Verschreibungspflichtige Medikamente werden oft für andere Zwecke als die von der FDA zugelassenen verschrieben. Finden Sie heraus, warum.
Off-Label-Verwendung von Arzneimitteln: Was Sie wissen müssen
Verschreibungspflichtige Medikamente werden oft für andere Zwecke als die von der FDA zugelassenen verschrieben. Finden Sie heraus, warum.
Von Kelli Miller Aus dem Arztarchiv
Wenn Ihr Arzt Ihnen das nächste Mal ein Rezept ausstellt, sollten Sie Folgendes bedenken: Das Medikament ist möglicherweise nicht für Ihre spezielle Erkrankung oder Altersgruppe zugelassen.
Aber Sie sollten wahrscheinlich nicht die Ärztekammer anrufen. Diese Praxis, die so genannte "Off-Label"-Verschreibung, ist völlig legal und sehr verbreitet. Mehr als jedes fünfte ambulante Rezept in den USA wird für Off-Label-Therapien ausgestellt.
"Off-Label" bedeutet, dass das Medikament auf eine Weise verwendet wird, die nicht in der von der FDA genehmigten Packungsbeilage angegeben ist. Jedes verschreibungspflichtige Medikament, das in den USA vermarktet wird, trägt ein individuelles, von der FDA genehmigtes Etikett. Bei diesem Etikett handelt es sich um einen schriftlichen Bericht mit detaillierten Anweisungen zu den zugelassenen Anwendungen und Dosierungen, die auf den Ergebnissen klinischer Studien beruhen, die der Arzneimittelhersteller bei der FDA eingereicht hat.
Viele Menschen sind vielleicht überrascht zu erfahren, dass die FDA die Zulassung von Arzneimitteln regelt, nicht die Verschreibung von Medikamenten, und ... dass es Ärzten freisteht, ein Medikament aus jedem [Grund, den sie für medizinisch sinnvoll halten] zu verschreiben", sagt G. Caleb Alexander, MD, MS, ein Anwalt für medizinische Ethik und Assistenzprofessor für Medizin am University of Chicago Medical Center. "Der Off-Label-Gebrauch ist so weit verbreitet, dass praktisch jedes Medikament unter bestimmten Umständen Off-Label verwendet wird."
Unkenntnis des Off-Label-Gebrauchs
Obwohl der Off-Label-Einsatz von Arzneimitteln immer häufiger vorkommt, sind sich nach Ansicht von Experten nur wenige Patienten bewusst, dass sie ein Medikament außerhalb des zugelassenen Bereichs erhalten. Und die Ärzte sind nicht verpflichtet, den Patienten mitzuteilen, dass ein Medikament außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs verwendet wird.
Michelle Murphy aus einem Vorort von Atlanta war fassungslos, als sie erfuhr, dass Nadolol, der Betablocker, den sie seit mehreren Jahren täglich zur Vorbeugung von Migräne einnimmt, eigentlich nicht für diesen Zweck zugelassen war.
"Es ist fast so, als wären wir Versuchspersonen, denen man versichert, dass alles in Ordnung ist, weil es in Studien bei Menschen geholfen hat, die es einnahmen, aber nicht genau für das, wofür wir es einnehmen", sagt Murphy.
Vorteile der Off-Label-Verwendung von Medikamenten
Die Verschreibung von Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen Indikationen ist nicht unbedingt schlecht. Sie kann vorteilhaft sein, insbesondere wenn Patienten alle anderen zugelassenen Optionen ausgeschöpft haben, wie dies bei seltenen Krankheiten oder Krebs der Fall sein kann.
Nach Angaben der American Cancer Society werden bei der Krebsbehandlung häufig bestimmte Chemotherapeutika außerhalb der zugelassenen Indikationen eingesetzt, da ein Chemotherapeutikum, das für eine bestimmte Krebsart zugelassen ist, in Wirklichkeit gegen viele verschiedene Tumorarten wirken kann. Der Off-Label-Einsatz eines Medikaments oder einer Kombination von Medikamenten stellt oft den Standard der Behandlung dar.
Betablocker sind ein weiteres Beispiel für eine vorteilhafte Off-Label-Verschreibung. Diese Medikamente sind von der FDA für die Behandlung von Bluthochdruck zugelassen, werden aber von Kardiologen als Standardbehandlung für Patienten mit Herzinsuffizienz anerkannt. Und tatsächlich sind einige Betablocker jetzt offiziell zur Behandlung von Herzinsuffizienz zugelassen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Off-Label-Anwendungen schließlich von der FDA zugelassen werden.
Zu den anderen Medikamenten, die häufig off-label verschrieben werden, gehören trizyklische Antidepressiva gegen chronische Schmerzen und Antipsychotika gegen das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS). "Nennen Sie das Medikament, und es gibt viele off-label-Anwendungen", sagt Alexander.
Eine riskante Praxis?
Der Off-Label-Einsatz von Arzneimitteln ist umstritten. Ärzte betonen, dass die Verschreibung von Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen Indikationen ihren Platz in der medizinischen Praxis hat, räumen aber auch ein, dass die Verwendung eines Arzneimittels außerhalb der zugelassenen Indikationen das Risiko von Klagen erhöhen kann, wenn ein Patient unerwünschte oder schlechte Nebenwirkungen hat.
"Off-Label-Verschreibungen können Patienten riskanten und unwirksamen Behandlungen aussetzen", schreiben die Medizinethik-Professoren Rebecca Dresser und Joel Frader, MD, in der Herbstausgabe 2009 des Journal of Law, Medicine & Ethics.
Fen-Phen ist eines der besten Beispiele für einen Off-Label-Einsatz mit schlechtem Ergebnis. Die FDA genehmigte die Medikamente Fenfluraminhydrochlorid und Phenterminhydrochlorid als individuelle, kurzfristige Behandlung von Fettleibigkeit. Nachdem in einer medizinischen Fachzeitschrift und in zahlreichen Mainstream-Publikationen ein Artikel erschienen war, in dem die dramatische Gewichtsabnahme beschrieben wurde, verschrieben Ärzte die beiden Medikamente schließlich gemeinsam.
Diese nicht zugelassene Medikamentenkombination hatte verheerende Folgen: Viele Patienten erlitten schwere und potenziell tödliche Herzklappenschäden, was zu einem milliardenschweren Rechtsstreit führte. Im Jahr 1997 nahm die FDA Fen-Phen vom Markt.
Obwohl einige Off-Label-Therapien für manche Patienten von Vorteil und sogar lebensrettend sein können, gibt es in den meisten Fällen nur wenige oder gar keine wissenschaftlichen Beweise für ihre Wirksamkeit. In einem kürzlich in den Archives of Internal Medicine erschienenen Kommentar erklären drei Wissenschaftler der Abteilung für Bioethik des National Institutes of Health (NIH) Clinical Center, dass der Off-Label-Einsatz als ein Aspekt der problematischen Verschreibung von Arzneimitteln identifiziert wurde", zum Teil aufgrund unzureichender Daten über die Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln im Off-Label-Einsatz.
Ein Problem für Ärzte
Einige Ärzte können auch über den Zulassungsstatus eines Arzneimittels verwirrt sein. Eine überraschende Anzahl von Ärzten denkt, dass ein Medikament für etwas von der FDA zugelassen ist, obwohl dies nicht der Fall ist, berichteten Alexander und Kollegen kürzlich in Pharmacoepidemiology and Drug Safety.
"Dies ist kein triviales Problem", sagt Alexander. "Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein Teil der Off-Label-Verschreibungen durch falsche Vorstellungen über die FDA-Zulassung und den Grad der Evidenz, der den Off-Label-Einsatz von Arzneimitteln unterstützt, bedingt sein könnte.
Alexander sagt, dass bessere Strategien und Instrumente dringend erforderlich sind, um Ärzte über häufige Off-Label-Anwendungen zu informieren, die den größten Schaden verursachen. Missverständnisse über die zugelassene Anwendung oder die Nebenwirkungen eines Medikaments können das Risiko von Medikationsfehlern und gefährlichen Folgen für den Patienten erhöhen.
So ergab Alexanders Untersuchung, dass fast jeder fünfte befragte Arzt, der das Medikament Quetiapin (Seroquel) für Demenz mit Unruhe verschrieb, irrtümlich glaubte, es sei für diese Anwendung zugelassen. Das Medikament trägt jedoch eine "Black Box"-Warnung - die strengste Warnung der FDA -, die besagt, dass die Verwendung von antipsychotischen Medikamenten mit einem erhöhten Sterberisiko bei älteren Patienten mit Demenz verbunden ist.
Psychopharmaka gehören zu den am häufigsten verschriebenen Arzneimitteln, und ihre Verwendung bei Kindern ist von besonderer Bedeutung. Viele Medikamente, die Kindern verschrieben werden, werden off-label eingesetzt, weil die Medikamente in dieser Altersgruppe weniger häufig getestet werden. Im März 2009 berichteten Forscher in der Fachzeitschrift Academic Pediatrics, dass 62 % der ambulanten pädiatrischen Besuche zu einem Off-Label-Rezept führten. Bei Kindern unter 6 Jahren war die Wahrscheinlichkeit am größten, dass ihnen ein nicht zugelassenes Medikament verschrieben wurde.
Wer hat die Kontrolle?
Der Off-Label-Einsatz von Arzneimitteln kann manchmal negative Assoziationen hervorrufen und die Erwartungen der Öffentlichkeit, dass Arzneimittel die von der FDA vorgeschriebenen strengen Tests durchlaufen, schmälern, sagen Experten. Murphy sagt, sie würde sich wohler fühlen, wenn sie wüsste, dass das Medikament, das sie einnimmt, speziell für ihre Erkrankung getestet wurde.
Die große Frage, so Alexander, ist, wie man den Off-Label-Einsatz von Medikamenten am besten regelt, ohne die klinische Innovation übermäßig zu behindern. Einige fordern eine stärkere Betonung der evidenzbasierten Verschreibung mit strengeren Regeln für den Off-Label-Einsatz von Medikamenten. Andere wiederum befürchten, dass eine Verschärfung der Vorschriften den frühen Zugang der Patienten zu neuen Therapien behindern könnte.
Off-Label, höhere Kosten?
Die verstärkte Förderung von Arzneimitteln außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs könnte dazu führen, dass Patienten tiefer in die Tasche greifen müssen, um die Verschreibungskosten zu decken. Die Krankenversicherungen nehmen Medikamente, die außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs eingesetzt werden, genau unter die Lupe. Obwohl Medicare vor kurzem seine Regeln geändert hat, um eine breitere Abdeckung von Off-Label-Anwendungen von Krebsmedikamenten zu ermöglichen, zahlen die Versicherer nicht immer für ein nicht zugelassenes oder unbewiesenes Produkt.
"Dieser Trend wird sich wahrscheinlich fortsetzen, da die Entscheidungen über die Kostenübernahme auf verschwenderische Ausgaben abzielen", erklären Emily Largent, BSN, Frank Miller, PhD, und Steven Pearson, MSc, dem Arzt per E-Mail. Largent, Miller und Pearson arbeiten für die Abteilung für Bioethik am NIH Clinical Center.
Fragen an Ihren Arzt
Ärzte sind nicht verpflichtet, Patienten über die Verwendung von Off-Label-Medikamenten zu informieren, und Ärzte, darunter auch Alexander, sagen, dass dies unpraktisch wäre. Deshalb ist es wichtig, dass die Patienten den Unterschied zwischen On- und Off-Label-Verschreibungen verstehen. Largent, Miller und Pearson empfehlen, dem Arzt die folgenden Fragen zu stellen, wenn er ein Rezept ausstellt:
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Wird das Medikament "on-" oder "off-label" verwendet?
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Welche Beweise liegen Ihrer Entscheidung zugrunde, mir dieses Medikament zu verschreiben?
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Wie sicher sind Sie, dass ich wahrscheinlich von diesem Medikament profitieren werde?
Wenn das Medikament außerhalb der zugelassenen Indikationen verwendet wird, sollten Sie sich bei Ihrer Krankenkasse erkundigen, ob die Kosten dafür übernommen werden. Sie können Ihren Arzt auch fragen, ob es klinische Studien gibt, in denen der Off-Label-Einsatz untersucht wird und an denen Sie teilnehmen könnten. Es gibt eine Reihe von klinischen Studien, in denen die Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln im Off-Label-Bereich untersucht wird.
