Behandlungen bei malignem Melanom

Der Arzt bietet eine detaillierte Liste der stadienspezifischen Behandlungen für das maligne Melanom, von Medikamenten über klinische Studien bis hin zu Operationen.

Stadium 0 in situ und IA{ref1}:

• Bei Patienten mit Stadium I und Stadium IA (1 mm dick, keine Ulzeration, Mitoserate

• Für Patienten mit Stadium IA (1 mm dick, keine Ulzeration, Mitoserate

Stadium IB und IIA{ref1}:

• Besprechung und Angebot an die Patienten für SLNB und Wide-Excision-Chirurgie

Stadium IIB oder IIC{ref1}:

• Bei Stadium IIB oder IIC wird eine Operation empfohlen; auch SLNB wird diskutiert oder angeboten

• Wenn eine SLNB durchgeführt wird und der Knoten positiv ist, sollte eine vollständige Dissektion des Knotenbeckens durchgeführt werden

• Alternativ kann eine Beobachtung oder eine klinische Studie oder Interferon alfa empfohlen werden

• Die Verwendung von Interferon alfa basiert auf weniger aussagekräftigen klinischen Daten und sollte individuell angepasst werden.

Stadium III{ref1}:

• Im Stadium III (klinisch positive Knoten) wird eine chirurgische Exzision mit vollständiger Lymphknotendissektion empfohlen; die adjuvante Therapie kann Beobachtung, Interferon alfa, Nivolumab oder Ipilimumab umfassen.

• Eine Strahlentherapie des Knotenbeckens ist zu erwägen, wenn eine Erkrankung im Stadium IIIC mit mehreren betroffenen Knoten oder makroskopischer extranodaler Ausdehnung vorliegt.

• Wenn Stadium III (Sentinel-Knoten positiv), ist die primäre Behandlung eine klinische Studie oder eine Lymphknotendissektion; die adjuvante Behandlung umfasst eine klinische Studie oder Beobachtung oder Interferon alfa-2b (20 Mio. IU/m2 IV fünfmal wöchentlich für 4 Wochen, dann 10 Mio. IU/m2 SC dreimal wöchentlich für 48 Wochen; Behandlung für insgesamt 1 Jahr)

• Peginterferon alfa-2b (Pegintron) ist für die adjuvante Behandlung von Melanomen mit mikroskopischem oder grobem Knotenbefall innerhalb von 84 Tagen nach definitiver chirurgischer Resektion einschließlich vollständiger Lymphadenektomie zugelassen; die Dosierungsempfehlungen lauten 6 g/kg/Wk SC für acht Dosen, gefolgt von 3 g/kg/Wk SC für bis zu 5 Jahre

• Ipilimumab?(Yervoy) ist indiziert für die adjuvante Behandlung von Patienten mit kutanem Melanom mit pathologischem Befall regionaler Lymphknoten >

  1 mm, die sich einer vollständigen Resektion, einschließlich vollständiger Lymphadenektomie, unterzogen haben; das empfohlene Therapieschema ist 10 mg/kg IV q3wk für vier Dosen, gefolgt von 10 mg/kg q12wk für bis zu 3 Jahre{ref2}

• Nivolumab (Opdivo) ist eine adjuvante Therapie für Patienten, die sich einer vollständigen Resektion eines Melanoms mit Lymphknotenbefall oder metastasierender Erkrankung unterzogen haben. Die empfohlene Dosierung beträgt 240 mg intravenös alle zwei Wochen bis zum Wiederauftreten der Krankheit oder inakzeptabler Toxizität für bis zu einem Jahr.

• Nivolumab-Relatlimab-Rmbw (Opdualag) ist eine fest dosierte Kombination aus Nivolumab und Relatlimab, die als einmalige intravenöse Infusion bei Patienten im Alter von 12 Jahren oder älter mit inoperablem oder metastasiertem Melanom verabreicht wird.

Für Patienten mit einer Erkrankung im Stadium III im Transit gibt es folgende primäre Behandlungsmöglichkeiten:

• Vollständige Resektion (bevorzugt, wenn durchführbar)

• SLNB bei resektabler Erkrankung

• Hyperthermische Perfusion/Infusion mit Melphalan bei lokalisierten multiplen Läsionen in einer einzelnen Extremität oder rezidivierenden Läsionen in einer einzelnen Gliedmaße

• Klinische Studie

• Intralesionale Injektion (Bacillus Calmette-Gurin [BCG], Interferon alfa)

• Lokale Ablationstherapie

• Systemische Therapie

• Topisches Imiquimod?(Aldara, Zyclara)

Stadium IV mit Fernmetastasen{ref1}:

• Die Behandlung hängt davon ab, ob das Melanom begrenzt (resektabel) oder gestreut (nicht resektabel) ist

• Bei begrenzter Erkrankung wird eine Resektion empfohlen; alternativ Beobachtung oder systemische Therapie

• Die Behandlung einer begrenzten Erkrankung umfasst eine klinische Studie oder eine systemische Therapie mit Interleukin-2 (IL-2) oder Temozolomid (Temcad, Temodar, Temodal), Dacarbazin oder einer Chemotherapie auf der Basis von Paclitaxel? (Onxal, Taxol) für zwei bis drei Zyklen, Ipilumimab viermal wöchentlich und dann eine Beurteilung des Ansprechens; bei Stabilität wird die Behandlung fortgesetzt (siehe unten zu den Medikamentenschemata)

• Bei Patienten mit inoperabler Erkrankung ohne Hirnmetastasen umfasst die Behandlung eine systemische Therapie; bei Patienten mit Hirnmetastasen ist eine Behandlung der Erkrankung des zentralen Nervensystems erforderlich

• Bei einer Erkrankung im Stadium IV in einer Extremität umfassen die Empfehlungen eine Operation plus Lymphperfusionsbehandlung plus Optionen wie Beobachtung, klinische Studie oder Behandlung mit Interferon alfa

Monotherapie bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Melanom

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref6}{ref7}{ref8}{ref9}:

• Klinische Studie wird bevorzugt

• Pembrolizumab?(Keytruda) 2 mg/kg IV q21d bis zum Fortschreiten der Krankheit oder inakzeptabler Toxizität; es ist als Erstlinienbehandlung für inoperable oder metastasierte maligne Melanome indiziert; beachten Sie, dass in der Studie eine höhere Dosis von Pembrolizumab verwendet wurde als die von der FDA zugelassene Dosis, nämlich 2 mg/kg alle 3 Wochen{ref20} oder

• Ipilimumab (Yervoy)?3 mg/kg intravenös über 90 Minuten; q21 d für insgesamt vier Dosen{ref10}oder

• Dacarbazin 2-4,5 mg/kg/Tag i.v. für 10 Tage; kann q4 wk wiederholt werden; oder 250 mg/m2 i.v. an den Tagen 1-5; kann q3 wk wiederholt werden oder

• Temozolomid (Temodar) 150 mg/m2 PO an den Tagen 1-5; Wiederholung nach 28 Tagen; kann die Dosis auf 200 mg/m2 PO an den Tagen 1-5 erhöhen oder

• Interleukin-2 600.000 U/kg i.v. q8h (maximal 14 Dosen); nach neun Tagen Pause Wiederholung für weitere 14 Dosen (maximal 28 Dosen pro Kurs, je nach Verträglichkeit; FDA-zugelassene Empfehlung) oder

• Nivolumab?(Opdivo) 3 mg/kg IV q2wk bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder inakzeptabler Toxizität; Einzelwirkstoff in der Erstlinienbehandlung von inoperablem oder metastasiertem BRAF-V600-Wildtyp- oder Mutations-positivem Melanom{ref21}

Siehe die nachstehende Liste:

• Dabrafenib (Tafinlar) 150 mg PO BID (für BRAF V600E Mutation); nicht indiziert für Wildtyp BRAF Melanom

• Trametinib (Mekinist)?2 mg PO qd (für BRAF V600E oder V600K Mutationen); nicht indiziert bei Patienten, die zuvor eine BRAF-Inhibitor-Therapie erhalten haben

• Vemurafenib (Zelboraf) 960 mg PO q12 h (für Patienten mit BRAF-V600E-Mutation); nicht indiziert für BRAF-Wildtyp-Melanom

Empfehlungen für Kombinationsbehandlungen bei fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref11}{ref12}{ref13}{ref14}:

• Nivolumab 1 mg/kg i.v. über 60 Minuten, gefolgt von Ipilimumab 3 mg/kg i.v. über 90 Minuten, verabreicht am selben Tag q3wk für 4 Dosen bei BRAF-V600-Wildtyp- oder -Mutations-positivem, inoperablem oder metastasiertem Melanom bei zuvor unbehandelten Patienten; nachfolgende Nivolumab-Single-Agent-Dosen sind 3 mg/kg i.v. q2wk bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder inakzeptabler Toxizität{ref13}{ref21}oder

• Dacarbazin 220 mg/m2 i.v. an den Tagen 1-3 plus Carmustin 150 mg/m2 i.v. an Tag 1 plus Cisplatin 25 mg/m2 i.v. an den Tagen 1-3; Wiederholungszyklus mit Dacarbazin und Cisplatin alle 21 Tage; Wiederholungszyklus mit Carmustin alle 42 Tage oder

• Interferon alfa-2b (15 Mio. IU/m2 IV an den Tagen 1-5, 8-12 und 15-19 als Induktionstherapie oder 10 Mio. IU/m2 SC dreimal wöchentlich nach der Induktionstherapie) plus Dacarbazin 200 mg/m2 IV an den Tagen 22-26 oder

Für Patienten mit BRAF-Mutationen gelten die folgenden Therapieschemata:

• Trametinib 2 mg PO qd plus Dabrafenib 150 mg PO BID bei inoperablem oder metastasiertem Melanom mit BRAF V600E- oder V600K-Mutationen{ref15}

• Cobimetinib (Cotellic)?60 mg PO qd an den Tagen 1-21 plus Vemurafenib 960 mg PO BID an den Tagen 1-28 eines 28-tägigen Zyklus bei inoperablem oder metastasiertem Melanom bei Patienten mit BRAF V600E- oder V600K-Mutationen{ref14}

Behandlung der Krankheitsprogression nach einer Behandlung mit Ipilimumab und BRAF-Inhibitoren

Bei inoperablem oder metastasiertem Melanom und Fortschreiten der Erkrankung nach einer Behandlung mit Ipilimumab gibt es folgende Behandlungsmöglichkeiten:

• Pembrolizumab 2 mg/kg IV q21 Tage bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder inakzeptabler Toxizität und, falls BRAF-V600-Mutation positiv, ein BRAF-Inhibitor{ref12}

• Nivolumab 3 mg/kg IV q14 Tage bis zum Fortschreiten der Krankheit oder inakzeptabler Toxizität; und, falls BRAF-V600-Mutation positiv, ein BRAF-Inhibitor{ref16}

Onkolytische Immuntherapie

Talimogene laherparepvec (Imlygic) ist eine gentechnisch veränderte onkolytische Virustherapie, die für die lokale Behandlung von inoperablen kutanen, subkutanen und nodalen Läsionen bei Patienten mit einem Melanomrezidiv nach einer Erstoperation indiziert ist{ref17}

Es wird durch Injektion in kutane, subkutane und/oder knotige Läsionen verabreicht, die sichtbar, tastbar oder unter Ultraschallkontrolle nachweisbar sind.

Dosierung und Volumen der Injektion(en) hängen davon ab, ob es sich um die erste Dosis, die zweite Dosis oder nachfolgende Dosen handelt, sowie von der Größe der Läsion

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