Technologische Durchbrüche verändern die Behandlung von Herzinsuffizienzen - aber es bleibt fraglich, wie viele Menschen in naher Zukunft davon profitieren werden.
Implantierbare Geräte werden schon seit Jahrzehnten zur Behandlung von Herzkrankheiten eingesetzt. Der erste Herzschrittmacher wurde vor über 40 Jahren implantiert, und implantierbare Defibrillatoren wurden erstmals in den frühen 1980er Jahren eingesetzt. Doch in den letzten Jahren wurden immer mehr Geräte für die Behandlung von Herzversagen getestet, und die Experten sind optimistisch, was ihren Nutzen angeht.
"Viele der großen Fortschritte, die wir in den letzten Jahren bei der Behandlung der Herzinsuffizienz gemacht haben, sind auf Geräte zurückzuführen", sagt Dr. Marvin A. Konstam, Leiter der Kardiologie und Direktor der kardiovaskulären Entwicklung am Tufts-New England Medical Center. "Es ist eine aufregende Zeit."
Eric Rose, MD, stimmt dem zu. "Die Dinge haben sich in den letzten fünf Jahren dramatisch verändert", sagt Rose, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Zum Beispiel ist der Traum vom Einsatz von Maschinen zur Langzeitunterstützung von Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium jetzt Wirklichkeit geworden."
Rose, der eine Studie über ein solches Implantat für die Behandlung von Herzversagen leitete - das linksventrikuläre Unterstützungssystem -, ist in seiner Begeisterung jedoch zurückhaltend. "Es ist eine Realität, aber ich sollte sagen, dass es eine Realität mit mittelmäßigen Ergebnissen zu diesem Zeitpunkt ist", sagt er. "Das ist immer noch eine Verbesserung gegenüber "grässlich", wie die Prognose vorher lautete."
Die Fortschritte bei den Geräten sind zwar beeindruckend, aber alle Experten sind sich einig, dass wir uns erst im Anfangsstadium ihrer Entwicklung befinden. Es bleibt abzuwarten, wie weit und wie schnell diese lebensrettenden Implantate für die Routinebehandlung von Herzversagen zur Verfügung stehen werden.
Da es sich bei der Herzinsuffizienz nicht um eine eigenständige Krankheit handelt, sondern um einen Zustand, der sich aus anderen Erkrankungen ergibt, wurden verschiedene Ansätze zur Behandlung der Krankheit entwickelt. Einige gehen auf den bekannten Herzschrittmacher zurück, andere auf Geräte, die als Überbrückung bis zur Herztransplantation gedacht sind.
Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs)
Ein ICD wird zur Behandlung von Herzversagen eingesetzt, wenn bei der betreffenden Person ein hohes Risiko besteht, an einem abnormalen Herzrhythmus - dem so genannten plötzlichen Herztod - zu sterben. Es handelt sich um ein kleines Gerät, das in die Brust implantiert wird und den Herzrhythmus kontinuierlich überwacht. Wenn der ICD einen gefährlichen abnormalen Herzrhythmus erkennt, gibt er einen internen Elektroschock an das Herz ab - das Äquivalent zu einem Elektroschock außerhalb des Körpers -, der hoffentlich einen normalen Herzrhythmus wiederherstellt.
Angesichts der Tatsache, dass der plötzliche Herztod durch tödliche Herzrhythmusstörungen etwa 50 % aller herzbedingten Todesfälle ausmacht, haben ICDs ein enormes Potenzial. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass ICDs den plötzlichen Herztod bei Risikopersonen - wie etwa bei Personen mit einem früheren Herzinfarkt oder einer Herzinsuffizienz - um mehr als 50 % reduzieren.
Natürlich gibt es einen potenziellen Nachteil bei der Behandlung von Herzversagen mit einem ICD: Wenn sich die Erfahrung, von einem Kasten in der Brust geschockt zu werden, nicht angenehm anhört, haben Sie recht. Manche berichten von geringem Unbehagen, andere empfinden es als äußerst schmerzhaft und angstauslösend. Besonders problematisch ist dies bei Menschen, bei denen diese potenziell tödliche Herzrhythmusstörung häufig auftritt.
"Es gibt einige Studien, die zeigen, dass die Angst der Betroffenen nach zwei Schocks ins Unermessliche steigt", sagt Susan J. Bennett, DNS, RN, Professorin an der Krankenpflegeschule der Universität Indiana und Spezialistin für die Behandlung dieser Krankheit. "Aber manche Patienten, die einen Schock bekommen, sind auch dankbar, weil sie wissen, dass das Gerät funktioniert und ihnen das Leben gerettet hat."
ICDs können allein implantiert werden, sie werden aber auch mit anderen Geräten wie der kardialen Resynchronisationstherapie zur Behandlung von Herzversagen kombiniert.
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Die kardiale Resynchronisationstherapie ist eine neue und vielversprechende Behandlung. "Die Resynchronisationstherapie ist die größte Neuigkeit in der Gerätetherapie bei Herzinsuffizienz", sagt Konstam, der auch Präsident der Heart Failure Society of America ist.
Bei einigen Patienten mit Herzinsuffizienz werden die elektrischen Signale, die das Pumpen der verschiedenen Herzkammern koordinieren, unregelmäßig, so dass das Herz nicht mehr effizient Blut pumpen kann. Darüber hinaus verschwendet das bereits geschwächte Herz Energie, indem es gegen sich selbst kämpft.
CRT-Geräte geben sowohl an die rechte als auch an die linke Herzkammer - die beiden großen Hauptpumpkammern des Herzens - elektrische Impulse ab, die die Koordination zwischen den beiden Herzhälften wiederherstellen und die Funktion des Herzens verbessern.
Michael R. Bristow, MD, PhD, vom University of Colorado Health Sciences Center in Denver, war an einer der größten jemals durchgeführten Studien zur CRT beteiligt. Die Ergebnisse wurden in der Mai-Ausgabe 2004 von The New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die Teilnehmer, die alle an fortgeschrittener Herzinsuffizienz litten, wurden in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe erhielt die beste medikamentöse Behandlung - einen Betablocker, einen ACE-Hemmer und ein Diuretikum -, während die zweite und dritte Gruppe die medikamentöse Behandlung plus entweder ein CRT-Gerät oder ein CRT-Gerät mit einem Defibrillator erhielten (die beiden Geräte sind jetzt in einem Gerät vereint). Die Forscher fanden heraus, dass im Vergleich zu einer aggressiven medikamentösen Behandlung allein das Sterberisiko durch eine zusätzliche CRT-Behandlung um 24 % gesenkt werden konnte. Die Kombination von CRT und Defibrillator (die beiden Geräte sind jetzt in einem Gerät vereint) reduzierte die Todesfälle um 36 %.
"Mit der CRT fühlen Sie sich besser, müssen nicht mehr ins Krankenhaus und haben eine bessere Lebensqualität", erklärt Bristow.
Linksventrikuläre Unterstützungsgeräte (LVADs)
In der Vergangenheit waren Menschen mit Herzinsuffizienz im Endstadium auf die Hoffnung auf eine Transplantation angewiesen. Linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVADs) wurden ursprünglich als "Überbrückungstherapie" entwickelt, um Menschen mit einer schwachen linken Herzkammer - der Hauptpumpkammer des Herzens - beim Überleben zu helfen, während sie auf eine Herztransplantation warteten.
LVADs sind implantierte, pumpenartige Geräte, die das geschwächte Herz bei der Blutzirkulation unterstützen. Während LVADs ursprünglich an großen Schalttafeln in Krankenhäusern angebracht waren, sind neuere Geräte kleiner und in sich geschlossen, so dass die Patienten das Krankenhaus verlassen und mit einem kleinen externen Gerät und einem Batteriepack nach Hause gehen können. LVADs werden im Allgemeinen bei Menschen eingesetzt, die für eine Herztransplantation nicht in Frage kommen, in der Regel aufgrund ihres Alters.
Die Transplantation ist zwar eine hochwirksame Behandlung bei Herzversagen, aber die Chancen auf eine Transplantation sind durch die Verfügbarkeit von Spendern begrenzt. Nur etwa 2 500 Menschen in den USA erhalten jedes Jahr eine Herztransplantation, während viele weitere auf den Wartelisten stehen. Herzversagen verursacht jährlich 50 000 Todesfälle und trägt zu weiteren 250 000 Todesfällen bei. Ein mechanisches Gerät wie ein LVAD, das nicht auf Spender angewiesen ist, könnte bei der Behandlung von Herzversagen einen großen Unterschied machen.
Dr. Eric A. Rose, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am Columbia University College of Physicians and Surgeons und leitender Chirurg am Columbia Presbyterian Medical Center, untersuchte die Wirksamkeit des LVAD bei Menschen mit Herzinsuffizienz im Endstadium - 68 erhielten LVADs implantiert und 61 erhielten eine medizinische Standardbehandlung. Nach zwei Jahren erwiesen sich die LVADs als erstaunlich wirksam, da sie die Zahl der Todesfälle um 47 % verringerten.
Einer der vielversprechendsten Aspekte der LVADs besteht darin, dass sie das Herz in Ruhe lassen können, so dass es sich erholen kann; in solchen Fällen kann das Gerät entfernt werden.
"In vielerlei Hinsicht ist das nicht unerwartet", sagt Dr. John Watson, der als Projektleiter an der LVAD-Studie beteiligt war. "Eine der ursprünglichen Methoden zur Behandlung der Herzinsuffizienz war die Bettruhe, und einige Menschen haben sich davon erholt. Es ist, als würde man einen Knochen in einen Gips legen und dem Herzen Zeit geben, zu heilen."
Rose ist jedoch vorsichtig. "Ich glaube, dass die Wirkung überbewertet wird", sagt er. "Ich habe Menschen gesehen, bei denen die LVADs erfolgreich entfernt werden konnten, aber ich habe auch andere gesehen, deren Herzen danach wieder versagt haben. Ich denke, dass der Erfolg eher die Ausnahme als die Regel ist, und es hängt alles davon ab, wie die Herzinsuffizienz überhaupt entstanden ist."
Rose glaubt, dass sich die LVAD-Technologie für die Behandlung von Herzinsuffizienz mit der Zeit verbessern und weiter verbreitet werden wird.
"Ich denke, dass der Einsatz von LVADs mit der Nierendialyse vergleichbar sein wird", sagt Rose. "Als die Dialyse in den 1960er Jahren eingeführt wurde, wurde sie nur als Brücke zur Nierentransplantation gesehen. Aber mit der Weiterentwicklung der Technologie ist es möglich geworden, dass Menschen jahrzehntelang mit der Dialyse leben können."
Implantate für alle?
Nach Ansicht vieler sind die Kosten das größte Hindernis für den weit verbreiteten Einsatz von Geräten zur Behandlung von Herzinsuffizienz. Die medikamentöse Behandlung ist definitiv billiger, und kurzfristig werden die meisten Menschen mit Herzinsuffizienz wahrscheinlich mit Medikamenten und nicht mit Geräten behandelt. Nach Ansicht von Experten werden die Kosten für Geräte jedoch wahrscheinlich sinken.
"Wenn man etwas so Effektives auf einem so großen Markt hat und mehr als ein Unternehmen die Geräte herstellt", sagt Bristow, "werden die Kosten sinken."
Viele Experten stellen fest, dass auf medizinische Durchbrüche immer auch Bedenken hinsichtlich der Kosten folgen. "Die Leute sagten dasselbe über koronare Bypass-Operationen, Herzschrittmacher und Defibrillatoren", sagt Watson, Direktor des Programms für klinische und molekulare Medizin in der Abteilung für Herz- und Gefäßkrankheiten des National Heart, Lung and Blood Institute. "Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse zeigt, dass Herzschrittmacher und implantierbare Defibrillatoren auf lange Sicht Geld sparen."
Als Gesellschaft haben wir vielleicht auch eine Scheuklappenperspektive, wenn es um die Bewertung der medizinischen Kosten geht. "Wir haben eine unangemessene Art, die Preise für diese Geräte zu betrachten", sagt Dr. Jay N. Cohn von der kardiovaskulären Abteilung der medizinischen Fakultät der Universität von Minnesota. "Ja, ein LVAD mag viel kosten, aber die Rettung eines einzigen Lebens durch einen Airbag kostet 25 Millionen Dollar. Das ist Geld aus den Steuern, die wir alle zahlen, um Airbags in jedes neue Auto einzubauen, und niemand hebt dabei eine Augenbraue."
Rose stimmt dem zu und argumentiert, dass die hohen Kosten davon abhängen, welche Vergleiche wir anstellen. "Wenn man die Implantation eines LVAD mit der Verabreichung einer Masernimpfung vergleicht, ist ein LVAD viel weniger kosteneffektiv", sagt er. "Aber es gibt andere Verfahren, die sich durchgesetzt haben, wie die Radiochirurgie bei Hirntumoren, die noch teurer sind."
Dennoch sind die Kosten derzeit ein ernsthaftes Hindernis, und vieles hängt davon ab, welche Art von Deckung die Versicherungsgesellschaften bieten. Da immer mehr Geräte entwickelt werden, arbeiten Experten daran, bessere Wege zu finden, um herauszufinden, wer am meisten von ihnen profitieren wird.
Die Zukunft der Gerätebehandlung
Laut Bristow ist die CRT nur die erste Welle neuer Geräte, die für verschiedene Aspekte der Behandlung von Herzinsuffizienz entwickelt wurden.
"Sie arbeiten an allem, was man sich vorstellen kann", sagt er. Er erwähnt Geräte, die das Herz physisch daran hindern, sich zu vergrößern - ein Prozess, der zu einer Verschlimmerung der Herzinsuffizienz führt - und andere, die undichte Herzklappen korrigieren sollen.
Geräte wie LVADs können einen Einblick in die zukünftige Behandlung von Herzversagen im Endstadium geben. Zwar sorgen Berichte über vollständig künstliche Herzen immer wieder für Schlagzeilen, doch ist der Nutzen solcher Geräte derzeit noch begrenzt. "Das Problem mit dem vollständig künstlichen Herzen ist, dass sie, so elegant sie auch geworden sind, immer noch absolut fehlerfrei sein müssen", sagt Rose.
LVADs, die die natürliche Funktion des Herzens durch Technologie ergänzen, könnten in naher Zukunft ein realistischerer Ansatz sein. "Das ist der beste Weg, um die Lebensqualität dieser Menschen zu verbessern", sagt Watson zum Arzt. "Obwohl wir viel darüber reden, sind unsere Chancen, einen bionischen Menschen zu schaffen, noch ziemlich gering."
Obwohl Geräte wegen ihrer Kosten manchmal ungünstig mit Medikamenten verglichen werden, halten viele Experten diesen Vergleich für irreführend. Stattdessen werden Geräte und Medikamente entwickelt, um bei der Behandlung von Herzversagen zusammenzuarbeiten. Bristow engagierte sich beispielsweise für die CRT, nicht weil er sich für mechanische Geräte interessierte, sondern weil er glaubte, dass die CRT das Potenzial hat, die Behandlung von Herzversagen mit Medikamenten, den so genannten Betablockern, zu verbessern.
Watson stimmt dem zu und glaubt, dass die Behandlung von Herzinsuffizienz sowohl mit Medikamenten als auch mit Geräten wichtig sein wird. "Ich glaube allerdings nicht, dass bisher genügend konzertierte Anstrengungen unternommen wurden, um die Kombination von Medikamenten und Geräten zu untersuchen", sagt er. "Die meisten Studien befassen sich nur mit dem einen oder dem anderen.
Die Geräte könnten sich als nützliche Hilfsmittel für die Durchführung vielversprechender neuer Herzinsuffizienzbehandlungen wie Zellimplantation oder Gentherapie erweisen. Wir setzen das LVAD ein und hoffen, dass sich das Problem mit dem Herzen von selbst löst", sagt Rose. "Ich denke, was wir jetzt machen, ist eine passive Brücke zur Genesung. "Ich denke, dass wir in Zukunft eine aktive Überbrückung bis zur Genesung sehen werden, bei der wir zusätzlich zum Einsetzen des Geräts Zellen oder Gene oder neue oder sogar alte Medikamente verabreichen, um die Reparatur des Herzens zu unterstützen. Sobald die Therapie anschlägt, könnte das Gerät entfernt werden."
Bei der Anwendung der Gerätetherapie sind zwei Dinge sicher: Im nächsten Jahrzehnt wird es eine Reihe neuer Geräte zur Behandlung von Herzversagen geben, und sie werden wesentlich kleiner und raffinierter sein als die heute verfügbaren.
"Ich denke, wir sind wirklich in die Ära der Geräte für die Herzinsuffizienz eingetreten", sagt Bristow. "Und ich glaube, dass es in den nächsten fünf bis zehn Jahren an mehreren Fronten rasche Fortschritte geben wird."
Ursprünglich veröffentlicht im April 2003.
Medizinisch aktualisiert am 30. September 2004.
