Die Nierenversorgung in den USA befindet sich an einem Wendepunkt, an dem eine tief verwurzelte, institutionell rassistische Gleichung überwunden werden soll.
Wenn man die Diagnose erhält, sitzt man da wie ein Reh im Scheinwerferlicht. Man weiß nicht, was los ist. Man weiß nicht, was als Nächstes kommt, sagte Warfield. Man weiß nur, dass man diese Krankheit hat.
Warfield, ein Schwarzer, war 52 Jahre alt, war gesund und hatte keine familiäre Vorgeschichte von Nierenerkrankungen. Als sich sein Zustand verschlimmerte und er sich durch die Behandlungsmöglichkeiten arbeitete, erlebte er eine Form von Rassismus, ohne es zu wissen: eine mathematische Gleichung, die seine Rasse bei der Schätzung seiner Nierenfunktion berücksichtigte.
Diese Gleichung, die so genannte geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), ist eine wichtige Variable, die dazu beiträgt, den Verlauf der Behandlung für schätzungsweise 37 Millionen nierenkranke Menschen im ganzen Land festzulegen. Die eGFR-Gleichung schätzt ab, wie gut die Nieren einer Person das Blut filtern, und berücksichtigt dabei Alter, Geschlecht und Kreatininspiegel, ein körpereigenes Abfallprodukt, das über die Nieren ausgeschieden wird. Doch seit langem gibt es eine umstrittene Variable: die Rasse.
Wenn sich eine Person als Schwarzer identifiziert, passt die Gleichung ihren Wert an und erhöht ihn. Andere Rassen werden in der Gleichung nicht berücksichtigt. Infolgedessen haben Schwarze höhere eGFR-Werte als Menschen anderer Rassen. Diese Werte, die eine Einschätzung der Nierenfunktion ermöglichen, beeinflussen die Behandlungsempfehlungen der Ärzte. Je niedriger der Wert ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass ein Patient mit der Dialyse beginnt oder sogar eine Nierentransplantation erhält.
Als die Ungleichheiten, mit denen Schwarze Menschen mit Nierenerkrankungen konfrontiert sind, eingehender untersucht wurden, wurde die rassenbasierte eGFR zunehmend von Nephrologen, hochrangigen Organisationen für Nierenerkrankungen und vor allem von Medizinstudenten in Frage gestellt, die ihre Ausbilder nach der biologischen Grundlage für die Unterscheidung zwischen Schwarzen und Nicht-Schwarzen fragten.
Warfield setzt sich für andere nierenkranke Menschen ein, seit er 2015 eine Transplantation erhalten hat. Im Jahr 2020 schloss er sich einer von der National Kidney Foundation geleiteten, organisationsübergreifenden Task Force an. Die Arbeitsgruppe beschäftigte sich monatelang mit dem Thema, stellte die Einbeziehung der Rasse in die eGFR in Frage und initiierte schließlich zwei neue Gleichungen zur Schätzung der Nierenfunktion.
Die neuen, rassenneutralen Gleichungen wurden im vergangenen Herbst veröffentlicht. Und im Februar schlug das United Network for Organ Sharing (UNOS), die gemeinnützige Organisation, die das Organspende- und Transplantationssystem in den USA verwaltet, vor, die Verwendung der rassifizierten eGFR zugunsten einer rassenneutralen eGFR aufzugeben... Damit befindet sich die Nierenversorgung in den USA an einem Wendepunkt, an dem eine tief verwurzelte, institutionell rassistische Gleichung überwunden wird.
Die Streichung des Rassenfaktors aus den Nierenschätzungen ist ein entscheidender Schritt zur Verringerung der Ungleichheiten bei Nierenerkrankungen und deren Behandlung, so die Experten der Task Force der National Kidney Foundations. Schwarze Amerikaner haben ein unverhältnismäßig hohes Risiko für Krankheiten, die zu Nierenerkrankungen beitragen, wie Bluthochdruck, Diabetes und Herzerkrankungen. Obwohl Schwarze weniger als 14 % der US-Bevölkerung ausmachen, sind nach Angaben der National Kidney Foundation 35 % der Dialysepatienten unter ihnen zu finden.
Schwarze Menschen werden viel seltener an eine Transplantation überwiesen, selbst wenn sie an der Dialyse sind. Wenn sie überwiesen werden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auf der Liste stehen, sehr viel geringer. Und wenn sie auf der Liste stehen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie eine Nierentransplantation erhalten, sehr viel geringer. Es gibt auf jedem Schritt des Weges Ungleichheiten, sagte Rajnish Mehrotra, MD, Leiter der Nephrologie am Harborview Medical Center und Professor für Nephrologie und Medizin an der University of Washington.
Diese Ungleichheiten waren in den letzten Jahren die Grundlage für vermehrte Fragen von Medizinstudenten, sagte Mehrotra, insbesondere wenn es um die Gleichung ging, die die Studenten zur Beurteilung der Nierenfunktion lernten.
In der Vorlesung wurde ihnen gesagt, dass es eine Gleichung gibt, die für Schwarze einen anderen Wert ausweist als für Nicht-Schwarze. Und sie stellten die Prämisse dieser Gleichung in Frage, indem sie fragten: Was ist der Beweis dafür, dass es da einen Unterschied gibt? sagte Mehrotra. Je tiefer wir also nach Beweisen für eine nach Rasse differenzierte Berichterstattung suchten, desto mehr kamen wir zu der Einschätzung, dass die Beweise dafür überhaupt nicht überzeugend sind.
Die University of Washington Medicine, an der Mehrotra arbeitet, war eine der ersten Institutionen, die die Rassenvariable in der eGFR-Gleichung im Juni 2020 abgeschafft hat.
Aber es gab auch eine breitere Bewegung, an der die führenden Fachgesellschaften für Nierenspezialisten, die National Kidney Foundation und die American Society of Nephrology, sowie Patientenvertreter (einschließlich Warfield), Kliniker, Wissenschaftler und Labortechniker beteiligt waren, die alle mit dem Ziel zusammenkamen, die rassifizierte eGFR zugunsten eines rassenneutralen Ansatzes abzuschaffen.
Im Juni 2021, ein Jahr nachdem Washington Medicine die rassenspezifische eGFR abgeschafft hatte, veröffentlichte die von diesen Organisationen gebildete Arbeitsgruppe einen Zwischenbericht, in dem die Verwendung der Rasse als Faktor bei der Diagnose von Nierenerkrankungen in Frage gestellt wurde.
Die Rassenvariable in der eGFR war dem Bericht zufolge auf der Grundlage von Forschungsarbeiten aus den 1990er Jahren entstanden. Die 1999 veröffentlichte Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-Studie war eine der ersten, die auch Schwarze einbezog. Eine frühere Gleichung zur Schätzung der Nierenfunktion basierte ausschließlich auf den Daten weißer, männlicher Patienten, und sie ergab höhere Serumkreatininwerte bei schwarzen Erwachsenen als bei ihren weißen Kollegen, schreiben die Autoren der Task Force in ihrem Bericht.
Zur Zeit der MDRD wurde eine mathematische Anpassung auf der Grundlage der Rasse als Fortschritt angesehen, weil die Einbeziehung von Schwarzen in Studien überhaupt ein Fortschritt war, so der Bericht.
In der MDRD findet sich jedoch eine beunruhigende Begründung für höhere Kreatininwerte bei Schwarzen: Frühere Studien hatten gezeigt, dass Schwarze im Durchschnitt eine größere Muskelmasse haben als Weiße. Die drei dort zitierten Studien, die 1977, 1978 und 1990 veröffentlicht wurden, verglichen verschiedene Gesundheitsmaße, darunter die Serum-Kreatinin-Kinase und den Gesamtkörper-Kaliumspiegel, bei schwarzen und weißen Studienteilnehmern. In allen Studien wird festgestellt, dass für Schwarze gesonderte Referenzstandards erforderlich sind, und die unterschiedlichen Ergebnisse werden auf rassenbiologische Unterschiede zurückgeführt.
Heute würde man diese Schlussfolgerungen in Frage stellen.
Unser Verständnis von Rasse hat sich im letzten Vierteljahrhundert weiterentwickelt, sagte Dr. Paul Palevsky, Präsident der National Kidney Foundation und Professor an der Universität von Pittsburgh, einer der wichtigsten Organisationen der Task Force. Die Rasse ist nicht biologisch begründet, sondern eher ein soziales Konstrukt.
Im September 2021 veröffentlichte die Task Force ihre beiden neuen Gleichungen zur Schätzung der Nierenfunktion. Keine von beiden verwendet die Rasse als Faktor. Die eine ähnelt sehr der rassenspezifischen eGFR, die das Kreatinin misst. Die andere Gleichung fügt einen zweiten Test hinzu, der Cystatin C misst, eine andere Chemikalie im Blut, die als Filtrationsmarker dient.
Beide Gleichungen wurden empfohlen, denn obwohl Kreatinin-Tests in praktisch allen Labors des Landes verfügbar sind, ist dies für Cystatin C nicht der Fall, was zu einem höheren Preis und einem schlechteren Zugang zu dem Test führt. Der Prozess zur Umstellung der Laborpraxis auf den neuen Standard ist im Gange, so Palevsky, und er hofft, dass die großen Labors die Umstellung in den nächsten Monaten vornehmen werden.
In der Medizin dauert es normalerweise etwa ein Jahrzehnt, bis eine Richtlinie oder Empfehlung für die klinische Praxis veröffentlicht wird und wirklich in die klinische Versorgung einfließt, sagte Palevsky. In diesem Fall haben wir es mit einer sehr schnellen Umsetzung der neuen Gleichung zu tun.
Die neuen Gleichungen sind im Vergleich zu den alten etwas ungenauer, sind sich Palevsky und Mehrotra einig. Aber die Schätzungen sind eben nur Schätzungen C und sollten nur als ein Teil einer viel umfassenderen klinischen Analyse der Gesundheit und der Bedürfnisse einer Person verwendet werden.
Und da die rassischen Ungleichheiten in der Medizin weiterhin untersucht und verstanden werden, können die Auswirkungen der Berücksichtigung der Rasse bei Entscheidungen in der Gesundheitsfürsorge eine ätzende Wirkung über eine einzelne Person und ihre Diagnose hinaus haben, sagte Palevksy. Wenn wir in der Ausbildung von Medizinstudenten und Assistenzärzten rassenbasierte Algorithmen verwenden, verstärken wir für sie dieses Konzept, dieses falsche Konzept, dass die Rasse eine biologische Determinante der Krankheit ist, was nicht der Fall ist, sagte Palevsky.
Systemischer Rassismus wirkt sich in vielerlei Hinsicht auf die Gesundheit von Schwarzen aus, vom chronischen Stress durch Rassismuserfahrungen über den eingeschränkten Zugang zu gesunden Lebensmitteln bis hin zur Voreingenommenheit von Gesundheitsdienstleistern. Diese Probleme sind tief verwurzelt und erfordern eigene, nachhaltige Lösungen.
Die neue eGFR-Gleichung ist jedoch ein Schritt in die richtige Richtung, so Palevsky.
Wird es das Problem der Ungleichheiten in der Nierenversorgung lösen? Ich glaube, wir würden uns etwas vormachen, wenn wir glauben, dass eine einfache Änderung einer Gleichung die viel, viel tiefer liegenden Probleme lösen wird", sagte Palevsky. Sicherlich wird die Änderung einer Gleichung nicht die Probleme der Ungleichheiten lösen, von denen viele ihre Wurzeln im historischen Rassismus haben.
Diese Ungleichheiten lassen sich nur durch umfangreiche Investitionen in die Gesundheit armer Gemeinschaften sinnvoll verringern. Dennoch ist die eGFR-Gleichung ein bedeutender Schritt für schwarze nierenkranke Menschen. Der Nutzen der neuen eGFR-Gleichung, so Warfield, geht über die Gleichung selbst hinaus.
Sie öffnet die Augen und Türen für andere Ungleichheiten, die zumindest innerhalb der Nierengemeinschaft bestehen, und bringt die Menschen dazu, darüber zu sprechen und zu sehen, was alles vor sich geht, so Warfield. Es ist gut zu wissen, dass die Stimme des Patienten jetzt am Tisch sitzt und gehört wird, und nicht nur von der medizinischen Gemeinschaft entschieden wird.
