Auch wenn es in der jüngsten Forschung Rückschläge gab, sind Medikamente nach wie vor die gängigste wirksame Behandlung der Herzinsuffizienz.
Medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz
Auch wenn es in der jüngsten Forschung Rückschläge gab, sind Medikamente nach wie vor die häufigste wirksame Behandlung bei Herzinsuffizienz.
Von R. Morgan Griffin Medizinisch begutachtet von Michael W. Smith,?MD Aus dem Arztarchiv
Die Herzinsuffizienz ist nach wie vor eine ernste und unheilbare Krankheit, aber die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz hat eine enorme Erfolgsgeschichte geschrieben. "Ich glaube, dass die Medikamente, die wir eingesetzt haben, einen enormen Einfluss auf Menschen mit Herzinsuffizienz hatten", sagt Dr. Marvin A. Konstam, Chefarzt der Kardiologie und Leiter der kardiovaskulären Entwicklung am Tufts-New England Medical Center. "Das sollten wir nicht aus den Augen verlieren."
Die Forschung im Bereich der medikamentösen Behandlung von Herzversagen hat in den letzten Jahren einige Rückschläge erlitten, da sich Medikamente, denen ein großes Potenzial zugeschrieben wurde, nicht als so wirksam wie erhofft erwiesen. Implantierbare Geräte wie Defibrillatoren, LVADs und biventrikuläre Schrittmacher sorgen ebenfalls für große Aufregung, da sie neue Möglichkeiten zur Behandlung der Krankheit bieten.
Doch angesichts der Neuartigkeit und der Kosten implantierbarer Geräte ist es wahrscheinlich, dass die meisten Menschen in naher Zukunft nur mit Medikamenten behandelt werden, so Michael R. Bristow, MD, PhD, vom University of Colorado Health Sciences Center. Die gute Nachricht ist, dass die Standardmedikamente zur Behandlung der Herzinsuffizienz wirksam sind und dass neue Medikamente entwickelt werden.
Standard-Behandlungen
Die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz hängt vom Zustand des Betroffenen ab, d. h. davon, ob er an der häufigeren systolischen Herzinsuffizienz - bei der das Herz Schwierigkeiten hat zu pumpen - oder an der selteneren diastolischen Herzinsuffizienz - bei der das Herz steif ist und Schwierigkeiten hat, sich auszudehnen und mit Blut zu füllen - leidet.
Beide Erkrankungen werden durch Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) unterstützt, die in den letzten zehn Jahren zum Dreh- und Angelpunkt der Behandlung von Herzinsuffizienz geworden sind. Der Erfolg der ACE-Hemmer bei der Verringerung von Krankheit und Tod durch Herzinsuffizienz zeigte die bedeutende Rolle, die Hormone bei der Verschlimmerung der Herzinsuffizienz spielen, und veränderte den Schwerpunkt der Herzinsuffizienzbehandlung.
Einige der natürlichen Reaktionen des Körpers auf eine Herzinsuffizienz verschlimmern den Zustand sogar. So schüttet der Körper Hormone aus, die die Blutgefäße verengen und es dem geschwächten Herzen erschweren, Blut zu pumpen. ACE-Hemmer und andere ähnliche Medikamente blockieren die Wirkung dieser Hormone und erweitern die Gefäße, wodurch das Herz entlastet wird.
Betablocker sind ein weiteres wichtiges Mittel zur Behandlung von Herzinsuffizienz. Sie senken nicht nur den Blutdruck und die Herzfrequenz, sondern vermindern auch die Auswirkungen der Hormone, die durch die Herzinsuffizienz entstehen. Betablocker sind äußerst nützliche Medikamente, die das Sterberisiko bei Menschen mit Herzinsuffizienz um fast 50 % senken.
Ein weiteres häufig verwendetes Medikament zur Behandlung von Herzinsuffizienz sind Diuretika, die dazu beitragen, Wasser und Natrium aus dem Blut zu entfernen. Ein weiteres Medikament, Digoxin, wird manchmal eingesetzt, um unregelmäßige Herzschläge zu verlangsamen und die Kraft der Herzkontraktionen zu erhöhen. Je nach Ihrem Zustand können weitere Medikamente erforderlich sein.
Ein möglicher Ersatz für Menschen, die ACE-Hemmer nicht vertragen, sind Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), die wie ACE-Hemmer den Hormonhaushalt beeinflussen. Jay N. Cohn, MD, Professor in der kardiovaskulären Abteilung der University of Minnesota Medical School, leitete eine große Studie über den ARB Diovan. Er erklärt, dass er ARBs nicht nur als Ersatz für ACE-Hemmer sieht, sondern als ein Medikament, das in Kombination mit diesen eingesetzt werden kann, wenn Betablocker nicht verwendet werden. Experten sind sich jedoch einig, dass ACE-Hemmer, ARBs und Betablocker nicht zusammen eingenommen werden sollten.
Einige sind sich bei der Verwendung von ARBs weniger sicher. "Die ARBs sollten meiner Meinung nach nicht routinemäßig anstelle von ACE-Hemmern eingesetzt werden", sagt Konstam. "Obwohl sie durch eine gemeinsame Wirkung miteinander verbunden sind, handelt es sich um unterschiedliche Medikamentenklassen. Auch wenn es so aussieht, als könnten sie wirksam sein, sollten sie vorerst nur als Zweitlinienbehandlung bei Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden."
Aldosteron-Blocker
Einige der bedeutendsten Durchbrüche bei den Medikamenten zur Behandlung von Herzinsuffizienz waren die Aldosteronblocker wie Aldacton (Spironolacton) und neuerdings Inspra. Wie ACE-Hemmer wirken diese Medikamente durch Beeinflussung der Hormone im Blutkreislauf, in diesem Fall des Aldosterons, das zu Salz- und Wassereinlagerungen und anderen negativen Auswirkungen führen kann.
Während Aldactone einige unangenehme Nebenwirkungen haben kann - wie Impotenz und Gynäkomastie (Brustschwellung bei Männern) - verursacht Inspra diese nicht. Beide Medikamente können einen Anstieg des Kaliumspiegels verursachen, so dass die Patienten überwacht werden müssen. Ein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden Medikamenten ist der Preis: Aldactone, das seit Jahrzehnten als Mittel gegen Bluthochdruck eingesetzt wird, ist deutlich billiger als Inspra, das im September 2002 zugelassen wurde.
Dr. Bertram Pitt, der große Studien zu diesen beiden Medikamenten zur Behandlung von Herzversagen geleitet hat, ist der Ansicht, dass Aldactone für diejenigen, die sich keine Sorgen wegen der Nebenwirkungen machen, immer noch das beste Medikament sein könnte. Aber für manche sind Nebenwirkungen ein wichtiges Thema.
Die Verringerung der Nebenwirkungen ist zwar wichtig, aber die größere Bedeutung der Studie liegt laut Pitt darin, dass sie die Bedeutung der Aldosteron-Blockade belegt. Die jüngste Studie, in der Inspra getestet wurde, ist die zweite, die zeigt, dass die Aldosteronblockade einen Unterschied macht, so Pitt gegenüber dem Arzt. "Viele Leute waren vorher unschlüssig, und ich denke, dass diese Studie zu mehr klinischen Untersuchungen führen wird."
Es sind weitere Studien zu Inspra erforderlich, da dieses Medikament hauptsächlich bei Menschen untersucht wurde, die erst kürzlich einen Herzinfarkt erlitten hatten, und nicht bei Menschen mit Herzinsuffizienz. Aber die Ergebnisse sind laut Konstam für Menschen mit Herzinsuffizienz sehr interessant. "In den letzten 10 Jahren der Arzneimitteltherapie gab es drei große Erfolge", sagt er. "Zuerst waren es die ACE-Hemmer, dann die Betablocker Mitte der 90er Jahre und jetzt die Aldosteron [blocker]".
Aggressive Behandlung der Herzinsuffizienz
Experten betonen immer wieder, wie wichtig es ist, eine Herzinsuffizienz aggressiv zu behandeln.
Wenn man sich die Studien zur Herzinsuffizienz in den letzten 15 Jahren anschaut, in denen ACE-Hemmer und Betablocker mit Geräten zur Behandlung der Herzinsuffizienz kombiniert wurden, ist die Sterblichkeitsrate um 68 % gesunken, sagt Bristow. "Das ist ein spektakulärer Fortschritt."
"Aber das sind nur Fortschritte in klinischen Studien", sagt Bristow zum Arzt. "Das Problem ist, dass diese wirksamen Behandlungen nicht in der Bevölkerung ankommen. Nach wie vor nehmen nur etwa 50 bis 60 % der Patienten, die ACE-Hemmer nehmen sollten, diese auch tatsächlich ein, und 30 bis 40 % der Menschen, die Betablocker nehmen sollten, tun dies auch."
Ein Teil des Problems besteht darin, dass Betablocker Nebenwirkungen haben können und dass es schwierig sein kann, die richtige Dosierung zu finden. Infolgedessen zögern Ärzte oft, sie zu verschreiben.
"Nebenwirkungen können bei Betablockern problematisch sein, da sie dazu führen können, dass man sich schlechter fühlt", sagt Susan Bennett, RN, DNS, Professorin für Krankenpflege an der Indiana University.
Dennoch sind sich die Experten im Allgemeinen einig, dass die Behandlung von Herzinsuffizienz in den letzten Jahren aggressiver geworden ist, da die Botschaft bei den Ärzten angekommen ist. "Sicher, es gibt immer Raum für Verbesserungen", sagt Konstam. "Aber ich sehe positive Trends bei der Geschwindigkeit, mit der Kliniker auf neue Behandlungsinformationen reagieren."
Der prall gefüllte Arzneischrank
Ein potenzielles Problem mit dem Erfolg von Medikamenten zur Behandlung von Herzinsuffizienz ist, dass dadurch die Zahl der Medikamente, die die Menschen einnehmen, gestiegen ist. Wenn neue Medikamente entwickelt werden, werden sie in der Regel nicht in direkten Studien mit alten Medikamenten verglichen. Infolgedessen werden alte Medikamente nicht ersetzt; stattdessen werden die neuen Medikamente oft zur bestehenden Herzinsuffizienzbehandlung hinzugefügt. Das kann dazu führen, dass man eine Menge Pillen schlucken muss. Je mehr Pillen man schluckt, desto schwieriger wird es natürlich, ein Medikamentenregime einzuhalten.
"Das kann ein echtes Problem sein", sagt Bennett. "Viele dieser Patienten sind älter, sie fühlen sich nicht gut und können vielleicht nicht mehr gut sehen. Es kann für sie schwierig sein, ein kompliziertes Medikamentenregime zu befolgen."
"Wir stehen vor einer Ära, in der die Patienten mehrere Medikamente einnehmen und vielleicht auch Geräte haben werden", sagt Cohn zum Arzt. "Wir machen die Therapie sehr kompliziert."
Pitt stimmt zwar zu, dass zusätzliche Medikamente die Behandlung von Herzversagen erschweren können, ist aber der Meinung, dass die Komplexität der Preis für den Fortschritt ist. "Wenn ich nachweisen kann, dass ich mit einem weiteren Medikament einen Nutzen für [Tod und Krankheit] bringe, werde ich mich dafür nicht entschuldigen", sagt er. Er weist auch darauf hin, dass Medikamentencocktails bei der Behandlung anderer Krankheiten, wie z. B. Krebs, üblich geworden sind.
Gegen die Wand gefahren?
Die Arzneimittelforschung hat in den letzten Jahren einige Rückschläge erlitten. "Eines der Dinge, die in den letzten Jahren eindeutig passiert sind, ist, dass wir mit der medikamentösen Therapie gegen die Wand gefahren sind", sagt Bristow. "Die letzten sechs oder so Versuche mit vielversprechenden Medikamenten waren negativ."
Konstam stimmt dem zu. Wir haben in den letzten Jahren einige Enttäuschungen mit einigen Medikamenten erlebt, die für die Behandlung von Herzversagen vielversprechend waren, sagt er.
Obwohl das synthetische Hormon Natrecor - das die Wirkung von natriuretischem Peptid, einem Hormon, das die Blutgefäße erweitert, nachahmt - einige Beachtung gefunden hat, ist sein Nutzen unklar.
"Ich glaube nicht, dass Natrecor einen Durchbruch in der Behandlung darstellt", sagt Cohn. "Ich kenne viele Ärzte, die nicht ganz verstehen, warum es besser sein soll als die herkömmlichen, weniger teuren Medikamente, die wir derzeit haben und die dasselbe bewirken." Zurzeit wird Natrecor nur intravenös im Krankenhaus verabreicht.
Die Medikamente haben sich bei der Behandlung der Herzinsuffizienz als so erfolgreich erwiesen, dass einige Experten befürchten, dass es schwierig sein wird, die Behandlung weiter zu verbessern. "Ich denke, dass die Entwicklung von ACE-Hemmern, ARBs und Betablockern, wenn sie eingesetzt und kombiniert werden, das Sterberisiko drastisch gesenkt hat", sagt Cohn. "Ich glaube, dass es schwierig sein wird, es weiter zu senken."
Die Zukunft der Drogentherapie
Die Bedeutung dieser Ausfälle ist jedoch unter Herzinsuffizienz-Experten umstritten.
"Ich denke, unsere Sichtweise ist sehr kurz", sagt Pitt. "Viele Leute ... sagten, dass wir das Potenzial der neurohormonellen Blockade ausgeschöpft hätten und dass ACE-Hemmer und Betablocker das Beste seien, was wir bekommen könnten. That wasn't true."
Pitt sieht Potenzial in anderen Medikamenten, die den Hormonspiegel beeinflussen, darunter Statine, die zur Behandlung von hohem Cholesterinspiegel eingesetzt werden. Einige der Hormonpräparate, die in Studien enttäuschende Ergebnisse erzielt haben, werden ebenfalls weiter untersucht.
Andere Arzneimittelstudien konzentrieren sich auf die Möglichkeiten einer wirksameren Behandlung der diastolischen Dysfunktion, die oft im Schatten der häufigeren systolischen Dysfunktion steht. Forscher und Ärzte haben erst vor kurzem begonnen, die diastolische Dysfunktion wirklich zu verstehen - sie tritt auf, wenn das Herz seine Fähigkeit verliert, sich zu entspannen und mit Blut zu füllen.
"Es gibt eine Reihe von Ansätzen, die sich in einem frühen Stadium der Erprobung befinden, und wir müssen einfach abwarten", sagt Pitt. "Aber ich vermute, dass wir in den nächsten Jahren mehr und mehr wirksame Medikamente finden werden."
Und trotz der Rückschläge gibt es immer noch viel Grund, optimistisch zu sein, was die Wirksamkeit von Medikamenten zur Behandlung von Herzversagen angeht.
"Wenn man sich das Gesamtbild der letzten 12 Jahre ansieht, haben wir enorme Fortschritte bei der Behandlung von Herzinsuffizienz gemacht", sagt Konstam. "Damals wussten wir nicht wirklich, ob wir den Ausgang der Krankheit verbessern können. Heute habe ich in meiner Praxis viele Patienten, die zwar nicht geheilt sind, aber aus funktioneller Sicht geheilt sind. Das konnten wir uns vor nicht allzu vielen Jahren nicht einmal vorstellen."
Ursprünglich veröffentlicht im Mai 2003. Medizinisch aktualisiert am 30. September 2004.
