Noch vor wenigen Jahren sah die Hormonersatztherapie wie ein medizinisches Chaos aus. Jahrzehntelang wurde Frauen gesagt, dass eine Hormonersatztherapie - in der Regel eine Kombination aus Östrogen und Gestagen - während und nach der Menopause gut für sie sei. Dann schienen die Ergebnisse der Women's Health Initiative-Studie aus dem Jahr 2002 genau das Gegenteil zu zeigen: Die Hormonersatztherapie birgt tatsächlich lebensbedrohliche Risiken.
Noch vor wenigen Jahren sah die Hormonersatztherapie (HRT) wie ein medizinisches Chaos aus. Jahrzehntelang wurde den Frauen gesagt, dass die HRT - in der Regel eine Kombination aus Östrogen und Gestagen - während und nach der Menopause gut für sie sei. Dann schienen die Ergebnisse der "Women's Health Initiative"-Studie aus dem Jahr 2002 genau das Gegenteil zu zeigen: Die Hormonersatztherapie birgt tatsächlich lebensbedrohliche Risiken wie Herzinfarkte, Schlaganfälle und Krebs.
"Die Frauen fühlten sich betrogen", sagt Dr. Isaac Schiff, Leiter der Geburtshilfe und Gynäkologie am Massachusetts General Hospital in Boston. "Sie riefen ihre Ärzte an und sagten: 'Wie konnten Sie mir dieses Medikament verschreiben, das Herzinfarkte, Schlaganfälle und Krebs verursacht?'"
Fast über Nacht änderte sich die medizinische Standardpraxis. Die Ärzte verschrieben keine Hormonersatztherapie mehr, und 65 % der Frauen, die eine Hormonersatztherapie einnahmen, hörten auf, so Schiff.
Einige Experten sind jedoch der Meinung, dass die Hormonersatztherapie wieder auf dem Vormarsch sein könnte. Die Hormonersatztherapie ist nach wie vor ein wichtiges Mittel zur Behandlung von Menopausesymptomen wie Hitzewallungen. Und nun zeigen eine Reihe neuerer Studien, dass die Hormonersatztherapie für Frauen in den frühen Wechseljahren einen schützenden Nutzen haben kann.
"Ich glaube, wir haben die Hormontherapie in der Vergangenheit zu positiv und dann zu negativ bewertet", sagt Schiff, der auch Vorsitzender der Task Force Hormontherapie des American College of Obstetricians and Gynecologists ist. "Jetzt versuchen wir, ein Gleichgewicht dazwischen zu finden."
Hormonersatztherapie: Die neuen Beweise
"Wir befinden uns bei der Hormontherapie definitiv in einer Grauzone der Ungewissheit", sagt Dr. Jacques Rossouw, Projektleiter der bundesweiten Women's Health Initiative (WHI). "Aber wenn man unsicher ist, muss man sich auf die Seite der Sicherheit schlagen."
Rossouw räumt zwar ein, dass die neuen Studien einen gewissen präventiven Nutzen für jüngere Frauen zeigen, aber er hält diesen potenziellen Nutzen für sehr gering. Außerdem gebe es keine Beweise dafür, dass der Nutzen anhält, wenn Frauen mit zunehmendem Alter weiterhin Hormone einnehmen.
Immer mehr Forscher sind jedoch der Ansicht, dass eine Hormonersatztherapie als präventive Behandlung für einen begrenzten Zeitraum in Frage kommen sollte, da sie bei jüngeren Frauen um die Menopause herum Krankheiten verhindern kann.
"Wir haben Beweise dafür, dass eine Hormontherapie Herzkrankheiten, Hüftfrakturen und Osteoporose vorbeugen kann und dass sie bei jüngeren Frauen das Risiko, an Diabetes zu erkranken, um 30 % senkt", sagt Dr. Shelley R. Salpeter, klinische Professorin für Medizin an der School of Medicine der Stanford University.
In einer kürzlich durchgeführten Studie stellten Salpeter und ihre Kollegen fest, dass die Hormonersatztherapie die Zahl der Herzinfarkte und der kardialen Todesfälle bei Frauen, die 60 Jahre oder jünger waren (oder bei Frauen, die vor weniger als 10 Jahren in die Wechseljahre kamen), um 32 % verringerte. Bei älteren Frauen schien die Hormonersatztherapie die Zahl der Herzinfarkte im ersten Jahr zu erhöhen, um sie dann nach zwei Jahren zu verringern.
Der Rückgang um 32 % ist signifikant, aber vielleicht nicht so dramatisch, wie es klingt. In harten Zahlen ausgedrückt, schätzt Salpeter, dass von den Frauen im Alter von 50 bis 59 Jahren, die keine Hormonersatztherapie erhalten, etwa 7 von 4.800 innerhalb eines Jahres ein kardiales Ereignis haben werden. Mit HRT werden 3 von 4 800 Frauen ein kardiales Ereignis erleiden.
Hormonersatztherapie: Warum das Alter eine Rolle spielen kann
Die Studie von Salpeter zeigt etwas Entscheidendes auf: Das Alter, in dem eine Frau mit der Hormonersatztherapie beginnt, kann einen großen Unterschied ausmachen.
Salpeter argumentiert, dass das Risiko von Blutgerinnseln leicht ansteigt, wenn eine Person zum ersten Mal eine Hormonersatztherapie beginnt. Bei gesunden Frauen in ihren 50ern - und nahe dem Alter der Menopause - ist es sehr unwahrscheinlich, dass dieser Anstieg Probleme verursacht. Das erhöhte Risiko klingt nach ein paar Jahren wieder ab, sagt sie, obwohl andere Experten anderer Meinung sind.
Bei Frauen im Alter von 60 Jahren ist es jedoch wahrscheinlicher, dass sie bereits an einer frühen Herzerkrankung oder Arterienverkalkung (Arteriosklerose) leiden. In diesen Fällen ist das Risiko von Blutgerinnseln ernster. Wenn eine Frau also erst in ihren 60ern mit einer Hormonersatztherapie beginnt, sind die anfänglichen Risiken gefährlicher, sagt Salpeter.
Dies hat laut Salpeter die Ergebnisse der Women's Health Initiative-Studie beeinflusst. Das Durchschnittsalter der Frauen in dieser Studie lag bei 63 Jahren, wobei die Altersspanne zwischen 50 und 79 Jahren lag. Sie und andere Kritiker argumentieren, dass die Forscher viele Frauen untersuchten, die bereits krank gewesen sein könnten.
"Ich war überrascht, als ich die Ergebnisse der WHI-Studie zum ersten Mal hörte", sagt Dr. Lynne T. Shuster, Direktorin der Women's Health Clinic an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. "Aber als ich die Details sah, war ich nicht mehr überrascht. Sie gaben Frauen, die älter waren und möglicherweise eine zugrunde liegende Arteriosklerose hatten, eine Pille, die das Risiko der Blutgerinnung erhöhte. Natürlich erhöhte sich dadurch auch das Risiko von Herzproblemen."
Shuster und Salpeter argumentieren, dass diese Ergebnisse keinen Einfluss darauf haben, ob jüngere, gesunde Frauen in ihren 50ern von einer HRT profitieren würden.
"Im Grunde genommen haben [die WHI-Forscher] die falsche Gruppe von Menschen untersucht", so Salpeter.
Rossouw verteidigt das Design der WHI-Studie. "Wir haben speziell die Hypothese getestet, dass eine Hormontherapie ältere Frauen vor Krankheiten schützen würde", sagt Rossouw gegenüber doctor, "Die Ergebnisse waren absolut eindeutig: Sie tun es nicht."
Die Risiken der HRT in Perspektive setzen
Die Medienberichte über die WHI-Ergebnisse könnten bei den Menschen übertriebene Ängste vor den Risiken der Hormonersatztherapie ausgelöst haben, sagen die Ärzte.
So zeigten die Ergebnisse der Women's Health Initiative beispielsweise, dass eine kombinierte Hormonersatztherapie das Brustkrebsrisiko um 33 % zu erhöhen scheint, so Schiff. Das ist ein erheblicher Anstieg. Dennoch ist das Risiko für eine einzelne Frau nicht so hoch, wie es klingt, sagt Schiff.
"Laut WHI werden ohne Hormontherapie 3 von 1.200 Frauen im Alter von 55 bis 59 Jahren in diesem Jahr an Brustkrebs erkranken", so Schiff. "Mit Hormontherapie sind es 4 von 1.200. Das ist ein Anstieg von 33 %, aber das absolute Risiko ist immer noch sehr, sehr gering."
Shuster weist darauf hin, dass auch andere Verhaltensweisen - wie das Trinken von zwei Gläsern Wein pro Abend - das Brustkrebsrisiko in ähnlichem Maße erhöhen.
Frauen, die nur Östrogen einnehmen - eine Behandlung, die nur für Frauen nach einer Hysterektomie verfügbar ist - scheinen ein geringeres Brustkrebsrisiko zu haben als Frauen, die Gestagen und Östrogen zusammen einnehmen. In einem JAMA-Artikel aus dem Jahr 2006 stellten Forscher der Women's Health Initiative fest, dass nach einer etwa siebenjährigen Behandlung mit Östrogen kein erhöhtes Brustkrebsrisiko zu bestehen scheint.
Eine ausschließliche Östrogentherapie kann jedoch langfristige Risiken bergen. Eine im Mai 2006 in den Archives of Internal Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass bei einer reinen Östrogentherapie über 20 Jahre oder länger ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs besteht.
Wer braucht also eine Hormonersatztherapie?
Da die Hormonersatztherapie neu bewertet wird - und neue Erkenntnisse vorliegen -, ist es schwierig zu wissen, wer eine Hormonersatztherapie erhalten sollte und wie lange.
Die U.S. Food and Drug Administration (FDA) empfiehlt eine Hormonersatztherapie für Frauen mit schweren Wechseljahrsbeschwerden.
"Östrogene sind die besten Mittel, die wir zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen, Scheidentrockenheit und Verlust der Sexualität haben", sagt Schiff. Sie eignen sich auch zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden, die oft nicht erkannt werden: Schlafschwierigkeiten, Steifheit, Gelenkschmerzen und Stimmungsschwankungen.
Aber zur Krankheitsvorbeugung - um das Risiko von Herzinfarkten, Schlaganfällen und den meisten Fällen von Osteoporose zu senken - empfiehlt die FDA die Hormonersatztherapie noch immer nicht.
"Wir haben andere Möglichkeiten, das Risiko von Herzinfarkten und Schlaganfällen zu senken", erklärt Schiff dem Arzt, darunter eine bessere Ernährung, Bewegung und andere Medikamente.
Wird die Hormonersatztherapie jemals wieder zur Vorbeugung gegen diese schweren Krankheiten eingesetzt werden? Das wird nur die Zeit und die Forschung zeigen. Die Experten sind sich uneins.
"Ich glaube, dass Studien in den nächsten Jahren den Einsatz der Hormontherapie bei jüngeren Frauen [näher am Beginn der Menopause] zur Vorbeugung unterstützen werden", sagt Shuster. "Aber wir haben noch nicht alle Informationen."
Wie lange sollten Sie HRT anwenden?
Eine weitere wichtige Frage ist, wie lange eine Hormonersatztherapie sicher angewendet werden kann. Früher ging man davon aus, dass eine fünfjährige oder kürzere Anwendung zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden keine Risiken birgt. Die WHI-Studie schien jedoch zu zeigen, dass dies nicht der Fall ist.
Es gibt noch viele Unbekannte. Viele Frauen nehmen heute Hormone in niedrigeren Dosen ein als in der WHI-Studie verwendet wurden. Außerdem werden Hormone nicht nur in Form von Pillen verabreicht, sondern auch in anderen Formen, z. B. als Hautpflaster. Wir wissen noch nicht, ob diese niedrigeren Konzentrationen und anderen Formen die Risiken verringern könnten.
Derzeit empfiehlt die FDA, dass Frauen, die eine Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden einnehmen, die niedrigste wirksame Dosis und die kürzeste Zeitspanne zur Linderung der Symptome einnehmen.
Der Sinn der Hormonersatztherapie
Bei all den widersprüchlichen Botschaften ist es für eine Frau schwer zu wissen, was sie tun soll. Auch die Wut über das, was nach den Ergebnissen der Women's Health Initiative geschah, ist noch groß.
"Ich habe danach viel Vertrauen in meine Ärzte verloren", sagt April Dawson, eine 63-jährige Frau aus Connecticut, die etwa ein Jahr lang eine Hormonersatztherapie gemacht hat. "Und allen Frauen, die ich kenne, geht es genauso.
"Zunächst gefiel mir der Gedanke nicht, Medikamente einzunehmen, wenn ich keine Symptome hatte", erzählt Dawson dem Arzt. "Aber ich habe das Gefühl, dass meine Ärzte sich gegen mich verschworen haben und mich zur Einnahme gedrängt haben."
Heute sagen die Ärzte den Frauen viel eher, dass sie die Entscheidung selbst treffen müssen, indem sie das Für und Wider einer Hormonersatztherapie unter Berücksichtigung ihrer Symptome, ihrer Familiengeschichte, ihres Lebensstils und ihres Krankheitsrisikos abwägen.
Wenn Sie eine Hormonersatztherapie machen, sollten Sie bedenken, dass die absoluten Risiken gering sind. Dennoch sollten Sie sich regelmäßig bei Ihrem Arzt vorstellen. Fragen Sie ihn, ob es neue Informationen gibt, die Sie veranlassen könnten, Ihre Entscheidung zu überdenken.
"Die Hormontherapie ist ein Bereich, der sich rasant weiterentwickelt", sagt Shuster. "Die Behandlung muss individueller denn je sein. Frauen sind auf der Suche nach der einen richtigen Antwort, aber im Moment haben wir einfach keine.
