Von Colette Bouchez Aus dem Arztarchiv
Niemand geht gerne zur jährlichen ärztlichen Untersuchung. Für viele wird die Angst noch größer, wenn dabei auch eine Krebsvorsorgeuntersuchung durchgeführt wird.
Bei Männern kann sich diese Angst noch verstärken, wenn die Untersuchung einen PSA-Test beinhaltet - das Screening auf Prostatakrebs. Während man einst glaubte, die Diagnose dieser Krankheit revolutionieren zu können, steht der PSA-Wert heute im Mittelpunkt der Debatte, da ihm häufig vorgeworfen wird, er führe zu unnötigen Behandlungen und verursache unnötige Ängste.
"Es ist ein umstrittener Bereich - das PSA ist ein Marker für die Größe der Prostata, aber es wird sowohl bei gutartigen Prostataerkrankungen als auch bei Krebs stark exprimiert - in diesem Zusammenhang ist es also kein spezifischer Marker", sagt der Prostatakrebsforscher Arul Chinnaiyan, MD, PhD, der S.P. Hicks Collegiate Professor of Pathology an der University of Michigan Medical School.
Infolgedessen, so sagt er, kann ein PSA-Wert einen Mann nicht nur unnötig verängstigen, sondern auch zu einer Überbehandlung führen - einschließlich unnötiger Biopsien und sogar Operationen.
"Der PSA-Wert ist verantwortlich für Hunderte, wenn nicht Tausende von ungerechtfertigten Biopsien pro Jahr und letztlich für die Überbehandlung von zufälligen [Krebsarten]", sagt Chinnaiyan.
Darüber hinaus fand eine aktuelle Studie der Yale School of Medicine und des VA Connecticut Healthcare System keine Beweise dafür, dass ein PSA-Screening die Überlebensraten von Männern mit Prostatakrebs verbessern könnte - was viele dazu veranlasst, sich zu fragen, ob der Test überhaupt notwendig ist.
Gleichzeitig erinnern uns jedoch Prostataspezialisten wie Herbert Lepor, MD, von der NYU daran, dass ein Verzicht auf diesen Test bedeuten kann, dass ein frühes Prostatakarzinom übersehen wird und man letztendlich sein Leben verliert.
"Die Menschen vergessen, dass man an dieser Krankheit sterben kann. Prostatakrebs kann tödlich sein, und gerade jetzt ist der PSA-Test ein wichtiges Mittel, um das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, zu bestimmen und hoffentlich Schritte zu unternehmen, um dieses Risiko zu verringern", sagt Lepor, Vorsitzender der Urologie und Professor an der NYU School of Medicine in New York.
In der Tat zeigen neue Statistiken der American Cancer Society (ACS), dass die Sterblichkeitsrate bei allen Krebsarten zurückgegangen ist, was darauf hindeutet, dass bessere Vorsorgeuntersuchungen ein Grund dafür sind, insbesondere im Fall von Prostatakrebs.
Auch wenn Lepor einräumt, dass der PSA-Wert manchmal zu einer unnötigen Biopsie - und sogar zu einer unnötigen Operation - führt, sollte ein Mann diese Untersuchung nicht routinemäßig ignorieren, sagt er.
"Letztendlich geht es hier um das Risiko einer Überbehandlung im Vergleich zum Risiko, an Prostatakrebs zu sterben", sagt Lepor, "und ich denke, die meisten Männer würden lieber nicht sterben."
Prostatakrebs und die PSA-Untersuchung verstehen
Die Prostata ist ein kleines, walnussgroßes Organ, das im Becken des Mannes sitzt, direkt hinter dem Schambein. Die Blase liegt direkt darüber, das Rektum direkt darunter. Die Harnröhre, die den Urin aus dem Körper befördert, verläuft durch die Prostata, und auf beiden Seiten befindet sich ein Netzwerk von Nerven, die zur Steuerung der Sexualfunktion beitragen.
Die Aufgabe der Prostata besteht darin, eine Substanz zu produzieren, die sich mit den Spermien vermischt, um Samenflüssigkeit zu erzeugen. Prostatazellen scheiden auch eine Reihe von Proteinen aus, darunter das prostataspezifische Antigen (PSA).
"Es ist wichtig zu wissen, dass sowohl normale Prostatazellen als auch bösartige Prostatazellen PSA produzieren", sagt Chinnaiyan.
Wie hängt also das PSA mit Prostatakrebs zusammen?
Experten zufolge gelangt immer eine kleine Menge PSA in den Blutkreislauf. Anhand der im Blut gefundenen Menge wird dann das Prostatakrebsrisiko bestimmt.
Dieser Zusammenhang scheint zwar einfach zu sein, ist es aber nicht. Der Grund dafür: Laut dem Urologen Simon Hall, MD, gibt es einige Männer mit einem sehr aggressiven Prostatakrebs, deren PSA-Werte normal sind. Ebenso gibt es Männer, deren PSA-Werte in die Höhe schnellen, die aber krebsfrei sind. Und im Moment ist sich niemand sicher, warum.
Dennoch sagt er dem Arzt: "Es ist wichtig, dass die Männer verstehen, dass der PSA-Wert keine Krebsdiagnose stellt, sondern hilft, ein Risikoprofil zu erstellen. Er sagt Ihnen nur, ob Ihr Risiko erhöht ist", sagt Hall, Vorsitzender der Abteilung für Urologie an der Mount Sinai School of Medicine in New York City. Und wenn sie richtig interpretiert werden, können sie genau das tun.
Um diese Risiken genauer zu bestimmen, führen Ärzte häufig eine zweite Untersuchung durch, die so genannte DRE oder digitale rektale Untersuchung. Bei diesem Test untersucht der Arzt die Prostata manuell durch den Enddarm und prüft Form, Symmetrie, Härte und Größe.
Die Prostatakrebs-Biopsie: Ihr ultimatives Diagnoseverfahren
Je nach den Ergebnissen der DRE- und PSA-Untersuchung besteht der letzte diagnostische Schritt häufig in einer Biopsie oder einer Entnahme von Zellen aus der Prostata. Bei diesem Verfahren werden laut Lepor 12 bis 14 Kerne [Zellproben] entnommen und auf das Vorhandensein von Krebszellen sowie deren Art, Größe und Aggressivität (Wachstumsgeschwindigkeit) untersucht.
Die Methode, mit der diese Messungen vorgenommen werden, wird als Gleason-Score bezeichnet und reicht von 2 (bekannt als zufälliger Krebs und wahrscheinlich langsam wachsend) bis 10 (was auf einen sehr aggressiven Krebs mit drohender Gesundheitsgefährdung hinweist).
Doch so effektiv die Biopsie bei der Bestimmung von Risiken und Behandlungsmöglichkeiten auch sein mag, Lepor weist darauf hin, dass sie nicht immer eindeutige Ergebnisse liefert.
"Es ist durchaus möglich, dass bei der Probeentnahme Zellen gefunden werden, die nur auf einen mäßigen oder sogar zufälligen Krebs hinweisen, während sich direkt daneben aggressivere Zellen befinden könnten", sagt er.
Wenn dann die Entscheidung getroffen wird, die Prostata zu entfernen, und keine aggressiveren Zellen gefunden werden, war die Operation möglicherweise unnötig. Aber wenn die Operation nicht durchgeführt wird und die aggressiven Zellen übersehen werden, kann dies den Tod bedeuten.
Doch anstatt das PSA für die unnötigen Eingriffe verantwortlich zu machen, sagen sowohl Hall als auch Lepor, dass es bei der Entscheidung über die richtige Behandlung helfen kann.
"Der PSA-Wert allein ergibt zwar noch keine Krebsdiagnose, aber zusammen mit anderen Informationen bildet er ein Risikoprofil, und dieses Risikoprofil kann bei der Festlegung der Behandlung eines einzelnen Mannes sehr wichtig sein", sagt Hall.
Vorführen oder nicht
Trotz der Kontroverse sind sich die meisten Ärzte einig, dass der PSA-Test ein wichtiges und notwendiges Diagnoseinstrument ist.
Ergänzend zum ACS-Bericht fügt Hall hinzu: "Es steht außer Frage, dass sich seit der PSA-Ära zwei Dinge geändert haben: Es werden weniger Männer mit metastasierendem Krebs diagnostiziert, und die Sterblichkeitsrate bei Prostatakrebs ist insgesamt gesunken, weil wir die Krebsarten früher erkennen."
Es stellt sich jedoch die Frage, wer am meisten, wie oft und wann getestet werden muss. Heute sind sich die meisten Ärzte einig, dass dies eine Entscheidung von Patient zu Patient ist, wobei nur die flexibelsten Richtlinien zu befolgen sind.
Ein Faktor, der jedoch für alle Männer wichtig ist, ist ihr Alter. Aber wenn Sie denken, je älter Sie sind, desto mehr brauchen Sie diesen Test - irren Sie sich.
"Je länger Ihre Lebenserwartung ist, desto wichtiger ist es, einen Prostatakrebs frühzeitig zu erkennen - umso wichtiger wird der PSA-Test", sagt Lepor.
Experten zufolge ist auch der allgemeine Gesundheitszustand eines Mannes zu berücksichtigen. Die Lebenserwartung, so Lepor, sollte mindestens 10 Jahre betragen, damit die PSA-Untersuchung sinnvoll ist.
Hall stimmt dem zu: "Die durchschnittliche Lebenserwartung liegt bei 78 bis 80 Jahren, und die meisten Prostatakrebspatienten leben auch ohne Behandlung noch lange Zeit. Selbst wenn der Krebs in diesem Alter entdeckt wird, ist es unwahrscheinlich, dass eine aggressive Behandlung durchgeführt wird. Daher ist der Test bei Männern über 70 oder 75 Jahren weniger notwendig", sagt er.
Derzeit empfehlen die Richtlinien der American Cancer Society (ACS), dass Ärzte Männern im Alter von 50 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren jährlich einen PSA-Bluttest und eine DRE-Untersuchung anbieten. Die Ärzte sollten mit ihnen die Risiken, Vorteile und Grenzen des Tests besprechen. Männer mit hohem Risiko - darunter Schwarze und alle Männer mit einem nahen Verwandten, der vor dem 65. Lebensjahr an Prostatakrebs erkrankt ist (Vater, Bruder oder Sohn) - sollten ab dem 45.
Männern mit extrem hohem Risiko - mit mehreren nahen Verwandten, die in jungen Jahren an Prostatakrebs erkrankt sind - wird empfohlen, mit dem Testen im Alter von 40 Jahren zu beginnen.
Gleichzeitig weist die ACS darauf hin, dass keine größere wissenschaftliche oder medizinische Gruppe derzeit eine Routineuntersuchung auf Prostatakrebs empfiehlt. Stattdessen empfehlen sie eine Einzelfallanalyse auf der Grundlage der individuellen Vorgeschichte jedes Mannes.
Sagt Lepor: "Jeder Mann muss mit seinem Arzt darüber sprechen, wann er mit der Vorsorgeuntersuchung beginnen und wie oft sie durchgeführt werden soll. Falls ein Krebsverdacht besteht oder Krebs diagnostiziert wird, müssen die Möglichkeiten einer Biopsie und letztendlich einer Behandlung offen besprochen werden", sagt Lepor.
Die Zukunft der Prostatauntersuchung
Zwei Fortschritte, die den PSA-Test eines Tages überflüssig machen könnten.
Bei der ersten Entwicklung untersuchten Chinnaiyan und sein Team das körpereigene Immunsystem nach Hinweisen auf die Gesundheit der Prostata.
"Wir untersuchen die Antikörper oder Biomarker, die das Immunsystem gegen Proteine oder Proteinprodukte produziert, die von den Krebszellen gebildet werden. Wir machen uns die Aktivität des körpereigenen Immunsystems zunutze", sagt Chinnaiyan.
In Studien, die 2005 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, untersuchten Ärzte Blutproben von 331 Prostatakrebspatienten vor einer Operation und von 159 Männern ohne Krebsvorgeschichte.
Das Ergebnis war die Identifizierung einer Gruppe von 22 Biomarkern im Blut von Krebspatienten, die dabei halfen, Krebs mit guter Genauigkeit zu identifizieren.
Hall sagt, die Studie sei von eindeutigem Wert. "In einer kontrollierten Umgebung war sie besser als PSA oder DRE, um herauszufinden, wer Krebs hatte und wer nicht", sagt er.
Da der Test selbst für ein durchschnittliches Labor immer noch kompliziert ist, wird es laut Chinnaiyan noch etwa fünf Jahre dauern, bis er in großem Umfang klinisch eingesetzt wird.
Näher an der Verwirklichung ist ein zweiter Fortschritt, der ebenfalls aus Chinnaiyans Labor in Zusammenarbeit mit Forschern des Harvard's Brigham and Women's Hospital in Boston stammt. In diesem Fall befassen sich die Wissenschaftler mit der Art und Weise, wie Krebs Gene neu anordnet und bestimmte Paare miteinander verschmelzen lässt.
In einer in der Zeitschrift Science veröffentlichten Studie wurde festgestellt, dass diese molekulare Signatur in den meisten Prostatakrebs-Gewebeproben vorhanden ist.
Chinnaiyan schätzt, dass dieser Test - der den Gentests ähnelt, die derzeit für Brustkrebs verwendet werden - in weniger als zwei Jahren verfügbar sein könnte.
Chinnaiyan sagt: "Unser Ziel ist es, unnötige Biopsien zu vermeiden - und diese neuen Tests können uns dabei helfen."
