Zahnversicherungspläne: Was abgedeckt ist und was nicht

Kennen Sie das Kleingedruckte in Ihrem Zahnversicherungstarif? Hier ein Überblick darüber, was abgedeckt sein könnte und was wahrscheinlich nicht.

Laut der National Association of Dental Plans haben 77 % der Amerikaner eine zahnärztliche Versorgung. Die meisten Menschen haben eine private Versicherung, in der Regel über einen Arbeitgeber oder ein Gruppenprogramm. Große Arbeitgeber bieten mit größerer Wahrscheinlichkeit zahnärztliche Leistungen an als kleine Arbeitgeber, und Arbeitnehmer mit hohem Einkommen erhalten sie eher als Arbeitnehmer mit niedrigem Einkommen. Medicare deckt keine zahnärztliche Versorgung ab, und die meisten staatlichen Medicaid-Programme decken zahnärztliche Leistungen nur für Kinder ab.

Um Ihre Leistungen optimal nutzen zu können, müssen Sie diese Dinge wissen.

Versicherung oder Leistungen?

Wenn Sie sich für eine Versicherung entscheiden, sehen Sie vielleicht den Begriff "Zahnersatz", der sich von einer Versicherung unterscheidet.

Eine Versicherung soll das Risiko abfedern - zum Beispiel das Risiko, dass Ihnen ein Zahn gezogen oder eine Wurzelbehandlung durchgeführt werden muss - und deckt die Kosten entsprechend ab.

Ein Leistungskatalog deckt einige Dinge vollständig ab, andere nur teilweise und wieder andere gar nicht. Er soll hilfreich sein, aber er ist kein Allheilmittel.

Wenn Sie sich für einen Versicherungsschutz entscheiden, sollten Sie sich vergewissern, dass Sie verstehen, was der Plan abdeckt.

Kategorien von Zahnversicherungen

Obwohl sich die Leistungen der Tarife unterscheiden können, lassen sich die gängigsten Modelle in die folgenden Kategorien einteilen:

• Direkte Erstattungsprogramme zahlen den Patienten einen vorher festgelegten Prozentsatz des Gesamtbetrags, den sie für die zahnärztliche Versorgung ausgeben, unabhängig von der Behandlungskategorie. Diese Methode schließt in der Regel die Kostenübernahme nicht aufgrund der Art der erforderlichen Behandlung aus, ermöglicht es den Patienten, den Zahnarzt ihrer Wahl aufzusuchen, und ermutigt sie, gemeinsam mit dem Zahnarzt auf gesunde und wirtschaftlich sinnvolle Lösungen hinzuarbeiten.

• "Übliche, übliche und angemessene" (UCR) Programme erlauben es den Patienten in der Regel, einen Zahnarzt ihrer Wahl aufzusuchen. Diese Pläne zahlen einen bestimmten Prozentsatz des Honorars des Zahnarztes oder die vom Planverwalter festgelegte "angemessene" oder "übliche" Honorarobergrenze, je nachdem, welche niedriger ist. Diese Höchstbeträge sind das Ergebnis eines Vertrags zwischen dem Auftraggeber des Plans und dem Drittzahler. Obwohl diese Obergrenzen als "üblich" bezeichnet werden, spiegeln sie die von den Zahnärzten in der Region berechneten Honorare nicht immer genau wider. Die Art und Weise, wie ein Versicherungsträger das "übliche" Honorarniveau festlegt, unterliegt starken Schwankungen und ist staatlich nicht geregelt.

• Tabellen- oder Erstattungsprogramme legen eine Liste von Leistungen fest, die von der Versicherung übernommen werden und denen ein Dollarbetrag zugeordnet ist. Dieser Betrag gibt an, wie viel die Versicherung für die gedeckten Leistungen bezahlt, unabhängig vom Honorar des Zahnarztes. Die Differenz zwischen der zulässigen Gebühr und dem Honorar des Zahnarztes wird dem Patienten in Rechnung gestellt.

• Capitation-Programme zahlen den Vertragszahnärzten einen festen Betrag (in der Regel auf monatlicher Basis) pro eingeschriebener Familie oder Patient. Im Gegenzug verpflichten sich die Zahnärzte, den Patienten bestimmte Behandlungen kostenlos anzubieten. (Für einige Behandlungen kann der Patient eine Zuzahlung leisten.) Die gezahlte Kopfprämie kann stark von dem Betrag abweichen, den der Plan für die tatsächliche zahnärztliche Versorgung des Patienten vorsieht.

Arten von Plänen

Zahntarife ähneln in mancher Hinsicht den Krankenversicherungsverträgen, unterscheiden sich aber in anderer Hinsicht. Im Allgemeinen haben Sie die folgenden Möglichkeiten:

Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO): Wie bei der Krankenversicherung gibt es auch bei diesen Plänen eine Liste von Zahnärzten, die den Plan akzeptieren. Sie haben die Möglichkeit, sich außerhalb des Netzes zu versorgen, aber die Kosten, die Sie selbst tragen müssen, sind höher.

Dental Health Maintenance Organization (DHMO): Ähnlich wie eine HMO-Krankenversicherung bieten diese Tarife ein Netz von Zahnärzten, die den Tarif gegen eine bestimmte Zuzahlung oder ganz ohne Gebühr akzeptieren. Es kann jedoch sein, dass Sie einen Zahnarzt außerhalb des Netzes nicht aufsuchen können.

Rabatt- oder Überweisungszahnarzttarif: Hierbei handelt es sich um einen Plan, bei dem Sie einen Rabatt auf zahnärztliche Leistungen bei einer ausgewählten Gruppe von Zahnärzten erhalten. Im Gegensatz zur Krankenversicherung zahlt der Rabatt- oder Überweisungsplan nichts für Ihre Behandlung. Vielmehr erklären sich die teilnehmenden Zahnärzte bereit, Ihnen einen Preisnachlass für die Behandlung zu gewähren, die Sie erhalten.

Verständnis von Zahnversicherungsplänen

Vorabfestlegung der Kosten

Einige Zahnversicherungstarife fordern Sie oder Ihren Zahnarzt auf, vor Beginn der Behandlung einen Behandlungsvorschlag bei der Verwaltung des Tarifs einzureichen. Der Verwalter kann Ihre Anspruchsberechtigung, den Anspruchszeitraum, die abgedeckten Leistungen, Ihre Selbstbeteiligung und die Höchstgrenze festlegen. Bei einigen Tarifen ist für Behandlungen, die einen bestimmten Dollarbetrag überschreiten, eine Vorabgenehmigung erforderlich. Dies wird auch als Vorabgenehmigung, Vorzertifizierung, Vorbehandlungsprüfung oder Vorabgenehmigung bezeichnet.

Jährliche Leistungsbegrenzungen

Um die Kosten einzudämmen, kann Ihr Zahnversicherungstarif die Leistungen auf eine bestimmte Anzahl von Behandlungen oder einen bestimmten Dollarbetrag pro Jahr begrenzen. In den meisten Fällen, vor allem bei regelmäßiger vorbeugender Behandlung, sind diese Begrenzungen ausreichend, um die Kosten zu decken. Wenn Sie wissen, welche und wie viel Leistungen Ihr Tarif vorsieht, können Sie und Ihr Zahnarzt die Behandlung so planen, dass die Ausgaben so gering wie möglich gehalten und gleichzeitig die von Ihrer Versicherung angebotene Vergütung maximiert wird.

Peer Review zur Streitbeilegung

Viele zahnärztliche Versicherungstarife verfügen über einen Peer-Review-Mechanismus, durch den Streitigkeiten zwischen Dritten, Patienten und Zahnärzten beigelegt werden können, wodurch viele kostspielige Gerichtsverfahren vermieden werden. Das Peer-Review-Verfahren soll Fairness, Einzelfallbetrachtung und eine gründliche Prüfung von Unterlagen, Behandlungsverfahren und Ergebnissen gewährleisten. Die meisten Streitigkeiten können für alle Parteien zufriedenstellend gelöst werden.

Was sie abdecken

Im Allgemeinen decken Zahnversicherungen einen Teil der Kosten für vorbeugende Maßnahmen, Füllungen, Kronen, Wurzelbehandlungen und oralchirurgische Eingriffe wie Zahnextraktionen ab. Sie können auch die Kosten für Kieferorthopädie, Parodontologie (die Strukturen, die den Zahn stützen und umgeben) und Prothetik wie Zahnersatz und Brücken übernehmen. In der Regel sind zwei Vorsorgeuntersuchungen pro Jahr abgedeckt. Lesen Sie weiter: Übernimmt die Zahnversicherung die Kosten für eine Zahnkorrektur?

Wenn Sie eine Einzelversicherung abschließen, sind Parodontologie und Prothetik im ersten Jahr des Versicherungsschutzes möglicherweise nicht verfügbar. Und für die Kieferorthopädie ist häufig eine Zusatzversicherung erforderlich, für die Sie eine zusätzliche Gebühr zahlen müssen, egal für welche Art von Versicherung.

Die meisten Pläne folgen der 100-80-50 Deckungsstruktur. Das bedeutet, dass sie die präventive Versorgung zu 100 % abdecken, grundlegende Eingriffe zu 80 % und größere Eingriffe zu 50 % oder zu einem höheren Selbstbehalt. Einige Verfahren, wie z. B. Versiegelungen, werden von den Krankenkassen jedoch nicht übernommen.

Beschränkungen der Zahnversicherung

Jede Versicherung hat eine Obergrenze für die Kostenübernahme während eines Versicherungsjahres, und bei vielen ist diese Obergrenze recht niedrig. Dies ist der jährliche Höchstbetrag. Alle Kosten, die über diesen Betrag hinausgehen, müssen Sie selbst tragen. Etwa die Hälfte der zahnärztlichen PPOs bieten jährliche Höchstbeträge von weniger als 1.500 $. Wenn das Ihr Plan ist, müssen Sie für alle Kosten über 1.500 $ aufkommen. Wenn Sie eine Krone, eine Wurzelbehandlung oder einen chirurgischen Eingriff benötigen, können Sie den Höchstbetrag schnell erreichen.

Für kieferorthopädische Behandlungen gibt es in der Regel einen separaten Höchstbetrag auf Lebenszeit.

Einige Tarife schließen bestimmte Leistungen oder Behandlungen ganz aus, um die Kosten zu senken. Informieren Sie sich genau darüber, welche Leistungen der Tarif abdeckt und welche nicht.

Die meisten zahnärztlichen Versicherungstarife enthalten jedoch bestimmte Einschränkungen und Ausschlüsse, die dafür sorgen sollen, dass die Kosten für zahnärztliche Leistungen nicht steigen, ohne den Patienten zu benachteiligen. Alle Tarife schließen experimentelle Verfahren und Leistungen aus, die nicht von einem Zahnarzt oder unter dessen Aufsicht erbracht werden, aber es kann auch weniger offensichtliche Ausschlüsse geben. Manchmal überschneiden sich zahnärztlicher Versicherungsschutz und medizinische Krankenversicherung. Lesen und verstehen Sie die Bedingungen Ihres Zahnversicherungstarifs. Ausschlüsse in Ihrer zahnärztlichen Versicherung können von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt sein.

Zeitplan

Experten raten Erwachsenen im Allgemeinen, zweimal im Jahr zum Zahnarzt zu gehen. Die Zahnzusatzversicherungen unterstützen dies, auch wenn die Formulierungen unterschiedlich sind. Es kann sein, dass Ihre Versicherung einen Vorsorgetermin alle 6 Monate (aber nicht näher beieinander), zweimal pro Kalenderjahr oder zweimal in einem Zeitraum von 12 Monaten bezahlt. Machen Sie sich mit Ihrer Versicherung vertraut, damit Sie verstehen, wie sie funktioniert. Das wird Ihnen helfen, Ihre Termine zu planen.

Auch für andere Leistungen gibt es in der Regel Fristen, z. B. für Röntgenaufnahmen, Füllungen am selben Zahn, Kronen und Brücken am selben Zahn oder Fluoridbehandlungen für Kinder. So kann es beispielsweise sein, dass Ihre Versicherung eine vollständige Serie von Röntgenaufnahmen nur einmal alle 3 Jahre bezahlt.

Vorbestehende Krankheiten

Möglicherweise finden Sie keinen Zahntarif, der Erkrankungen abdeckt, die bereits vor Ihrer Einschreibung bestanden. In diesem Fall müssen Sie alle laufenden Behandlungskosten aus eigener Tasche bezahlen.

Was ist vor einem Verfahren zu tun?

Lesen Sie Ihre zahnärztliche Police genau durch, um festzustellen, ob Ihr Verfahren abgedeckt ist. Rufen Sie Ihre Versicherungsgesellschaft an, wenn Sie Fragen haben.

Wenn Sie einen größeren Eingriff benötigen, können Sie Ihren Zahnarzt bitten, einen Kostenvoranschlag zu erstellen. So wissen Sie, wie hoch Ihre Kosten nach Abzug von Selbstbeteiligung, Selbstbehalt und Höchstbetrag sind.

Informieren Sie sich auch darüber, wie Ihr Zahntarif Notfälle behandelt. Viele haben Bestimmungen für die Notfallversorgung oder die Behandlung nach Geschäftsschluss, aber Sie müssen möglicherweise einen Selbstbehalt, eine Zuzahlung oder einen höheren Prozentsatz der Kosten tragen.

Was zu beachten ist

Wenn Ihr Arbeitgeber eine Zahnversicherung anbietet, ist das eine gute Wahl. Sie ist in der Regel billiger, als wenn Sie eine eigene Versicherung abschließen. Wenn Sie sich für eine eigene Versicherung entscheiden und bereits einen Zahnarzt haben, kann Ihnen Ihr Zahnarzt möglicherweise eine Versicherung empfehlen, die auf Ihrer zahnärztlichen Vorgeschichte basiert.

Versuchen Sie beim Vergleich der Tarife, die folgenden Dinge herauszufinden:

• ob Ihr Zahnarzt und alle Fachärzte, die Sie eventuell benötigen, im Netz sind

• Gesamtkosten für den Plan pro Jahr, einschließlich Prämien, Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen

• Jährlicher Höchstbetrag

• Taschengeldgrenze, falls vorhanden

• Beschränkungen für bereits bestehende Erkrankungen

• Kostenübernahme für Zahnspangen, falls erforderlich oder zu erwarten

• Deckung von Notfallbehandlungen, einschließlich Behandlungen, wenn Sie nicht zu Hause sind

• Können Sie sich Ihren Zahnarzt selbst aussuchen?

• Wer entscheidet über die Behandlung: Sie und Ihr Zahnarzt oder die Krankenkasse?

• ob und in welcher Höhe Diagnose-, Präventions- und Notfallleistungen von der Versicherung übernommen werden

• Welche Routinebehandlungen sind abgedeckt?

• Welche größeren Zahnbehandlungen sind versichert?

• Ob Sie den Zahnarzt aufsuchen können, wenn Sie ihn brauchen, und ob Sie Termine vereinbaren können, die für Sie günstig sind

• Wer hat Anspruch auf den Versicherungsschutz im Rahmen des Plans und wann tritt der Versicherungsschutz in Kraft?

Patienten und Käufer von Zahnversicherungstarifen sollten auf einer regelmäßigen Überprüfung der Prämienhöhe bestehen, um sicherzustellen, dass die UCR- oder Zuschusstabellen gerecht gestaltet sind. Diese Analyse kann dazu beitragen, Ihre Leistungen zu optimieren und sicherzustellen, dass jeder Dollar, den Sie ausgeben, sinnvoll verwendet wird.

Wenn Sie unter zwei zahnärztlichen Leistungsplänen versichert sind, informieren Sie den Verwalter oder den Träger Ihres primären Plans über Ihren Status der Doppelversicherung. In einigen Fällen kann es vorkommen, dass Sie vollen Versicherungsschutz erhalten, wenn sich die Leistungen der beiden Pläne überschneiden, und dass Sie eine Leistung aus einem Plan erhalten, während der andere Plan einen Ausschluss vorsieht.

Es kann sinnvoll sein, einen Tarif zu wählen, der Beschränkungen in Bezug auf die Höhe des Betrages oder der Leistungen vorsieht, anstatt einen Tarif, der bestimmte Leistungskategorien ausschließt. Auf diese Weise können Sie die für Sie beste Behandlung in Anspruch nehmen und mit Ihrem Zahnarzt zusammenarbeiten, um Behandlungspläne zu entwickeln, die die beste und hochwertigste Versorgung bieten.

Ihr Zahnarzt kann keine spezifischen Fragen zu Ihrem Zahnversicherungstarif beantworten oder vorhersagen, wie hoch die Kostenübernahme für ein bestimmtes Verfahren sein wird. Jeder Tarif und seine Deckung variieren je nach den ausgehandelten Verträgen. Wenn Sie Fragen zur Kostenübernahme haben, wenden Sie sich an die Leistungsabteilung Ihres Arbeitgebers, an Ihre Versicherung oder an den Kostenträger Ihrer Krankenversicherung.