Wann und wie legen Sie Widerspruch gegen einen von Ihrer Versicherung abgelehnten Antrag ein? Ein Arzt erläutert diese schwierige Aufgabe und gibt Tipps.
Schritt 1: Überprüfen Sie Ihre Versicherungspolice und den Papierkram
Sehen Sie sich die Zusammenfassung der Leistungen in Ihren Versicherungsunterlagen an. In den Unterlagen muss aufgeführt sein, welche Leistungen abgedeckt sind. Außerdem müssen darin die Einschränkungen oder Ausschlüsse aufgeführt sein, d. h. die Dinge, die von der Versicherung nicht übernommen werden.
Lesen Sie dann den Brief oder das Formular, den/das Ihnen Ihre Versicherung geschickt hat, als sie Ihren Anspruch ablehnte. Darin sollte stehen, warum der Anspruch abgelehnt wurde. In dem Schreiben sollten Sie erfahren, wie Sie gegen die Entscheidung Ihrer Krankenkasse Widerspruch einlegen können und wo Sie Hilfe bei der Einleitung des Verfahrens erhalten.
Schritt 2: Wissen, wen Sie anrufen müssen, um Antworten zu erhalten
Manche Verweigerungen sind leichter zu beheben als andere. Es ist wichtig zu wissen, wen man um Hilfe bitten kann.
Rufen Sie Ihre Versicherungsgesellschaft an
wenn Sie nicht wissen, warum Ihr Anspruch abgelehnt wurde oder wenn Sie andere Fragen dazu haben. Fragen Sie unbedingt nach, ob der Anspruch aufgrund eines Abrechnungsfehlers oder fehlender Angaben abgelehnt wurde.
Wenn Sie die Entscheidung anfechten möchten, bitten Sie den Vertreter, das Verfahren mit Ihnen zu besprechen oder Ihnen eine Beschreibung des Verfahrens zu schicken.
Führen Sie Buch.
Notieren Sie den Namen des Gesprächspartners, das Datum und den Inhalt des Gesprächs. Tun Sie dies bei jedem Telefonat.
Rufen Sie die Praxis Ihres Arztes an
wenn Ihre Versicherung meint, dass Ihr Arzt Informationen ausgelassen oder nicht den richtigen Code verwendet hat. Bitten Sie das Personal Ihres Arztes, den Fehler zu beheben und die Unterlagen erneut an Ihre Versicherung zu schicken.
Rufen Sie die Personalabteilung Ihres Arbeitgebers an, wenn Sie über Ihren Arbeitsplatz versichert sind.
. Sprechen Sie mit dem Manager für Gesundheitsleistungen. Er kann Ihnen helfen. Fragen Sie z. B., ob Ihr Arbeitgeber einen Brief schicken - oder einen Anruf tätigen - kann, um zu erklären, warum Ihr Anspruch berechtigt ist. Das könnte die Versicherungsgesellschaft davon überzeugen, ihre Entscheidung rückgängig zu machen und den Anspruch zu bezahlen.
Schritt 3: Informieren Sie sich über das Widerspruchsverfahren
Wenn Ihre Versicherung die Zahlung des Anspruchs verweigert, haben Sie das Recht, einen Widerspruch einzulegen. Nach dem Gesetz können Sie sowohl bei Ihrem Versicherer als auch bei einem unabhängigen Dritten Widerspruch einlegen.
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Sie müssen das Widerspruchsverfahren Ihrer Versicherung einhalten.
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Schauen Sie auf der Website Ihres Tarifs nach oder rufen Sie den Kundendienst an. Sie benötigen detaillierte Anweisungen, wie Sie einen Widerspruch einlegen und bestimmte Formulare ausfüllen können.
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Fragen Sie unbedingt nach, ob es eine Frist für die Einlegung eines Widerspruchs gibt.
Wenn Sie Widerspruch einlegen, informieren Sie Ihren Arzt oder das Krankenhaus darüber. Bitten Sie sie, Ihnen keine Rechnungen zu schicken, bis Sie eine Antwort von Ihrer Versicherung erhalten. Vergewissern Sie sich auch, dass sie Ihr Konto nicht an ein Inkassobüro weitergeben werden.
Schritt 4: Reichen Sie Ihre Beschwerde ein
Rufen Sie die Praxis Ihres Arztes an
wenn Ihr Antrag für eine bereits durchgeführte Behandlung oder für eine Behandlung, die Sie laut Ihrem Arzt benötigen, abgelehnt wurde. Bitten Sie die Arztpraxis, einen Brief an Ihre Versicherungsgesellschaft zu schicken, in dem erklärt wird, warum Sie die Behandlung benötigen oder benötigten. Achten Sie darauf, dass das Schreiben an die Adresse geschickt wird, die in der Rechtsbehelfsbelehrung Ihrer Versicherung angegeben ist. Bitten Sie um eine Kopie des Schreibens, die Sie in Ihren Unterlagen aufbewahren können.
Der erste Schritt eines Widerspruchsverfahrens ist eine interne Überprüfung.
Er beginnt, wenn Sie eine Beschwerde gegen einen abgelehnten Antrag einreichen. Ihr Antrag wird von Mitarbeitern der Versicherungsgesellschaft, die nicht an der ursprünglichen Entscheidung beteiligt waren, ein zweites Mal geprüft. Wenn Sie sich in einer dringenden medizinischen Situation befinden, können Sie einen beschleunigten Widerspruch beantragen, bei dem die Versicherungsgesellschaft innerhalb von 72 Stunden eine Entscheidung treffen muss.
Nach der internen Prüfung wird die Versicherung Sie anrufen oder Ihnen einen Brief über ihre Entscheidung schicken. Wenn die Versicherung die ursprüngliche Entscheidung aufhebt, wird Ihre Behandlung übernommen. Wenn sie die Entscheidung aufrechterhält, haben Sie noch andere Möglichkeiten.
Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind, können Sie die nächste Instanz einschalten.
Bitten Sie um einen externen Einspruch. Personen, die nicht für Ihre Versicherungsgesellschaft arbeiten - eine so genannte unabhängige dritte Partei - werden ihre eigene Überprüfung vornehmen.
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In der Regel können Sie innerhalb von vier Monaten nach der Ablehnung Ihres internen Widerspruchs einen externen Widerspruch einlegen. In einigen Staaten und bei einigen Krankenkassen können andere Fristen gelten.
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Wenn Sie sich in einem schlechten Gesundheitszustand befinden, können Sie eine externe Prüfung beantragen, bevor die interne Prüfung abgeschlossen ist. Sie können auch eine beschleunigte Überprüfung beantragen, wenn aus gesundheitlichen Gründen eine schnelle Entscheidung erforderlich ist. Bei einer beschleunigten Überprüfung muss die externe Prüfstelle innerhalb von 72 Stunden über Ihren Widerspruch entscheiden.
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Sie können zusätzliche Informationen zur Untermauerung Ihres Anspruchs einreichen.
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Bei einigen Plänen ist mehr als eine interne Überprüfung erforderlich, bevor Sie einen Antrag auf eine externe Überprüfung stellen können.
Sie können Hilfe bei der Einlegung eines Widerspruchs erhalten.
Möglicherweise gibt es in Ihrem Bundesland ein Programm zur Unterstützung von Verbrauchern, das Ihre Fragen beantworten und Sie durch das Verfahren führen kann. Informieren Sie sich auf healthcare.gov.
Wenn Sie über Ihren Arbeitsplatz oder den Ihres Ehepartners versichert sind, wenden Sie sich an die Personalabteilung oder die Abteilung für Sozialleistungen, um zu erfahren, wie Sie am besten vorgehen.
Schritt 5: Verhindern Sie, dass ein Problem erneut auftritt
Wenn Sie die folgenden Schritte befolgen, bevor Sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass ein Antrag abgelehnt wird:
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Sie wissen genau, was Ihr Plan abdeckt.
Prüfen Sie Ihre Leistungsübersicht oder rufen Sie Ihren Versicherer an, bevor Sie sich behandeln lassen.
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Befolgen Sie die Regeln Ihrer Krankenkasse.
Für einige Behandlungen kann Ihre Versicherung eine Vorabgenehmigung verlangen. Prüfen Sie dies, bevor Sie sich behandeln lassen.
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Informieren Sie sich über eventuelle Einschränkungen Ihrer Leistungen.
Sieht Ihr Tarif beispielsweise vor, dass Sie nur eine bestimmte Anzahl von Hausbesuchen pro Jahr in Anspruch nehmen können? Lesen Sie Ihre Versicherungsunterlagen sorgfältig durch.
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Informieren Sie sich, ob Ihr Anbieter zum Netz Ihrer Versicherung gehört.
Je nach Art Ihres Tarifs kann es sein, dass Ihr Versicherer keine Kosten für Behandlungen bei Anbietern übernimmt, die nicht an Ihrem Krankenversicherungsplan teilnehmen.
