Ungelernte Lektionen aus SARS

Wird SARS in diesem Jahr oder in der Zukunft wieder schwer zuschlagen? Experten erörtern, was passiert ist und was als Nächstes kommen könnte.

Ungelernte Lektionen aus SARS

Wird SARS in diesem Jahr oder in der Zukunft wieder schwer zuschlagen? Experten erörtern, was passiert ist und was als Nächstes kommen könnte.

Von Daniel J. DeNoon Aus dem Arztarchiv

Wird SARS wiederkommen? Die Experten sind sich nur in diesem Punkt einig: Es wird nicht die letzte weltweite tödliche Epidemie sein.

Vor einem Jahr war das schwere akute Atemwegssyndrom - SARS - noch unbekannt. Wie ein geflügelter Drache tauchte es plötzlich aus China auf und brauchte nur einen Monat, um den Tod von Asien nach Nordamerika zu bringen.

Und wie ein schlafender Drache ist er nun nirgendwo mehr zu finden. Es sei denn natürlich, er erwacht wieder. Wird er das? Wenn es jemand weiß, dann Jeffrey Koplan, MD, MPH, ehemaliger CDC-Direktor und langjähriger CDC-Seuchendetektiv, jetzt Vizepräsident für akademische Gesundheitsangelegenheiten an der Emory University in Atlanta.

"Unbekannt", sagt Koplan zum Arzt. "SARS kann nicht zurückkommen; es kann zurückkommen. Jeder, der eine feste Aussage macht: 'Das wird mit SARS passieren', ich weiß nicht, woher er seine Informationen hat."

Was bekannt ist, sagt Koplan, ist, dass es mehr als einen schlafenden Drachen gibt.

"Im besten Fall lernen wir aus SARS und bereiten uns auf die unvermeidliche Rückkehr dieses oder eines ähnlichen Virus vor - oder auf etwas Schlimmeres", sagt Koplan. "Im schlimmsten Fall sagen wir: 'Das kommt nicht wieder', oder wir sagen: 'Andere Dinge sind dringender'. In diesem Fall sind wir nicht besser dran als vorher. Im Moment sind wir näher am Nichts."

Dies ist die Geschichte von SARS - bis jetzt. Es geht darum, was passiert ist. Es geht darum, was wir wissen und was wir nicht wissen. Und es geht darum, was wir uns auf unsere Gefahr hin weigern zu lernen.

Ungewöhnliche Lungenentzündung

Die alte Stadt Foshan liegt im Perlflussdelta im Südosten Chinas. In Foshan leben etwa 320.000 Menschen. Es ist eine Industriestadt, aber ihre exquisiten Seiden- und Porzellanwaren - und ihre berühmte kantonesische Küche - machen sie zu einem beliebten Touristenziel.

Im November 2002 erkrankten die Menschen in Foshan an einer ungewöhnlich schweren Lungenentzündung. Im Januar 2003 hatte sich diese Lungenentzündung auf die nahe gelegene - und größere - Stadt Guangzhou ausgebreitet. Aber erst Mitte Februar erhielt die Weltgesundheitsorganisation ihren ersten offiziellen Bericht über 305 Fälle und fünf Todesfälle durch eine nicht identifizierte Atemwegserkrankung.

Zu diesem Zeitpunkt hatte SARS bereits die Flucht ergriffen - im wahrsten Sinne des Wortes. Die weltweite Epidemie begann, als ein Arzt, der SARS-Patienten behandelt hatte, nach Hongkong flog und im Hotel Metropol eincheckte. In nur wenigen Tagen steckte er mindestens 17 andere Hotelgäste an. Sie trugen die Krankheit nach Toronto, Vietnam und Singapur.

Donald E. Low, MD, leitender Mikrobiologe am Mt. Sinai Hospital in Toronto, war zu dieser Zeit in Hongkong. Sein Hotel lag die Straße hinunter vom Metropol.

"Ich flog am nächsten Tag zurück, und der SARS-Patient [der die Krankheit nach Kanada trug] saß am nächsten Tag im selben Flugzeug", erzählt Low dem Arzt. "An diesem einen Tag hat sich SARS von Hongkong nach Toronto über den ganzen Globus verbreitet."

Am 12. März 2003 gab die WHO einen weltweiten SARS-Alarm aus. Schließlich breitete sich SARS in 26 Ländern auf fünf Kontinenten aus. Mehr als 8.000 Menschen erkrankten. Es gab 774 bestätigte SARS-Todesfälle - eine Sterblichkeitsrate von etwa 10 %.

SARS stoppen

Wie konnte die SARS-Epidemie gestoppt werden? Dr. Klaus Stöhr, Direktor des weltweiten SARS-Labornetzes der WHO, führt dies auf die frühzeitige Identifizierung und Isolierung der SARS-Patienten zurück. Es bedurfte des heldenhaften Einsatzes der Gesundheitsbehörden in Hongkong und anderswo, die sich weigerten, Fieberkranke in irgendein Transportmittel einsteigen zu lassen. Darüber hinaus wurden Flugreisen in Städte mit anhaltenden SARS-Ausbrüchen praktisch eingestellt.

"Die meisten Länder haben Fieberkontrollen durchgeführt", erklärt Stöhr. "In Hongkong wurden jeden Tag 750.000 Menschen an Flughäfen, See- und Landhäfen untersucht. Jeden Tag wurde bei mehreren hundert Menschen Fieber festgestellt, und eine ganze Reihe von ihnen entpuppte sich als Verdachtsfälle von SARS. Das ist eine Maßnahme, die dazu beigetragen hat, die Zahl der Fälle zu begrenzen. Ebenfalls hilfreich war die Empfehlung an die Öffentlichkeit, Flugreisen in Länder auszusetzen, in denen SARS-Fälle in der Bevölkerung auftraten. Das sind zwei Maßnahmen, die wir für erfolgreich halten."

Wie sich herausstellte, war SARS nicht so leicht zu verbreiten, wie es zunächst schien. Die meisten Fälle konnten auf "Superspreader" zurückgeführt werden - einige wenige Menschen, die mit besonders hohen Dosen des besonders infektiösen Virus besonders krank wurden.

"Menschen, die sich relativ nahe an der ursprünglichen Infektionsquelle befanden, erhielten eine größere Dosis des SARS-Virus, erkrankten schwerer und sonderten eine größere Menge des Virus ab", so St?hr. "Mit jedem Glied in der Übertragungskette änderte sich die Virusausscheidungsrate. Die ersten in der Kette waren am schwersten infiziert. Aber die Superausbreitung war vor allem in der Anfangsphase des Ausbruchs zu beobachten, als die Menschen nicht verstanden, welche Maßnahmen ergriffen werden mussten."

Woher kam SARS - und wo ist es jetzt?

Foshan, China, liegt in der Provinz Guangdong. Wie auch anderswo in Südchina werden auf den Märkten von Guangdong exotische "Wildgerichte" angeboten. Diese lebenden, exotischen Tiere fast aller erdenklichen Arten werden in Käfigen dicht an dicht gehalten. Sie werden geschlachtet und als kulinarische Delikatesse verzehrt.

Einige der ersten SARS-Fälle scheinen bei Menschen aufgetreten zu sein, die beruflich mit diesen Tieren zu tun hatten. Das Blut von Menschen, die mit diesen Tieren umgehen, weist mit größerer Wahrscheinlichkeit Antikörper gegen das SARS-Virus auf als das anderer Menschen, die auf denselben Märkten arbeiten. Und die Gesundheitsbehörden haben das SARS-Virus bei mindestens zwei Arten dieser Tiere isoliert - dem Himalaya-Palmzibet und dem Waschbärhund.

Das bedeutet nicht unbedingt, dass die Tiere die Quelle von SARS sind. Es ist möglich, dass sich die Tiere beim Menschen angesteckt haben, und nicht andersherum. Haustiere von SARS-Patienten in Hongkong - Katzen und Hunde - haben sich mit dem Virus infiziert.

Sthr sagt, es sei klar, dass kein Mensch mehr an SARS erkrankt ist. Das bedeutet, dass es nur fünf Möglichkeiten gibt, wie die Krankheit zurückkehren könnte:

Das SARS-Virus versteckt sich in Menschen. Diese Menschen wären zwar infiziert, hätten aber keine Symptome. Stöhr hält dies für unwahrscheinlich. Intensive, laufende Untersuchungen von Blutspendern und Mitarbeitern des Gesundheitswesens in Hongkong zeigen keine Spuren einer aktiven SARS-Infektion. Dies passt zu der Vorstellung, dass SARS nur von schwer erkrankten Menschen übertragen werden kann. "Asymptomatische Übertragungen, wenn sie denn vorkommen, spielen eine geringe Rolle", sagt St?hr.

• Stille Übertragung. Wenn sich einige Menschen infiziert haben, aber nie eine Immunreaktion auf das SARS-Virus hatten, könnten sie durch SARS-Screening-Tests nicht erkannt werden. "Dies wurde bisher noch nicht beobachtet", sagt St?hr.

• Das Virus könnte aus einem Labor, in dem es untersucht wird, entkommen. Labors, die das Virus untersuchen, könnten es unsicher lagern. Dies ist zweimal geschehen. Beim ersten Vorfall wurde ein Laborarbeiter in Singapur infiziert. Er verbreitete das SARS-Virus nicht, obwohl er in engen Kontakt mit 25 anderen Menschen kam. Im Dezember 2003 infizierte sich ein Arbeiter in einem Militärlabor in Taiwan versehentlich. Dieser Fall ist noch beunruhigender, da der Arbeiter nach seiner Ansteckung nach Singapur reiste. Eine Untersuchung der WHO - einschließlich der Rückverfolgung aller Kontaktpersonen - ist im Gange.

• Eine noch schlimmere Möglichkeit ist die absichtliche Freisetzung des Virus. "Wir müssen uns Sorgen um dieses Virus machen, wenn es in Kühlschränken auf der ganzen Welt liegt", sagt Low. "Ich bin besorgt über SARS als Bioterrorwaffe. Es hat sich bereits als sehr effektiv erwiesen, das Gesundheitswesen in die Knie zu zwingen."

• Wenn SARS beim ersten Mal von Tieren ausging, könnte es sich wiederholen. "Wenn das ursprüngliche Tierreservoir nicht entdeckt wird, kann man ein erneutes Auftreten nicht ausschließen, zumal in China kein Versuch unternommen wurde, exotische Tiere auf dem Markt auszusondern", sagt Stöhr. "Diese Tiere sind wieder auf den Märkten zugelassen worden und stellen nach wie vor eine Gefahr dar". Low sieht dies jedoch als ein Zeichen dafür, dass das ursprüngliche Auftreten von SARS bei Tieren ein einmaliges Ereignis war. "Es gibt keine Beweise dafür, dass es jemals zuvor passiert ist, und - obwohl die gleichen Umstände weiterhin bestehen - ist es seitdem nicht mehr passiert", sagt er.

Ein unvollständiger Schutzschild

Für den Fall der Fälle unterstützt die WHO die Forschung an einem SARS-Impfstoff. Ziel ist es, in drei Jahren einen testbereiten Impfstoff zur Verfügung zu haben, sagt St?hr. Koplan weist jedoch darauf hin, dass selbst wenn ein solcher Impfstoff funktioniert, der klinische Testprozess selbst Jahre dauert.

Und obwohl die Ärzte bei der Behandlung von SARS viel besser geworden sind, gibt es immer noch keine spezifische Behandlung für die Krankheit - und kein Medikament, das den SARS-Erreger nachweislich abtötet.

Low macht sich keine Sorgen, dass SARS ein Comeback feiern könnte.

"Wir haben den Geist wieder in die Flasche gesteckt", sagt er.

Aber seit SARS schlafen die Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens überall mit einem offenen Auge.

"Ich denke, was wir erlebt haben, war definitiv ein Weckruf, wie wichtig es ist, auf die Einführung neuer Krankheiten vorbereitet zu sein: SARS und was die Zukunft bringen wird", sagt Low. "Das war eine unglaubliche Lernerfahrung mit einer steilen Lernkurve".

Kanada, sagt er, hat seine Lektion auf die harte Tour gelernt.

"Eines der Dinge, die SARS bei uns in Ontario und Toronto bewirkt hat und die auf ganz Kanada übergegriffen haben, ist die Erkenntnis, in welche Lage wir die öffentliche Gesundheit gebracht haben", sagt Low. "Wir haben die öffentliche Gesundheit dezimiert und sie nicht mit dem Tempo wachsen lassen, mit dem die Wissenschaft wächst. Wir leben in einem globalen Dorf. Wir müssen heute vorbereitet sein. Die öffentliche Gesundheit ist für die Infektionskontrolle absolut unerlässlich. Ich denke, wir werden davon sehr profitieren. Hoffentlich können die USA unser Beispiel als Argument dafür nutzen, warum man die öffentliche Gesundheit in Zukunft unterstützen muss."

Der ehemalige CDC-Direktor Koplan sagt, er hoffe das auch. Aber er hat es noch nicht gesehen.

"Ich sehe im Moment keinen Fortschritt", sagt er. "Bei 20 % der Bevölkerung, die nicht oder nur unzureichend versichert sind und keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, ist es am wahrscheinlichsten, dass sie zur Arbeit gehen und die Krankheit verbreiten, die sie haben, ohne diagnostiziert zu werden. Solange wir keine angemessene Unterstützung für die Krankenhausversorgung in öffentlichen Krankenhäusern haben, werden diese überfüllt und überlastet sein."

Insbesondere, so Koplan, fehlt es den öffentlichen Krankenhäusern an genügend Ausrüstung, Personal und Kapazitäten, um auch nur einen mittelschweren Notfall im Gesundheitswesen zu bewältigen. Der Grat, der uns von einer Katastrophe trennt, ist in der Tat schmal.

"Unser öffentliches Gesundheitssystem ist das, was zwischen uns und einer viel höheren Krankheits- und Todesrate steht", sagt Koplan. "Wir haben es bei SARS gesehen. Wir sehen es dieses Jahr mit der Grippe. Und wir werden es wieder erleben. So wie die Menschen nach einer Verbrechenswelle schnell bereit sind, die Polizei zu unterstützen, und wir nach einem schlechten Abschneiden der Kinder bei standardisierten Tests die Schulen unterstützen wollen, so sehen wir nach SARS, dass wir wirklich unsere Gesundheitsämter unterstützen müssen. Sie sind es, die uns eine viel bessere Chance geben, die nächste Epidemie zu überstehen."