Wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare einen Arztbesuch, eine Behandlung, ein Verfahren oder ein Medikament nicht ordnungsgemäß erstattet hat, können Sie einen Widerspruch einlegen. Der Arzt sagt Ihnen, wie.
Wie man einen Medicare-Widerspruch einlegt
Im Idealfall zahlt Medicare seinen Anteil an Ihren Gesundheitskosten, ohne dass Sie etwas dafür tun müssen. In der Realität funktioniert das aber nicht immer so.
Manchmal kann es vorkommen, dass Medicare nicht genug - oder gar nicht - für ein Medikament, einen Arztbesuch oder eine Behandlung bezahlt, die Sie benötigen. Vielleicht hat Medicare die Kostenübernahme für eine Dienstleistung oder ein Medikament eingestellt, die früher abgedeckt waren. Wenn dies der Fall ist und Sie das Gefühl haben, dass ein Fehler vorliegt, können Sie bei Medicare Widerspruch einlegen. Die Einlegung eines Rechtsbehelfs bei Medicare mag einschüchternd wirken, aber es ist einen Versuch wert.
Einlegen einer Medicare-Beschwerde
Das Verfahren zur Einlegung eines Widerspruchs bei Medicare hängt davon ab, welche Art von Plan Sie haben. In der Regel ist das Berufungsverfahren jedoch fünfstufig. Wenn also Ihr ursprünglicher Antrag abgelehnt wird, haben Sie wahrscheinlich noch weitere Möglichkeiten, Ihren Fall vorzubringen.
Original Medicare Plan (
Medicare Teil A
?und?
Medicare Teil B
).
Wann immer Medicare eine Zahlung genehmigt (oder verweigert), wird dies in der "Medicare Summary Notice" festgehalten, die Sie alle drei Monate per Post erhalten. So gehen Sie vor, wenn Sie bei Medicare einen Widerspruch oder eine Neubestimmung einlegen möchten:
Lesen Sie den Bescheid durch, kreisen Sie die fraglichen Punkte ein und notieren Sie den Grund für die Ablehnung.
Notieren Sie auf dem Bescheid oder auf einem separaten Blatt Papier die Leistung, gegen die Sie Widerspruch einlegen, und den Grund, warum die Leistung Ihrer Meinung nach genehmigt werden sollte. Verwenden Sie das Formular für den Antrag auf Neubestimmung, das Sie unter cms.gov finden, oder rufen Sie 800-MEDICARE (800-633-4227) an, um sich ein Formular zusenden zu lassen.
Unterschreiben Sie es und notieren Sie Ihre Telefonnummer und Ihre Medicare-Nummer. Machen Sie eine Kopie.
Senden Sie eine Kopie an die auf der Medicare-Zusammenfassung angegebene Adresse des Medicare-Vertragspartners.
Fügen Sie alle weiteren Unterlagen bei, die Ihren Widerspruch unterstützen.
Sie können auch einen Eilantrag stellen, wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare weiterhin für eine bereits in Anspruch genommene Leistung zahlen sollte. Ihr Gesundheitsdienstleister sollte Ihnen eine Mitteilung mit Anweisungen zur Einlegung des Widerspruchs aushändigen. Sie müssen die in der Mitteilung aufgeführte Organisation zur Qualitätsverbesserung anrufen, um einen Eilantrag zu stellen. Wenn Sie die Frist auf dem Bescheid verpassen, rufen Sie 800-MEDICARE (800-633-4227) an, um die Telefonnummer der Qualitätsverbesserungsorganisation Ihres Bundeslandes zu erfahren.
Fortsetzung
Wenn Ihr Widerspruch abgelehnt wird, können Sie einen weiteren Widerspruch bei einem unabhängigen Vertragspartner, einem so genannten qualifizierten unabhängigen Vertragspartner, einlegen, der an der ursprünglichen Entscheidung nicht beteiligt war. Das Formular für den Antrag auf erneute Prüfung dieser zweiten Instanz können Sie unter cms.gov herunterladen. Sie müssen diesen Antrag innerhalb von 180 Tagen nach Erhalt der Ablehnung Ihres ersten Antrags stellen.
Medicare Advantage. Bei Medicare Advantage haben Sie es nicht nur mit Medicare zu tun, sondern auch mit den Regeln der privaten Versicherungsgesellschaft, die Ihr Programm durchführt.
Sie wenden sich also zunächst an Ihren Versicherer, der Ihnen Anweisungen für die Einlegung eines Rechtsbehelfs gegeben haben sollte. Sie haben 60 Tage nach Erhalt der Ablehnung Ihres Plans Zeit, um einen Antrag zu stellen, der auch als Wiedererwägungsantrag bezeichnet wird. Lehnt der Versicherer Ihren Widerspruch ab, können Sie eine Überprüfung durch eine unabhängige, mit Medicare verbundene Gruppe beantragen. Ihr Plan ist verpflichtet, Sie darüber zu informieren, wie Sie eine unabhängige Überprüfung der Ablehnung des Plans beantragen können.
Wenn Sie der Meinung sind, dass die Ablehnung Ihres Medicare Advantage-Programms Ihre Gesundheit gefährdet, können Sie um eine "schnelle Entscheidung" bitten. Der Versicherer ist gesetzlich verpflichtet, Ihnen innerhalb von 72 Stunden eine Antwort zu geben.
Medicare Prescription Drug Plan: Medicare Prescription Drug Plans werden von privaten Versicherungsgesellschaften betrieben, die ihre eigenen Verfahren für die Einlegung von Rechtsmitteln haben, obwohl sie sich an die von Medicare vorgegebenen Regeln halten müssen.Wenn Ihr Medikamentenplan die Kosten für ein benötigtes Medikament nicht übernimmt, sollten Sie die folgenden Schritte unternehmen:
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Erstens,
sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Situation
um sicherzustellen, dass Sie kein anderes Medikament einnehmen können, das von Ihrer Versicherung abgedeckt ist.
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Wenn das nicht möglich ist, bitten Sie Ihren Arzt um eine schriftliche Erklärung, warum Sie dieses bestimmte Arzneimittel benötigen (seien Sie so genau wie möglich). Dann können entweder Sie oder Ihr Arzt
den Antrag an den Medicare-Medikamentenplan weiterleiten
.
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Wenn der Arzneimittelplan Ihren Antrag ablehnt, können Sie oder der von Ihnen benannte Vertreter telefonisch oder per Post einen formellen Widerspruch einlegen.
Informieren Sie sich, wie das Widerspruchsverfahren bei Ihrem Arzneimittelplan funktioniert. In der Regel müssen Sie innerhalb von 60 Tagen nach der ursprünglichen Entscheidung über die Kostenübernahme einen Widerspruch einlegen. Die Krankenkasse muss Ihnen innerhalb einer Woche eine Entscheidung mitteilen bzw. innerhalb von 72 Stunden, wenn Sie eine beschleunigte oder schnelle Entscheidung beantragt haben.
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Wenn der Arzneimittelhersteller Ihren Widerspruch ablehnt, können Sie erneut Widerspruch einlegen.
Diesmal geht Ihr Widerspruch jedoch an eine unabhängige Organisation, die von Medicare beauftragt wurde. Ihr Versicherer wird Ihnen Anweisungen geben, wie Sie bei Bedarf weitere Medicare-Widersprüche einlegen können.
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Wenn Ihr Medicare Prescription Drug Plan nicht auf Ihre Anfrage reagiert, können Sie eine Beschwerde einreichen
indem Sie 800-MEDICARE (800-633-4227) anrufen.
Fortsetzung
Wenn Sie Hilfe bei der Einlegung eines Rechtsbehelfs benötigen, wenden Sie sich an das State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Ihres Bundesstaates. Ihr lokales SHIP kann Ihnen helfen, unabhängig davon, ob sich Ihr Rechtsbehelf auf Original Medicare, Medicare Advantage oder Ihren Medicare Prescription Drug Plan bezieht.
Wenn Sie Ihre oben beschriebenen Rechtsmittel ausgeschöpft haben, können Sie eine Anhörung vor einem Verwaltungsrichter (Administrative Law Judge - ALJ) beantragen. Ein ALJ ist eine besondere Art von Richter, der über Streitigkeiten in Bezug auf Leistungen entscheidet, auf die Sie Anspruch haben, z. B. Medicare oder Sozialversicherung. Um eine Anhörung vor einem ALJ zu beantragen, müssen Sie ein Formular ausfüllen und es an das Office of Medicare Hearings and Appeals schicken. Wenn Ihr Antrag von einem ALJ abgelehnt wird, haben Sie weitere Rechte. Auf der CMS-Website finden Sie weitere Informationen über diese Rechtsverfahren.
WICHTIG: Bitten Sie Ihren Arzt bei allen Widersprüchen, ein Unterstützungsschreiben zu verfassen, in dem er erklärt, warum Sie die verweigerte Leistung benötigen. Reichen Sie dieses Schreiben zusammen mit Ihrem Widerspruch und allen anderen Unterlagen ein.
Weitere Hilfe zum Verständnis von Medicare finden Sie in der Liste der Medicare-Ressourcen des Arztes.
