Prostatakrebs tritt auf, wenn sich ein Tumor in der Prostata entwickelt, die den flüssigen Teil des Samens produziert. Krebs, der sich außerhalb der Prostata auf die Lymphknoten, Knochen oder andere Bereiche ausbreitet, wird als metastasierender Prostatakrebs bezeichnet. Gegenwärtig gibt es keine Behandlung, die fortgeschrittenen Prostatakrebs heilen kann. Es gibt jedoch Möglichkeiten, die Ausbreitung des Krebses und die damit verbundenen Symptome zu kontrollieren.
Behandlungen, die die Ausbreitung von fortgeschrittenem Prostatakrebs verlangsamen und die Symptome lindern, verursachen häufig Nebenwirkungen. Einige Patienten, oft ältere, entscheiden, dass das Risiko von Nebenwirkungen den Nutzen der Behandlung überwiegt. Diese Patienten entscheiden sich möglicherweise dafür, ihren fortgeschrittenen Prostatakrebs nicht zu behandeln.
Es ist wichtig, daran zu denken, dass Forscher immer auf der Suche nach neuen und besseren Behandlungen sind, die weniger Nebenwirkungen verursachen, die Krankheit besser kontrollieren und die Überlebensrate erhöhen.
Endokrine Therapie und Prostatakrebs
Männliche Hormone, insbesondere Testosteron, begünstigen das Wachstum von Prostatakrebs. Durch Verringerung der Testosteronmenge und -aktivität wird das Wachstum von fortgeschrittenem Prostatakrebs gebremst. Die Hormontherapie (endokrine Therapie), auch bekannt als Androgenablation oder Androgensuppressionstherapie, ist die wichtigste Behandlung für fortgeschrittenen Prostatakrebs. Sie ist die erste Wahl bei der Behandlung von metastasierendem Prostatakrebs.
Bei vielen Patienten führt die endokrine Therapie zu einer vorübergehenden Linderung der Symptome von fortgeschrittenem Prostatakrebs. Die endokrine Therapie kann bei den meisten Männern die Tumorgröße und die Menge des prostataspezifischen Antigens (PSA) verringern. PSA ist eine von der Prostata produzierte Substanz, die, wenn sie in zu hohen Mengen vorhanden ist, auf Prostatakrebs hinweist.
Eine Hormontherapie ist jedoch nicht ohne Nebenwirkungen. Zu den schwerwiegenderen Nebenwirkungen gehören der Verlust des Sexualtriebs, Impotenz, geschwächte Knochen (Osteoporose) und Herzprobleme.
Schließlich sprechen die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs nicht mehr auf die Hormontherapie an. Mediziner nennen dies kastrationsresistenten Prostatakrebs.
Chemotherapie bei Prostatakrebs
Patienten, die nicht mehr auf eine Hormontherapie ansprechen, haben eine weitere Möglichkeit.
Das Chemotherapeutikum Docetaxel (Taxotere), das mit oder ohne Prednison (ein Steroid) eingenommen wird, ist das Standard-Chemotherapieschema für Patienten, die nicht mehr auf eine Hormontherapie ansprechen. Docetaxel wirkt, indem es die Krebszellen daran hindert, sich zu teilen und zu wachsen. Die Patientinnen erhalten Docetaxel zusammen mit Prednison durch eine Injektion. Die Nebenwirkungen von Docetaxel ähneln denen der meisten Chemotherapeutika und umfassen Übelkeit, Haarausfall und Knochenmarksuppression (Rückgang oder Einstellung der Blutzellbildung). Die Patienten können auch unter Neuropathie (Nervenschäden, die Kribbeln, Taubheit oder Schmerzen in den Fingern oder Zehen verursachen) und Flüssigkeitsretention leiden.
Docetaxel war, wenn es mit oder ohne Prednison angewendet wurde, das erste Chemotherapeutikum, das Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs nachweislich zu einem längeren Leben verhalf. Die durchschnittliche Überlebenszeit wurde im Vergleich zu Mitoxantron mit oder ohne Prednison um etwa 2,5 Monate verlängert. Docetaxel erzielt die besten Ergebnisse, wenn es alle drei Wochen verabreicht wird, im Vergleich zu einer wöchentlichen Gabe.
Cabazitaxel (Jevtana) ist ein weiteres Chemotherapeutikum, das in Kombination mit dem Steroid Prednison zur Behandlung von Männern mit Prostatakrebs eingesetzt wird. Cabazitaxel (Jevtana) wird bei Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt, der während oder nach einer Behandlung mit Docetaxel? (Taxotere) fortgeschritten ist.
Die Sicherheit von Cabazitaxel (Jevtana) und seine Wirksamkeit wurden in einer einzigen Studie mit 755 Patienten nachgewiesen. Alle Studienteilnehmer hatten zuvor Docetaxel (Taxotere) erhalten. In der Studie wurde das Gesamtüberleben (die Zeit bis zum Tod) von Männern gemessen, die Cabazitaxel (Jevtana) in Kombination mit Prednison erhielten, im Vergleich zu denen, die das Chemotherapeutikum Mitoxantron in Kombination mit Prednison erhielten. Die mediane Gesamtüberlebenszeit der mit Cabazitaxel (Jevtana) behandelten Patienten betrug 15,1 Monate im Vergleich zu 12,7 Monaten bei den mit Mitoxantron behandelten Patienten.
Zu den Nebenwirkungen bei den mit Cabazitaxel (Jevtana) behandelten Patienten gehörten eine signifikante Abnahme der infektionsbekämpfenden weißen Blutkörperchen (Neutropenie), Anämie, niedrige Thrombozytenkonzentration im Blut (Thrombozytopenie), Durchfall, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Schwäche und Nierenversagen.
Provenge bei fortgeschrittenem Prostatakrebs
Sipuleucel-T (Provenge) ist ein "Impfstoff" für fortgeschrittenen Prostatakrebs, der das Überleben verlängern kann.
Provenge ist kein gewöhnlicher Impfstoff. Es handelt sich um eine Immuntherapie, bei der einem Patienten Immunzellen entnommen werden, die gentechnisch so verändert werden, dass sie Prostatakrebs bekämpfen, und dann dem Patienten wieder injiziert werden.
Es ist nur für die Behandlung von Patienten mit wenigen oder keinen Prostatakrebssymptomen zugelassen, deren Krebs sich außerhalb der Prostata ausgebreitet hat und nicht mehr auf eine Hormontherapie anspricht.
Sobald ein Krebs über einen bestimmten Punkt hinauswächst, hat es das Immunsystem schwer, ihn zu bekämpfen. Ein Grund dafür ist, dass Krebszellen dem Immunsystem sehr ähnlich sehen wie normale Zellen. Ein anderer Grund ist, dass Tumore Signale aussenden können, die das Immunsystem dazu bringen, sie in Ruhe zu lassen.
Mit Provenge werden diese Probleme umgangen. Bei der Behandlung wird zunächst eine bestimmte Menge an dendritischen Zellen aus dem Blut des Patienten entnommen. Dendritische Zellen zeigen den Immunzellen Tumorstücke und veranlassen sie, Zellen anzugreifen, die diese Stücke tragen.
Der Arzt des Patienten schickt die Zellen an den Hersteller von Provenge, Dendreon, der sie dann Provenge aussetzt. Provenge ist ein Molekül, das in gentechnisch veränderten Insektenzellen hergestellt wird.
Nachdem diese Zellen mit Provenge behandelt wurden, werden sie an den Arzt zurückgeschickt, der sie dem Patienten wieder infundiert. Dies geschieht dreimal innerhalb eines Monats. Mit der ersten Infusion wird das Immunsystem in Schwung gebracht. Die zweite und dritte Dosis stimuliert eine Immunreaktion gegen den Krebs.
Die häufigste Nebenwirkung ist Schüttelfrost, der bei mehr als der Hälfte der Männer auftritt, die Provenge erhalten. Weitere häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Fieber, Rückenschmerzen und Übelkeit. Provenge hat sich als bemerkenswert sicher erwiesen. Klinische Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Behandlung mit einem leicht erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden sein könnte.
Endokrine Medikamente gegen Prostatakrebs
Medikamente wirken ebenso gut wie eine Prostatakrebsoperation (Orchiektomie - Entfernung der Hoden), um den Hormonspiegel im Körper zu senken. Die meisten Männer entscheiden sich für eine medikamentöse Behandlung anstelle einer Operation. Zu den drei Arten von Hormonpräparaten, die zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs zugelassen sind, gehören Luteinisierendes-Hormon-Releasing-Hormon (LHRH)-Analoga, Luteinisierendes-Hormon-Releasing-Hormon (LHRH)-Antagonisten und Antiandrogene.
Analoga des Luteinisierenden Hormon-Releasing-Hormons (LHRH)
Die meisten Patienten, die eine Hormontherapie erhalten, entscheiden sich für LHRH-Analoga. Diese Medikamente wirken, indem sie die Testosteronproduktion auf ein sehr niedriges Niveau senken, indem sie der Hypophyse das Hormon entziehen, das für die Testosteronproduktion benötigt wird. Bevor dieser Rückgang des Testosterons eintritt, erleben die Patienten jedoch einen kurzen und vorübergehenden Anstieg der Testosteronproduktion und des Tumorwachstums. Dies ist auf einen vorübergehenden Anstieg der Freisetzung von LHRH aus der Hypophyse zurückzuführen, der die Testosteronproduktion anregt.
Dieses Phänomen, das als Tumorflare bezeichnet wird, kann zu verstärkten Symptomen des Prostatakrebses führen, die vor der Therapie nicht vorhanden waren. Einige Ärzte verschreiben Antiandrogene (siehe unten), um die durch das Tumorflimmern verursachten Symptome zu bekämpfen. LHRH-Analoga werden als Injektion oder als kleine Implantate, die unter die Haut gesetzt werden, verabreicht. Die in den USA am häufigsten verwendeten LHRH-Analoga sind Goserelin (Zoladex), Histrelin (Vantas), Leuprolid (Eligard, Lupron) und Triptorelin (Trelstar). Sie verursachen ähnliche Nebenwirkungen wie die chirurgische Orchiektomie. Diese Medikamente bergen das Risiko, Diabetes, Herzerkrankungen, Osteoporose und/oder Schlaganfälle auszulösen. Bevor sie mit der Einnahme eines dieser Medikamente beginnen, sollten Patienten ihren Arzt darüber informieren, ob sie in der Vergangenheit an Diabetes, Herzerkrankungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Bluthochdruck, hohen Cholesterinwerten oder Zigarettenrauchen gelitten haben.
Luteinisierendes Hormon-Releasing-Hormon (LHRH)-Antagonisten
Diese Medikamente sind für die Hormontherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs zugelassen. LHRH-Antagonisten senken den Testosteronspiegel schneller als LHRH-Analoga. Außerdem verursachen sie im Gegensatz zu den LHRH-Analoga keinen Tumorausbruch (vorübergehender Anstieg des Testosteronspiegels).
Degarelix (Firmagon) ist ein LHRH-Antagonist, der zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt wird. Es hat sich gezeigt, dass es das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt, aber es sind weitere Studien erforderlich, um die Langzeitergebnisse zu untersuchen. Es ist recht gut verträglich, wobei die häufigsten Nebenwirkungen lokale Probleme an der Injektionsstelle und erhöhte Leberenzymwerte sind.
Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Rezeptor-Antagonist
Relugolix (Orgpvyx) ist der erste orale Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Rezeptor-Antagonist, der von der FDA für erwachsene Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs zugelassen wurde. Das Hormonpräparat wird einmal täglich oral eingenommen und wirkt, indem es sich an den GnRH-Rezeptor bindet und diesen blockiert, was die Hypophyse daran hindert, luteinisierendes Hormon und follikelstimulierendes Hormon zu produzieren.
Die häufigsten Nebenwirkungen waren Muskeln, Schmerzen, Hitzewallungen, Durchfall oder Verstopfung.
Antiandrogene bei Prostatakrebs
Diese Prostatakrebsmedikamente wirken, indem sie die Wirkung von Testosteron im Körper blockieren. Antiandrogene werden manchmal zusätzlich zur Orchiektomie oder zu LHRH-Analoga eingesetzt, da bei den anderen Formen der Hormontherapie etwa 90 % des im Körper zirkulierenden Testosterons entfernt werden. Antiandrogene können dazu beitragen, die restlichen 10 % des zirkulierenden Testosterons zu blockieren. Der Einsatz von Antiandrogenen zusammen mit einer anderen Form der Hormontherapie wird als kombinierte Androgenblockade (CAB) oder totale Androgenablation bezeichnet. Antiandrogene können auch zur Bekämpfung der Symptome eines Flare (vorübergehender Testosteronanstieg, der bei der Anwendung von LHRH-Agonisten auftritt) eingesetzt werden. Manche Ärzte verschreiben Antiandrogene allein und nicht zusammen mit einer Orchiektomie oder LHRH-Analoga.
Zu den verfügbaren Antiandrogenen gehören Abirateronacetat (Yonsa,?Zytiga), Apalutamid (Erleada),?Biclutamid (Casodex), Darolutamid (Nubeqa),?Enzalutamid (Xtandi), Flutamid (Eulexin) und Nilutamid (Nilandron). Die Patienten nehmen die Antiandrogene in Tablettenform ein. Durchfall ist die wichtigste Nebenwirkung, wenn Antiandrogene als Teil einer Kombinationstherapie eingesetzt werden. Weniger wahrscheinliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Leberprobleme und Müdigkeit. Bei alleiniger Anwendung von Antiandrogenen kann es zu einer Verringerung des Sexualtriebs und zu Impotenz kommen.
Kombinierte Strahlen- und Hormontherapie
Manchmal erhalten Patienten zur Behandlung von Prostatakrebs eine Hormontherapie in Kombination mit einer externen Strahlentherapie. Bei dieser Behandlung wird ein hochenergetisches Röntgengerät eingesetzt, um den Prostatatumor zu bestrahlen. Bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko für Prostatakrebs zeigen Studien, dass diese Kombination den Krankheitsverlauf effektiver verlangsamt als eine endokrine Therapie oder eine Strahlentherapie allein.
Die Bestrahlung kann auch in Form eines monatlichen intravenösen Medikaments namens Xofigo erfolgen. Xofigo ist für die Behandlung von Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs zugelassen, der sich nur auf die Knochen ausgebreitet hat. Die Kandidaten sollten auch eine Therapie zur Senkung des Testosteronspiegels erhalten haben. Das Medikament bindet an Mineralien in den Knochen, so dass die Strahlung direkt auf die Knochentumore trifft. Eine Studie mit 809 Männern ergab, dass diejenigen, die Xofigo einnahmen, durchschnittlich 3 Monate länger lebten als diejenigen, die ein Placebo einnahmen.
Zwei weitere ähnliche Medikamente sind Strontium-89 (Metastron) und Samarium-153 (Quadramet).
Sekundäre endokrine Therapie
Irgendwann beginnt der PSA-Wert trotz Hormontherapie anzusteigen. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die Hormontherapie nicht mehr ausreicht, um den Testosteronspiegel im Körper zu senken. In diesem Fall kann der Arzt entscheiden, die Hormontherapie zu ändern. Dies wird als sekundäre Hormontherapie bezeichnet. Sie kann auf verschiedene Weise durchgeführt werden. Wenn Ihnen beispielsweise die Hoden operativ entfernt wurden, kann Ihr Arzt vorschlagen, dass Sie ein Antiandrogen einnehmen. Wenn Sie eine Kombinationstherapie mit einem Antiandrogen und LHRH-Analoga angewendet haben, kann Ihr Arzt die Einnahme des Antiandrogens beenden. Dies wird als Antiandrogen-Entzug bezeichnet. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Art des Hormonpräparats zu wechseln. Die Einnahme eines LHRH-Medikaments muss jedoch fortgesetzt werden, um zu verhindern, dass ein Testosteronrückfall das Wachstum von Prostatakrebszellen stimuliert.
Ketoconazol, ein Antimykotikum, hemmt die Synthese von Testosteron in Nebennieren und Hoden, wenn es in hohen Dosen eingesetzt wird. Die Ansprechraten in der Zweitlinienbehandlung liegen bei 20-40 % mit erheblichen Nebenwirkungen. Die Dosis reicht von 200 mg dreimal täglich bis 400 mg dreimal täglich. Das Medikament muss zusammen mit Hydrocortison gegeben werden, um eine Nebenniereninsuffizienz zu verhindern.
Pflegestandards für die Hormontherapie
Die meisten Ärzte sind sich einig, dass die Hormontherapie die wirksamste Behandlung für Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs ist. Allerdings herrscht Uneinigkeit darüber, wie und wann genau eine Hormontherapie eingesetzt werden sollte. Hier sind einige Fragen zu den Behandlungsstandards:
Zeitpunkt der Krebsbehandlung
Die Uneinigkeit ist auf gegensätzliche Überzeugungen zurückzuführen. Die eine besagt, dass eine Hormontherapie erst dann beginnen sollte, wenn Symptome der Metastasen, wie Knochenschmerzen, auftreten. Die Gegenmeinung besagt, dass die Hormontherapie vor dem Auftreten von Symptomen beginnen sollte. Eine frühere Behandlung von Prostatakrebs wird mit einer geringeren Inzidenz von Rückenmarkskompressionen, obstruktiven Harnproblemen und Skelettfrakturen in Verbindung gebracht. Die Überlebensrate unterscheidet sich jedoch nicht, ob die Behandlung frühzeitig begonnen oder aufgeschoben wird.
Die einzige Ausnahme bilden lymphknotenpositive Patienten nach einer Prostatektomie, die unmittelbar nach der Operation eine Androgendeprivation als Adjuvans erhielten. In dieser Situation führte die sofortige Therapie zu einer signifikanten Verbesserung des progressionsfreien Überlebens, des prostatakrebsspezifischen Überlebens und des Gesamtüberlebens.
Dauer der Krebsbehandlung
In dieser Situation besteht Uneinigkeit zwischen kontinuierlichem Androgenentzug (Hormontherapie) und intermittierendem Androgenentzug.
Anfang 2012 wurde festgestellt, dass der intermittierende Androgenentzug in Bezug auf das Langzeitüberleben mit dem kontinuierlichen Androgenentzug gleichwertig ist. Es wurde ein neues Behandlungsparadigma veröffentlicht, bei dem der Androgenentzug 8-9 Monate lang durchgeführt und dann abgesetzt wird, wenn sich der PSA-Wert normalisiert hat. Eine erneute Behandlung wird nur dann empfohlen, wenn der PSA-Wert über 10 liegt, wobei alle zwei Monate eine Überwachung stattfindet.
Kombinationstherapie vs. Einzeltherapie
Uneinigkeit herrscht auch darüber, ob eine Kombination von Hormontherapien oder nur ein einzelnes Antiandrogenmedikament am besten zur Behandlung von Prostatakrebs geeignet ist. Die Studien sind nicht schlüssig. Bei Patienten, die eine Kombinationstherapie erhalten, sind jedoch behandlungsbedingte Nebenwirkungen wahrscheinlicher als bei Patienten, die nur eine einzige Form der Hormontherapie erhalten.
Chirurgie bei Prostatakrebs
In einigen Fällen von fortgeschrittenem oder rezidivierendem Prostatakrebs können Chirurgen die gesamte Prostata in einer Operation entfernen, die als "Salvage"-Prostatektomie bezeichnet wird. Die nervenschonende Form der Prostatektomie wird dabei in der Regel nicht durchgeführt. Häufig entfernen die Chirurgen gleichzeitig die Lymphknoten im Becken.
Die Kryochirurgie (auch Kryotherapie genannt) kann in Fällen von rezidivierendem Prostatakrebs eingesetzt werden, wenn sich der Krebs nicht über die Prostata hinaus ausgebreitet hat. Bei der Kryochirurgie wird extreme Kälte eingesetzt, um Krebszellen zu zerstören.
Um den Testosteronspiegel im Körper zu senken, empfehlen Ärzte manchmal die Entfernung der Hoden, eine Operation, die als Orchiektomie bezeichnet wird. Nach dieser Operation entscheiden sich einige Männer für Prothesen (künstliche Körperteile), die die Form der Hoden nachahmen.
Die Ärzte können auch einen Teil der Prostata mit einem von zwei Verfahren entfernen, entweder durch eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP) oder durch eine transurethrale Inzision der Prostata (TUIP). Dadurch wird die durch den Prostatatumor verursachte Verstopfung beseitigt, so dass der Urin wieder normal fließen kann. Dabei handelt es sich um eine palliative Maßnahme, d. h. sie wird durchgeführt, um das Wohlbefinden des Patienten zu erhöhen, nicht um den Prostatakrebs selbst zu behandeln.
Neue Therapien für Prostatakrebs
Forscher erforschen mehrere neue Möglichkeiten zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs. Am vielversprechendsten sind Impfstoffe, die das körpereigene Immunsystem verändern und genetisch veränderte Viren verwenden. Eine Impfstofftechnik funktioniert, indem Blutzellen des Immunsystems des Patienten manipuliert werden, damit sie den Prostatakrebs angreifen.
Dem Patienten wird Blut abgenommen. Aus der Blutprobe werden Zellen des Immunsystems (so genannte dendritische Zellen) den Zellen ausgesetzt, die den Prostatakrebs ausmachen. Anschließend werden die Blutzellen wieder in den Körper eingebracht, in der Hoffnung, dass sie andere Zellen des Immunsystems dazu veranlassen, den Prostatakrebs anzugreifen. Bei einer traditionelleren Art von Impfung wird dem Patienten ein Virus injiziert, das PSA enthält. Wenn der Körper dem Virus ausgesetzt ist, wird er für die PSA-haltigen Zellen im Körper sensibilisiert, und das Immunsystem greift sie an.
Immun- oder Gentherapien haben das Potenzial, gezieltere, weniger invasive Behandlungen für fortgeschrittenen Prostatakrebs zu ermöglichen. Dies würde zu weniger Nebenwirkungen und einer besseren Kontrolle des Prostatakrebses führen.
