Viele glauben, dass die Blutspendepolitik der USA veraltet und diskriminierend ist. Doch wie könnte ein wissenschaftlich fundierterer Ansatz aussehen?
Für Rawlings und seinen Principal Investigator (PI) war das ein bizarrer Moment.
Der PI war ein schwuler Mann, ich war ein schwuler Mann, und da waren diese beiden Männer C, und wir alle konnten nicht spenden, sagte Rawlings. Aber wir haben trotzdem auf unsere eigene Art und Weise bessere Wissenschaft betrieben.
In diesem Fall konnten die potenziellen Freiwilligen Antikörper und kein Vollblut spenden, d. h. Blut, das noch nicht in seine Bestandteile wie Blutplättchen und Plasma zerlegt wurde. Das liegt daran, dass seit Beginn der HIV-Epidemie schwule, bisexuelle und andere Männer, die Sex mit Männern haben, kein Vollblut spenden konnten. Anfangs durften sie das überhaupt, selbst wenn sie 1978 mit einem Mann Sex hatten und danach nie wieder. Im Jahr 2018 erlaubte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) schwulen Männern, Blut zu spenden, wenn sie 12 Monate lang abstinent waren. Und dann, im Jahr 2020, änderte die FDA in Anbetracht der Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Blutversorgung die Richtlinie erneut und reduzierte das Abstinenzintervall auf drei Monate.
Viele, darunter auch Beamte des Weißen Hauses, haben in letzter Zeit argumentiert, dass die derzeitige Blutspendepolitik veraltet und unwissenschaftlich ist. Doch wie könnte eine wissenschaftlich fundiertere Blutspendepolitik aussehen?
Das Risiko, sich durch Blutprodukte mit HIV zu infizieren, ist in den letzten 35 Jahren gesunken
Die so genannte US-Blutspendepolitik ist eigentlich ein Sammelsurium von Kriterien, die Menschen erfüllen müssen, bevor sie spenden dürfen. Die Kriterien reichen von der medizinischen Vorgeschichte über die Verschreibung von Medikamenten bis hin zu einer Reihe von Fragen über das Verhalten in letzter Zeit. Dazu gehören u. a. Fragen zu sexuell übertragbaren Krankheiten, nicht verschreibungspflichtigem Drogenkonsum und Tätowierungen in letzter Zeit. Darüber hinaus dürfen Männer in den letzten drei Monaten keinen Sex mit einem anderen Mann gehabt haben, und Frauen dürfen keinen Sex mit einem Mann gehabt haben, der in den letzten drei Monaten Sex mit einem anderen Mann hatte. Sobald eine Person all diese Hürden überwunden hat, untersucht das Personal in Blutspendezentren wie Impact Life, das mehrere Dutzend Krankenhäuser in den USA mit Blut versorgt, die Arme der Person auf Nadelspuren.
Werden keine gefunden, legt sich der Besucher hin und blutet, so Dr. Louis Katz, stellvertretender medizinischer Leiter von Impact Life. Die Blutkonserven gehen dann den Flur hinunter, wo sie einer Bluttypisierung unterzogen und auf alles Mögliche getestet werden, vom Cytomegalovirus über das West-Nil-Virus bis hin zu Zika und Hepatitis B und C.
Und dann gibt es natürlich noch HIV, die Vorzeigeinfektion, über die wir uns Sorgen machen, so der globale Blutberater Jeffrey McCullough, MD, emeritierter Professor für Labormedizin und Pathologie an der University of Minnesota Medical School.
Zwar kann jetzt alles Blut untersucht werden, doch McCullough sagte, dass die Blutbanken lieber mit einer sauberen Probe beginnen, als später im Prozess Probleme zu beseitigen.
Wir wollen mit dem hochwertigsten Produkt beginnen", sagte er. Zwar gibt es inzwischen sieben HIV-Tests für die Blutversorgung, darunter PCR-, Antigen-, Antikörper- und Nukleinsäuretests, doch sind diese Tests nie zu 100 % genau, so McCullough. Die Frage, wie sauber sauber genug ist, ist der Kern des Problems: Ist eine lange Abstinenzzeit wirklich erforderlich, oder gibt es einen besseren, wissenschaftlicheren Weg, das Risiko zu verringern?
McCullough sagte, dass die derzeitige Blutversorgung die sicherste sei, die es je gegeben habe, selbst mit dem nun dreimonatigen Aufschub für schwule und bisexuelle Männer, die Blut spenden. Und Katz sagte, dass die Ansteckung mit HIV über die Blutversorgung so selten ist, dass die Wissenschaftler sie anhand von Modellen schätzen müssen.
Da sich HIV-Tests und -Behandlung im Laufe der Zeit weiterentwickelt haben, zeigen diese Modelle, dass das Risiko, dass HIV in die Blutversorgung gelangt, ebenfalls gesunken ist, sagte Brian Custer, PhD, Direktor für Epidemiologie und Politikwissenschaft am Vitalant Research Institute. Im Jahr 1986 gingen die Modelle davon aus, dass eine von 22.000 Blutkonserven HIV enthalten könnte. In jüngerer Zeit schätzen diese Modelle das Risiko, dass HIV in die Blutversorgung gelangt, auf 1 zu 1,5 Millionen bis 3 Millionen.
Doch die US-Blutspendepolitik ist voller Widersprüche, so Jeff Crowley, ehemaliger Direktor des Büros für nationale AIDS-Politik des Weißen Hauses. Crowley, jetzt Professor an der Georgetown University Law School, beschreibt diese als die Heucheleien im derzeitigen System.
Bei Heterosexuellen tolerieren wir ein hohes Maß an Risiko und bei schwulen Männern ist es fast wie eine Nulltoleranz, sagte er über die ursprüngliche Politik des lebenslangen Aufschubs. Ein heterosexueller Mann, der kondomlosen Sex mit einer Sexarbeiterin hatte, wurde vielleicht für sechs Monate zurückgestellt. Aber für schwule Männer war es ein lebenslanger Aufschub. Das macht einfach keinen Sinn, wenn man Menschen schützen will.
Was schützt also die größtmögliche Zahl von Menschen am effizientesten, mit dem geringsten Risiko und der geringsten Diskriminierung? Hier ist, was die Wissenschaft sagt.
Schwule Männer sind nicht die Einzigen, die Analsex haben, und sie sind auch nicht die Einzigen, die HIV bekommen
Nach Angaben der CDC birgt rezeptiver Analsex ohne Kondom das höchste Risiko einer HIV-Übertragung, gefolgt vom einführenden Partner bei Analsex ohne Kondom. Danach haben rezeptive Partner beim Vaginalsex das nächsthöhere Risiko. Das geringste Risiko besteht für zwei Frauen, die Sex ohne Kondom haben. Und obwohl schwule Männer am ehesten rezeptiven Analsex haben, sind sie nicht die einzigen, die das tun. Eine Modellstudie aus dem Jahr 2020, die im American Journal of Reproductive Immunology veröffentlicht wurde, legt nahe, dass 41 % der neuen HIV-Diagnosen bei amerikanischen Frauen auf kondomlosen Analsex zurückzuführen sind. Es gibt auch einige Daten, die darauf hindeuten, dass die Rektalschleimhaut von gleichgeschlechtlichen Frauen aus unbekannten Gründen anfälliger für HIV ist als die von Männern.
Und schwule Männer sind nicht die einzigen, die HIV bekommen. So fand 2019 fast jede vierte neue HIV-Übertragung in den USA bei heterosexuellen Erwachsenen statt. Menschen, die Drogen injizieren, machten nach Angaben der CDC 7 % der neuen Diagnosen aus. Im Moment untersucht die FDA jedoch keine Aufschubmaßnahmen für Heterosexuelle mit einem höheren HIV-Risiko, sagte Custer.
Blutspendezentren halten jedoch Menschen von der Blutspende ab, die in den letzten drei Monaten Sexarbeit ausgeübt oder Drogen injiziert haben.
Ein wissenschaftlich fundierterer Ansatz könnte darin bestehen, alle Menschen nach ihrem Sexualverhalten zu fragen. Aber das ist nicht das, was die ADVANCE-Studie (Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility) tut. Die von der FDA konzipierte und finanzierte Studie prüft andere Möglichkeiten, wie festgestellt werden kann, wann schwule und bisexuelle Männer Blut spenden können. In der Studie werden schwulen und bisexuellen Männern Fragen zu ihrem Sexualverhalten gestellt, z. B. wie viele Partner sie in letzter Zeit hatten und ob sie Kondome oder Medikamente zur HIV-Prävention, die so genannte Präexpositionsprophylaxe (PrEP), verwenden, so Custer. Die Studie wird diese Fragen nicht unter Heterosexuellen testen.
Diese Fragen könnten eines Tages in einem künftigen Fragebogen zur Blutspendegeschichte enthalten sein, so Custer. Ein zeitgemäßer, wissenschaftlich fundierter Ansatz für die Politik ist genau das, was wir anstreben.
HIV-Tests können Infektionen früher und genauer erkennen
Als das Verbot für schwule Männer, Blut zu spenden, erlassen wurde, gab es noch keine Tests für HIV. Ein Verbot war ein stumpfes Instrument. Aber es ist längst durch genaue HIV-Tests ersetzt worden, so Katz.
Ende der 1990er Jahre gab es Nukleinsäuretests (PCR), mit denen HIV innerhalb von 7 bis 10 Tagen nachgewiesen werden konnte, sagte er.
Und das sollte bedeuten, so Rawlings, dass ein schwuler Mann, der seit 10 Jahren in einer monogamen Beziehung lebt, in der keiner der beiden Partner HIV hat, genauso spenden können sollte wie jeder andere auch. Ich bin ziemlich zuversichtlich, dass monogame schwule Männer nachweislich sicher Blut spenden können, sagte Katz.
Rawlings ist selbst ein solcher Mann.
Wenn ich einen neuen Sexualpartner hätte, der in den letzten 7 Tagen ungeschützt war, dürfte ich kein Blut spenden, sagte er. Die derzeitige Politik trägt dem nicht Rechnung.
Medikamente zur HIV-Prävention können jedoch die Wirksamkeit von Tests erschweren
Es könnte einen Haken an dieser Empfehlung geben, sagte Custer vom Vitalant Research Institute: HIV-Übertragungen, während jemand HIV-Präventionsmedikamente inkonsequent einsetzt, sind zwar selten, könnten aber dazu führen, dass gerade genug Medikamente im Blut sind, um den Virusgehalt im Blut sehr niedrig zu halten. Es ist unklar, ob die derzeitigen Tests das erkennen würden, sagte er.
An dieser Stelle setzt die ADVANCE-Studie an. Zusätzlich zu den Fragen über das Sexualverhalten der Männer und der Untersuchung des Blutes auf HIV werden die Forscher das Blut auch auf die Konzentration eines der gängigsten PrEP-Medikamente, Tenofovir, untersuchen. Nach zwei Wochen kehren die Teilnehmer zurück, um die Ergebnisse des HIV-Tests zu erfahren und einen weiteren, längeren Fragebogen zum persönlichen Verhalten auszufüllen. Durch die Korrelation der Medikamentenkonzentrationen mit den HIV-Tests hofft man herauszufinden, ob das theoretische Risiko ein reales Risiko darstellt. Custer sagte, man hoffe, die Ergebnisse der Studie Anfang nächsten Jahres vorliegen zu haben.
Es sei auch möglich, dass Menschen, die PrEP einnehmen, ein geringeres Risiko haben, HIV-haltiges Blut zu spenden, weil das Medikament zu 99 % wirksam ist, um HIV zu verhindern. Im Moment ist es ein Paradoxon.
Ich weiß nicht, ob das ausreichen wird", sagte er über die Daten, die sie sammeln werden. Mit einer Mischung aus der Prüfung von Biomarkern für die Infektion und die PrEP-Nutzung sowie selbstberichteten Verhaltensweisen werden wir dem Beweis so nahe wie möglich kommen.
Aber vielleicht reicht das noch nicht aus. Seit die FDA im April 2020 die Sperrfrist für MSM auf drei Monate verkürzt hat, verfolgt das Transfusion-Transmissible Infection Monitoring System (TTIMS), ob es einen Anstieg der HIV-haltigen Spenden gegeben hat. Bislang haben die Forscher diese Daten noch nicht ausgewertet, aber sie erwarten, dass die Ergebnisse bis Ende 2022 vorliegen.
Unklar ist auch, ob die ADVANCE-Studie zu einer Änderung der FDA-Zurückstellungspolitik für schwule Männer führen wird. Sollte dies der Fall sein, würden sich die USA unter anderem Großbritannien, Frankreich und Griechenland anschließen und die Spende auf der Grundlage des Verhaltens und nicht der Identität vornehmen. Damit könnten 4,2 Millionen Menschen in den Genuss dieser Regelung kommen. Legt man den Prozentsatz der berechtigten Personen zugrunde, die tatsächlich spenden, könnten das 615.300 zusätzliche Blutkonserven sein.
Was auch immer geschieht, Katz sagte, es sei klar, dass die FDA neue Daten brauche, um ihre Entscheidung zu treffen.
Ihm zufolge könnte eine bessere, wissenschaftlich fundierte Politik nicht-monogame schwule Männer 7 bis 10 Tage nach ihrem letzten sexuellen Erlebnis von der Blutspende ausschließen, so dass HIV-Tests eine neue Infektion aufspüren könnten, und dann die Spenden auf das tatsächliche individuelle Verhalten stützen, anstatt sie pauschal aufgrund der Identität auszuschließen.
Es gibt keinen Grund, warum wir es nicht besser machen können, sagte er. Unterm Strich haben wir noch kein gutes Gespür für die besten Verhaltensweisen, und das ist es, was die Forschung fordert.
