste Art der Hormontherapie bei Prostatakrebs, sind sich aber einig über die Fortschritte, die wir bei der Behandlung dieser Krankheit gemacht haben. Verbesserte Erkennung und Behandlung - wie die Hormontherapie - haben das Bild wirklich verändert.

"Prostatakrebs ist heute eine ganz andere Krankheit als noch vor 15 Jahren", sagt Thrasher. "Männer, die an rezidivierendem Prostatakrebs leiden, leben heute viel länger als früher."

Veröffentlicht im Mai 2005.