Arzt sagt Ihnen

Frauen, die sich einer Mammographie unterziehen möchten, finden bei Radiologen und Ärzten, die über jahrelange Erfahrung in der täglichen Durchführung und Auswertung von Mammographien verfügen, Screenings von höchster Qualität.

Auf der Suche nach qualitativ hochwertigen Mammographien

Aus den Archiven des Arztes

3. April 2000 (Chantilly, Va.) — Wenn es jemals einen Fall von Stärke in Zahlen gab, dann ist es vielleicht die Mammographie, sagen Brustkrebsexperten.

Frauen, die sich einer Mammographie unterziehen wollen, finden die beste Qualität bei Radiologen und Ärzten, die über jahrelange Erfahrung in der Durchführung und Auswertung von Mammographien verfügen. Außerdem sollten die Einrichtungen, die hohe professionelle Sicherheits- und Qualitätsstandards erfüllen, ein Zertifikat der Food and Drug Administration vorweisen können.

Ich denke, es ist wichtig, dass Frauen wissen, dass sie sich in einem zertifizierten Mammographiezentrum befinden, damit sie wissen, dass die Geräte jährlich überprüft werden“, sagt Barbara Brenner, Geschäftsführerin von Breast Cancer Action, einer in San Francisco ansässigen Interessengruppe.

„Und wir sagen Frauen unter 50 Jahren immer, dass sie, wenn sie sich für ihre erste Mammographie entscheiden, gleich nach dem Screening Zeit einplanen sollten, um sich hinzusetzen und Fragen zu stellen. Sie sollten sich an einen Ort begeben, der ihnen die Bilder zeigt und Fragen dazu beantwortet, was man sehen kann und was nicht.

Nach Angaben der American Cancer Society sollten Frauen möglichst jedes Jahr dieselbe Einrichtung aufsuchen, damit neue und alte Mammogramme verglichen werden können. Die Gesellschaft empfiehlt außerdem, dass Frauen Kopien ihrer Mammogramme mitnehmen, wenn sie umziehen, damit die Ärzte in der neuen Einrichtung die gleichen Aufnahmen machen können.

Michael D. Towle schreibt regelmäßig für doctor über Gesundheits- und Rechtsfragen.

Die Aktivistin Barbara Brenner begnügt sich nicht mit rosafarbenen Schleifen, Brustkrebsmärschen und Briefmarken, die Spendengelder sammeln. Sie ist eine Kämpferin gegen die Krankheit, die sich nicht unterkriegen lässt.

Hartnäckig gegen Brustkrebs

Die Aktivistin Barbara Brenner begnügt sich nicht mit rosafarbenen Bändern, Brustkrebsläufen und Spendenbriefmarken. Sie ist eine Kämpferin gegen die Krankheit, die sich nicht unterkriegen lässt.

Medizinisch geprüft von Dr. Craig H. Kliger Aus den Archiven des Arztes

1. September 2000 – Es ist mitten am Vormittag an einem sonnigen Tag in San Francisco, und eine kleine Gruppe von Demonstranten versammelt sich vor einem Lebensmittelgeschäft, um gegen gentechnisch veränderte Lebensmittel zu protestieren.

Die Szene ist ernsthaft, aber surreal: Ein Mann ist als eine Dose Campbell’s „Experimental Vegetable Soup“ verkleidet, ein anderer trägt eine Frankenstein-Maske, eine Anspielung auf die so genannten „Frankenfoods“, die von Biotechnologieunternehmen hergestellt werden. Junge Frauen in weißen Gefahrenkostümen verteilen Flugblätter, während ein Obdachloser auf einer Mülltonne sitzt und auf den Beginn der Reden wartet.

Barbara Brenner, 48, steht an einer Seite und lächelt geduldig. Mit ihrem kurzgeschorenen Haar, der schwarzen Lederjacke und dem Pappbecher mit Kaffee in der Hand könnte sie eine ganz normale Berufstätige auf dem Weg ins Büro sein. Doch als sie das Mikrofon ergreift, entfesselt die zierliche Frau einen rechtschaffenen Zorn, der die Gruppe wachrüttelt.

„Was haben gentechnisch veränderte Lebensmittel mit Brustkrebs zu tun?“ fragt Brenner und ruft über den Lärm der nahen Busse und Autos hinweg. „Die Antwort lautet: Wir wissen es nicht.“

Während die Demonstranten zuhören, hakt Brenner methodisch eine Liste möglicher Probleme ab. Im Vergleich zu Bio-Sojabohnen, so stellt sich heraus, enthalten gentechnisch veränderte Sojabohnen 40 % weniger Isoflavone – pflanzliche Östrogene, die Studien zufolge vor Brustkrebs schützen können.

„Die Beweislast für die Unbedenklichkeit von gentechnisch veränderten Lebensmitteln sollte eindeutig bei den Unternehmen liegen, die diese Lebensmittel vermarkten. Es sollte nicht an den Verbrauchern liegen“, sagt Brenner und ihre Stimme wird lauter. „Wenn wir zulassen, dass diese Lebensmittel vermarktet werden, machen wir uns einmal mehr zu Versuchskaninchen in einem riesigen, unkontrollierten Experiment.

„Im Namen der Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind oder ein Risiko dafür haben – und das sind schließlich alle Frauen – sagen wir Nein! Wir werden nicht länger Versuchskaninchen sein. Die Interessen der Gesundheit der Bevölkerung müssen vor den Profit gestellt werden!“

Die Rede ist typisch Brenner: Zu gleichen Teilen wissenschaftlich und stichhaltig, sowohl leidenschaftlich als auch intellektuell angeheizt. Es ist ein Aufruf zum Handeln.

Die Norm herausfordern

Handeln ist sicherlich das Credo von Brenner. Als Geschäftsführerin einer kleinen Gruppe mit Sitz in San Francisco, die passenderweise Breast Cancer Action (BCA) heißt, hat sie sich einen Namen gemacht, indem sie sich mit einigen der heiligsten Kühe des Brustkrebses anlegt, darunter das Nationale Krebsinstitut („wir sind sehr besorgt darüber, dass es zu viel Geld bekommt“), die Mammographie („sie ist nicht das, was sie zu sein verspricht“) und sogar die Brustkrebsmarke (das Geld, das sie einbringt, sollte die Erforschung von Umweltursachen finanzieren, sagt Brenner, nicht nur Behandlungen).

Brenner ist eine leidenschaftliche, intelligente Frau, die einen bissigen Humor hat. Sie nennt den Breast Cancer Awareness Month „Breast Cancer Industry Month“ (Monat der Brustkrebsindustrie) und meint damit, dass dieser Monat nichts anderes ist als eine Werbeoffensive der Pharmaunternehmen im Oktober. (Mit Stolz weist sie darauf hin, dass BCA keine Spenden von Unternehmen annimmt.) Wenn man Brenner fragt, was ihre Gruppe von anderen Brustkrebsgruppen unterscheidet, antwortet sie wahrscheinlich: „Sie bekommen Geld. Wir machen ihnen die Hölle heiß.“

Ein gutes Beispiel dafür ist Brenners Kampf mit Avon: Kürzlich sorgte sie für Schlagzeilen, als sie den jährlichen Brustkrebslauf des Kosmetikriesen kritisierte und ihn als Firmen-Übungslauf“ bezeichnete, der weit weniger Geld einbringe, als man den Teilnehmern weismachen wolle.

Brenner zufolge fließen 36 Cent jedes Dollars, der beim Avon-Lauf gesammelt wird, in die Gemeinkosten, einschließlich Marketing- und Organisationskosten. Palotta TeamWorks, das Unternehmen, das Avon mit der Durchführung der Veranstaltung beauftragt hat, bestreitet Brenners Zahlen nicht. Aber Brenner sagt, dass Avon, ein Fortune 500-Unternehmen, diese Verwaltungskosten leicht selbst tragen könnte. Sie hat sich auch mit der National Alliance of Breast Cancer Organizations (NABCO) angelegt, die traditionell einen Teil des Erlöses als Gegenleistung für die Unterstützung von Avon bei der Verteilung der Gelder des Rennens an förderungswürdige Gemeindegruppen einnimmt. Brenner kritisierte die NABCO dafür, dass sie Gelder an Organisationen weiterleitet, die Frauen nur dazu ermutigen, sich einer Krebsvorsorgeuntersuchung zu unterziehen, anstatt selbst Mammografieuntersuchungen anzubieten.

Brenners Breitseite traf ins Schwarze: Kürzlich kündigte Avon an, seine Finanzierungspolitik zu ändern und das Geld aus dem Marsch über seine eigene Stiftung direkt an fünf führende akademische Zentren zu spenden, wodurch die Gebühr von NABCO wegfiele. Die Geschäftsführerin von NABCO, Amy Langner, lehnte einen Kommentar zu Brenners Kritik ab, sagte aber, dass die Änderungen des Avon-Programms bereits in vollem Gange waren, als Brenner das Ziel anvisierte.

Nicht Ihre übliche Brustkrebsgruppe

Während Brenners scharfe Angriffe bei ihren Zielpersonen Bestürzung hervorrufen können, ist sie stolz darauf, eine andere Sichtweise zu vertreten. Das Motto von Breast Cancer Action, das auf lilafarbenen Anstecknadeln prangt, lautet „Cancer Sucks“ – ein kompromissloser Ausdruck der Wut auf eine Krankheit, die heute häufiger auftritt als noch vor 20 Jahren, trotz bemerkenswerter Fortschritte bei der Vorsorge und Behandlung.

„Wir machen die Leute nervös. Dies ist nicht die Brustkrebsorganisation für jedermann“, sagt Brenner. „Unser Name impliziert, dass wir mehr tun, als rosa Schleifen zu verteilen und einen 5-K-Lauf zu veranstalten.“

Hinter Brenners offenem Auftreten verbirgt sich ein Lebenslauf, der einen Yuppie stolz machen würde: Sie hat einen Abschluss in Rechtswissenschaften von der Boalt School of Law an der University of California in Berkeley und ein angesehenes Referendariat bei einem Bundesrichter. Als selbsternannte Progressive besuchte sie das Smith College in Massachusetts, wo sie gegen den Vietnamkrieg demonstrierte. Als sie nach San Francisco zog, engagierte sie sich in der dortigen Schwulen- und Lesbenbewegung und war zweimal im Vorstand der American Civil Liberties Union tätig.

1993, im Alter von 41 Jahren, wurde bei ihr jedoch ein invasives duktales Karzinom im Stadium 1 in der linken Brust diagnostiziert. Sie unterzog sich einer Lumpektomie, Chemotherapie und Bestrahlung. Drei Jahre später kam es in derselben Brust zu einem Rezidiv, das eine Mastektomie erforderlich machte.

Brenner, die sich daran erinnert, wie ihre Mutter sie als Kind mitnahm, um die Rede von Martin Luther King auf einer Bürgerrechtskundgebung in Baltimore zu hören, sagt, dass es nicht lange dauerte, bis ihre Krankheit die Grenze vom Persönlichen zum Politischen überschritten hatte. „Die Diagnose Brustkrebs ist für mich persönlich niederschmetternd, aber man kann sie in etwas Positives umwandeln“, sagt Brenner.

Zu radikal?

Doch einige kritisieren Brenner als zu konfrontativ. „BCA hat sich gegenüber dem National Cancer Institute [NCI] sehr negativ über die von uns finanzierten Brustkrebsforschungsstudien geäußert“, sagte Dr. Susan Siebel, Direktorin des Kommunikationsbüros des NCI und dessen landesweite Kontaktperson für Brustkrebs-Interessengruppen. „Sie neigen dazu, zu übersehen oder zu ignorieren, was wir tun“.

Siebel ist immer noch verärgert über einen kürzlich von BCA verschickten Spendenaufruf, in dem das NCI dazu gedrängt werden sollte, die Ergebnisse einer Reihe von Studien über Knochenmarktransplantationen und hochdosierte Chemotherapie früher als geplant zu veröffentlichen.

Brenner sagt, das NCI habe versucht, die Ergebnisse drei Monate lang zurückzuhalten, bis sie auf einer Tagung der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie im Mai präsentiert werden konnten, aber die Intervention des BCA – einschließlich eines Auftritts von Brenner in den NBC Nightly News – habe das NCI gezwungen, die Ergebnisse im März, also zwei Monate früher, zu veröffentlichen. Bei diesen Bemühungen setzte BCA auch eines seiner Lieblingswerkzeuge ein: den „Zapper“. Aktivisten verstopfen Fax- und Telefonleitungen und machen im Allgemeinen einem hochrangigen Beamten, einer Führungskraft eines Unternehmens oder einer anderen Zielperson, deren Nummer „durchgesickert“ ist, das Leben schwer. „Wir haben Briefe verschickt, unsere Aktivisten alarmiert und den Leuten die Telefonnummer des NCI-Direktors und seine Adresse geschickt“, sagt Brenner.

Aber Siebel, die eng mit dem NCI-Direktor Richard Klausner zusammenarbeitet, sagt, sie wisse nicht, dass es einen „Zapper“ gegeben habe, und fügt hinzu, dass das NCI zusammen mit anderen Brustkrebsorganisationen, darunter NABCO, die Susan B. Komen Breast Cancer Foundation und Y-Me, bereits seit Wochen daran gearbeitet habe, die Studienergebnisse im Internet zu veröffentlichen, als BCA sich zu Wort meldete.

„Sie ist eine absolut liebenswerte Person, und ich mag sie sehr“, sagt Siebel über Brenner, die sie persönlich kennt. Aber die Bemühungen des BCA, so betont sie, „haben in keiner Weise in die Entscheidungen des NCI hineingespielt.“

Aktivismus bei der Arbeit

Obwohl sie mit Widerstand und Zweifeln an ihren Methoden konfrontiert ist, setzt Brenner ihr Bestreben fort, die Dinge ein wenig anders zu machen. Während die Susan B. Komen Foundation ihr „Race for the Cure“ veranstaltet, gibt es bei BCA die Audre Lorde Action Brigade, eine kämpferische Gruppe, die eine jährliche „Cancer Industry Tour“ veranstaltet, die Proteste bei Unternehmen wie Bechtel, Pacific Gas and Electric und Chevron einschließt, um die Aufmerksamkeit auf die Praktiken zu lenken, die laut BCA die Umwelt verschmutzen und höhere Krebsraten verursachen könnten.

Die Gründerin Eleanor Pred hat BCA bewusst nach dem Vorbild von Act-Up gegründet, einer anderen in San Francisco ansässigen Gruppe, die Konfrontation zum Synonym für die AIDS-Bewegung gemacht hat. Und manchmal funktioniert die Konfrontation: 1997 arbeiteten Brenner und BCA erfolgreich mit Genentech zusammen, um eine bahnbrechende „compassionate use“-Regelung zu schaffen, nach der Frauen mit metastasierendem Brustkrebs an einer Lotterie teilnehmen konnten, um Herceptin – ein gentechnisch hergestelltes Brustkrebsmedikament – zu erhalten, selbst wenn sie nicht in klinische Studien aufgenommen worden waren.

Letztlich kämpft Brenner jedoch für mehr als ein neues Medikament oder eine weitere Forschungsstudie. Einen Tag nach der Frankenfood-Kundgebung steht sie wieder auf der Bühne bei der Benefizveranstaltung zum 10-jährigen Bestehen des BCA, die in einer schicken Kunstgalerie in der Innenstadt stattfindet. Überall stehen frische Blumen, und Barkeeper mit Fliege schenken Weißwein aus. „Sehen Sie“, grinst Brenner und begrüßt einen Besucher, während ein Freund sie in eine Umarmung einwickelt. „Auch Radikale können elegant sein.“

Doch der Smalltalk hält nicht lange an. An die Menge gewandt, bemerkt Brenner, dass es bei solchen Veranstaltungen üblich ist, eine Schweigeminute für verstorbene Freunde einzulegen.

„Aber diejenigen von Ihnen, die mich kennen, wissen, dass ich nicht glaube, dass Schweigen etwas bringt“, sagt sie. Das Publikum beginnt zu kichern. „Also lade ich Sie ein, zu schreien, zu klatschen, zu pfeifen und so viel Lärm wie möglich zu machen.

Der Raum bricht aus: eine Kakophonie aus Wut, Traurigkeit und Hoffnung. Brenner schaut sich um und lächelt.

Medizinische Experten sagen, dass es mehrere Gründe gibt, warum eine Mammographie einen Krebstumor nicht erkennen kann.

Warum eine Mammographie einen Tumor übersehen kann

Aus den Archiven des Arztes

3. April 2000 (Chantilly, Va.) – Medizinische Experten sagen, dass es mehrere Gründe gibt, warum ein Mammogramm einen Krebstumor nicht erkennen kann:

• Die Technik. Bei Mammographien wird die Brust einer Frau zwischen zwei Glasplatten gepresst – eine Technik, die bestenfalls unangenehm ist. Alte oder schlecht gewartete Geräte und schlecht ausgebildete Techniker können die Wahrscheinlichkeit eines ungenauen Films erhöhen.

• Die Qualität der Brust einer Frau. Mammographien sind nicht geeignet, Krebs in dichtem oder faserigem Brustgewebe zu erkennen, wie es bei Sportlerinnen und Frauen vor der Menopause häufig der Fall ist.

• Das Tempo der Medizin. Da die Radiologen unter dem Druck stehen, mehr Filme in kürzerer Zeit zu lesen, ist das Risiko von Fehlern gestiegen.

Studien über die Genauigkeit von Mammogrammen zeigen, dass bei Screenings zwischen 5 % und 17 % der Anomalien übersehen werden. Dennoch glauben viele Patientinnen nach wie vor, dass ein „unauffälliges“ Mammogramm gleichbedeutend mit einem unbedenklichen Befund ist.

Obwohl es keinen perfekten Test, keinen perfekten Arzt und kein perfektes Ergebnis gibt, erwarten die Patientinnen perfekte Ergebnisse“, sagt Dr. Phan Huynh, ein Spezialist für Brustbildgebung am University of Texas Health Science Center in Houston.

Michael D. Towle schreibt regelmäßig für doctor über Gesundheits- und Rechtsfragen.

Neue Screening-Technologien brauchen mehr Studien.

Mammographie immer noch der ‚Goldstandard‘ für Brustkrebs

Ist die Mammographie immer noch der beste Standard?

Von Jeff Levine Aus dem Arztarchiv

8. März 2001 (Washington) — Trotz ihrer Mängel ist die traditionelle Mammographie nach wie vor die beste Methode, um einen tödlichen Brustkrebs zu entdecken. Das ist die wichtigste Schlussfolgerung eines Expertengremiums, das 17 andere Erkennungssysteme, einschließlich computergestützter Verfahren wie der digitalen Mammographie, untersucht hat.

„Mit all ihren Einschränkungen bleibt die Filmmammographie der Goldstandard, an dem neue bildgebende Verfahren gemessen werden“, sagt Dr. Joyce Lashof von der School of Public Health an der University of California in Berkeley. „Aber die Screening-Mammographie kann nicht alle Todesfälle durch Brustkrebs verhindern, weil sie nicht alle Krebsarten erkennt.“

Lashof führte den Vorsitz eines Expertengremiums, das Mammogramme, die Standard-Röntgenaufnahmen der Brust, sowie einige der neueren und hoch angepriesenen bildgebenden Verfahren zur Erkennung von Brustkrebs untersuchte.

„Bislang ist in diesem Bereich kein Quantensprung gelungen. Gleichzeitig bieten viele der neueren Instrumente gewisse Vorteile und verdienen es, weiter erforscht zu werden“, sagt Lashof.

Die vom Institute of Medicine (IOM), einem Zweig der Nationalen Akademie der Wissenschaften, durchgeführte Analyse weist auf mehrere verschiedene Instrumente hin, darunter digitale oder computergestützte Mammogramme, Ultraschall und Magnetresonanztomographie.

In seinem Bericht mit dem Titel „Mammography and Beyond, Developing Technologies in the Early Detection of Breast Cancer“ (Mammographie und darüber hinaus, Entwicklung von Technologien zur Früherkennung von Brustkrebs) stellt das Gremium fest, dass „die immense Belastung durch Brustkrebs in Verbindung mit den inhärenten Einschränkungen der Mammographie … die treibenden Kräfte hinter den enormen Anstrengungen … für die Früherkennung von Brustkrebs waren.“

Es wird geschätzt, dass in den USA jedes Jahr mehr als 180.000 neue Fälle von Brustkrebs diagnostiziert werden und mehr als 40.000 Frauen an der Krankheit sterben werden. Der Bericht stellt fest, dass die Sterblichkeitsrate zwar leicht rückläufig ist, was zumindest teilweise auf die Früherkennung durch Mammographie zurückzuführen ist, aber es gibt noch erheblichen Spielraum für Verbesserungen.

Die meisten verdächtigen Befunde, die bei der Mammographie entdeckt werden, erweisen sich als gutartig. Das kann zu unnötigen oder übermäßigen Behandlungen führen. Und selbst bei erkrankten Frauen sinkt die Sterblichkeitsrate durch das Screening bei den 50- bis 70-Jährigen nur um 40 %.

Barnett Kramer, MD, MPH, Direktor des Office of Medical Applications Research an den National Institutes of Health, erklärt, dass der IOM-Bericht zur Mammographie insofern richtig ist, als es sich um die einzige Untersuchung handelt, die nachweislich die Sterblichkeitsrate senkt.

„Der hoffnungsvolle Teil ist, dass es andere Technologien gibt, die noch nicht in dem Maße erprobt sind wie die Standard-Mammographie, aber sie sind es sicherlich wert, weiter untersucht zu werden und könnten die Mammographie ersetzen“, sagt Kramer, der auch leitender medizinischer Wissenschaftler am National Cancer Institute (NCI) ist.

Eine der bestehenden Alternativen ist die digitale Mammographie. Dabei wird eine ähnliche Ausrüstung wie bei den alten Geräten verwendet, mit dem Unterschied, dass die Bilder auf einem Computer angezeigt und manipuliert werden können. Die Befürworter des Hightech-Geräts weisen darauf hin, dass die größere Detailgenauigkeit der Bilder in einigen Fällen die Notwendigkeit zusätzlicher Untersuchungen verringern könnte und dass neue Software potenziell besorgniserregende Veränderungen in der Brust wie Verkalkungen deutlicher erkennen könnte.

„Viele halten [die digitale Mammographie] für einen großen technischen Fortschritt gegenüber der herkömmlichen Mammographie, aber die bisherigen Studien haben keine signifikante Verbesserung der Screening-Genauigkeit gezeigt“, heißt es in dem Bericht. Die FDA hat im vergangenen Jahr ein digitales Mammographiegerät zugelassen.

Janet Baum, MD, außerordentliche Professorin für Radiologie an der Harvard Medical School, sagt, die Entscheidung über die digitale Mammographie stehe noch aus.

„Für manche Patientinnen [mit dichter Brust] kann es eine bessere Information sein“, sagt Baum.

Es gibt auch andere Alternativen, die sich als wirksame Screening-Instrumente erweisen könnten, z. B. Hochfrequenz-Ultraschallwellen, die am Gewebe abprallen und dann zu einer Karte zusammengesetzt werden können. Ein neuer 3-D-Ultraschall zeigt das Gewebe in der Tiefe an, nicht nur in einer einzigen Schicht.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird seit Mitte der 80er Jahre eingesetzt, um das Innere des Körpers mit großer Genauigkeit zu untersuchen. Jetzt könnte sie dazu verwendet werden, Brusttumore aufzuspüren, die nur eine minimale Operation erfordern. Allerdings ist dieser Ansatz möglicherweise nicht so wirksam bei der Unterscheidung zwischen nicht bösartigen und bösartigen Tumoren.

Jahrzehntelang dachten Forscher, es sei möglich, Krebs zu beleuchten, indem man eine Lichtquelle auf die Brust richtet und die Unterschiede in der Wellenübertragung durch das Gewebe betrachtet. Der neueste Versuch besteht darin, Techniken einzusetzen, mit denen die chemischen und molekularen Bestandteile der Brust gemessen werden können.

Eine weitere Option, die in Harvard entwickelt wird, ist ein Handscanner, der Druckscanner enthält, die sanft über die Brust bewegt werden können. Das Bild wird in nur 20 Sekunden ohne schmerzhafte Kompression des Gewebes erstellt.

Um die Entwicklung neuer Ansätze für die Brustkrebsfrüherkennung zu beschleunigen, schlägt das Gremium vor, mehr Studien in einer Vielzahl von Bereichen durchzuführen, wobei die Finanzierung aus verschiedenen Quellen erfolgen sollte. Der Bericht fordert den Kongress außerdem auf, über das Screening-Programm der CDC einen besseren Zugang zur Mammographie zu schaffen. Die Gesetzgeber der Bundesstaaten könnten auch einen Teil der Kosten für mehr arme Frauen über das Medicaid-Programm übernehmen, so das IOM.

„Wir drängen darauf, dass die Mittel aufgestockt werden, um mindestens 70 % der Frauen zu erreichen, die keinen Zugang haben, weil sie keine Möglichkeit haben, zu bezahlen“, so Lashof.

Darüber hinaus wünscht sich die IOM die Entwicklung von Krebsproben- oder Tumorbanken, die dabei helfen können, genetische Veränderungen oder Biomarker bei bösartigen Brusterkrankungen in allen Entwicklungsstadien zu identifizieren. Dies könnte zu einem Bluttest führen, der die Mammographie überflüssig machen könnte.

Kramer vom NCI sagt, es sei schwer zu wissen, wann eine große klinische Studie gestartet werden sollte, zumal ständig neue Technologien entwickelt würden. Unabhängig von der Maschine argumentiert er, dass ein längeres Überleben der entscheidende Maßstab für jede Untersuchung ist. „Oft werden die Tests angenommen, bevor ihr medizinischer Nutzen und Schaden geprüft worden sind“, sagt er.

Das Gremium hat sich nicht mit der Frage befasst, wann mit dem Screening begonnen werden sollte. Die Bundesregierung empfiehlt derzeit, dass sich Frauen ab ihrem 40. Lebensjahr alle ein bis zwei Jahre untersuchen lassen sollten. Das Gremium sagte jedoch, dass es weitere Studien geben sollte, um die Risiken und Vorteile von Mammographien für Frauen über 70 genauer zu definieren.

Der Frauenkrebsexperte Harold J. Burstein, MD, PhD, spricht mit dem medizinischen Chefredakteur von Doctor’s über Durchbrüche und Zukunftsaussichten für eine verbesserte Erkennung und Behandlung von Brust-, Eierstock-, Gebärmutter- und Gebärmutterhalskrebs.

Fragen und Antworten zu Krebs bei Frauen: Fortschritte in der Behandlung

Der ärztliche Experte für Frauenkrebs, Harold J. Burstein, spricht mit dem medizinischen Chefredakteur von Doctor’s über Fortschritte in der Behandlung, Durchbrüche in der Forschung und die Prognosen für die Zukunft.

Medizinisch geprüft von Michael W. Smith, MD Aus dem doctor-Archiv

Wie weit sind wir bei Frauenkrebs gekommen? Mit den neuesten Behandlungstrends und Studien über Brust-, Eierstock-, Gebärmutter- und Gebärmutterhalskrebs Schritt zu halten, kann entmutigend sein. Scheinbar jede Woche kommen neue Studien mit druckfrischen – und oft widersprüchlichen – Ergebnissen heraus. Mammographien? Sie sind entweder der Schlüssel zur Prävention oder bestenfalls irreführend. Und was ist das letzte Wort zur Hormonersatztherapie? Beugt sie Krebs vor oder verursacht sie ihn? Experten haben vor kurzem sogar den Wert einer fettarmen Ernährung in Frage gestellt, um den Krebs in Schach zu halten.

Wir brauchen Antworten. Im Jahr 2007 werden schätzungsweise 251.140 Frauen in den USA an Brust-, Eierstock-, Gebärmutter- oder Gebärmutterhalskrebs erkranken. Um sich ein genaueres Bild vom Stand der Krebsbehandlung für Frauen heute und morgen zu machen, wandte sich der medizinische Chefredakteur Michael W. Smith an den Krebsexperten Harold J. Burstein, MD, PhD.

Über welche Fortschritte bei Brustkrebs freuen Sie sich am meisten?

Zwei große aktuelle Trends in der Brustkrebsmedizin sind für die Patientinnen sehr vielversprechend. Der eine ist die Entwicklung neuer Medikamente, die direkt auf die Krebszellen abzielen. Einige greifen in bestimmte Moleküle ein, die an der Entwicklung von Krebszellen oder dem Tumorwachstum beteiligt sind. Andere verlangsamen das Wachstum von Brustkrebszellen, die sich als Reaktion auf das Hormon Östrogen vergrößern. Diese Medikamente wirken, indem sie die Wirkung von Östrogenen blockieren. Wieder andere zielen auf das Gefäßsystem ab und blockieren die Entwicklung von Blutgefäßen, die zur Versorgung der Krebszellen beitragen.

Diese Medikamente stellen aus mehreren Gründen eine interessante Entwicklung dar. Zum einen ermöglicht die gezielte Behandlung eines schief gelaufenen Zellprozesses, dass der molekulare Prozess, der zur Krebsentstehung beigetragen hat, tatsächlich angegangen werden kann. Zweitens haben diese Behandlungen viel weniger Auswirkungen auf normale, nicht krebsartige Zellen. Dies führt in der Regel zu weniger Nebenwirkungen als bei einer herkömmlichen Chemotherapie.

Was ist der zweite Trend?

Die Behandlung von Brustkrebs ist viel individueller als in der Vergangenheit, und wir sind in der Lage, die Behandlung einer Frau auf der Grundlage der genetischen Beschaffenheit ihrer eigenen Krebszellen anzupassen. Das klingt vielleicht einleuchtend, aber wir haben festgestellt, dass nicht alle Brustkrebsarten gleich sind.

Bestimmte Gene in diesen Zellen können uns sagen, wie der Tumor wachsen wird, wie wahrscheinlich es ist, dass der Krebs wiederkehrt, und wie er sich im Allgemeinen verhalten wird. Diese Informationen helfen bei der Gestaltung der Behandlung – zum Beispiel wie aggressiv die Chemotherapie sein soll, oder auch, welche Patientinnen wirklich eine Chemotherapie brauchen und welche nicht.

Frauen hören viel über die Vorteile einer fettarmen Ernährung und sportlicher Betätigung, und es gibt Gerüchte, dass sie Chemikalien, wie sie in Antitranspiranten enthalten sind, meiden sollten. Was halten Sie von Strategien zur Brustkrebsprävention?

Bei einigen Krebsarten kennen wir die Hauptrisikofaktoren. So wissen wir beispielsweise, dass Rauchen in direktem Zusammenhang mit Lungenkrebs, Blasenkrebs, Kopf- und Halskrebs, Gebärmutterhalskrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs steht.

Bei Brustkrebs gibt es jedoch keine so eindeutigen Risikofaktoren; die meisten sind eher schwach ausgeprägt, wie z. B. die Frage, ob Sie Kinder hatten oder in welchem Alter Sie zum ersten Mal schwanger wurden, wie viel Sie wiegen und wie viel Alkohol Sie trinken. Sie erhöhen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, nur geringfügig. Bei den meisten Frauen wissen wir nicht wirklich, warum sie an Brustkrebs erkranken.

Ein anderer Risikofaktor ist jedoch die Vererbung. Es ist klar, dass Frauen, in deren Familie Brust- oder Eierstockkrebs vorkommt, ein höheres Risiko haben, selbst an Brustkrebs zu erkranken.

Und wir wissen jetzt, dass es mindestens zwei spezifische Gene gibt, die mit beiden Krebsarten in Verbindung stehen: BRCA1 und BRCA2.

Der gesunde Menschenverstand legt nahe, dass Gewohnheiten wie mehr Herz-Kreislauf-Training und der Verzehr von mehr Obst und Gemüse gut für die allgemeine Gesundheit sind. Es ist jedoch nicht klar, ob der Verzicht auf rotes Fleisch, eine rein vegetarische Ernährung, der Genuss von Rotwein, der Verzehr von Soja oder der Verzicht auf Soja oder ähnliche Maßnahmen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, senken können.

Sie haben vorhin Gene erwähnt, und sicherlich sind BRCA1 und BRCA2 in den Nachrichten. Außerdem sehe ich gelegentlich Studien, die sich mit anderen Genen befassen, die Frauen möglicherweise für Brustkrebs prädisponieren oder darauf hindeuten, dass sie einen aggressiveren Typ bekommen. Sollten Frauen in Anbetracht dessen Gentests in Anspruch nehmen oder sich aktiv mit ihrem eigenen genetischen Profil auseinandersetzen?

Eigentlich nicht, denn erbliche Risikofaktoren für Brustkrebs machen wahrscheinlich nur 5 bis 10 % der Fälle aus. Eine genetische Beratung kann jedoch für Frauen sinnvoll sein, die mehrere Verwandte haben, die an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind, oder für Frauen aus Familien, in denen Brustkrebs in einem sehr frühen Alter auftritt, typischerweise unter 40 Jahren, oder für Frauen, die bereits an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt waren – all dies könnte auf ein mögliches erbliches Risiko hinweisen.

Was ist mit Mammographien? Experten halten sie für die beste Früherkennungsmethode, auch wenn sich nicht alle einig sind, wie wirksam sie sind.

Die Mammografie ist ein bemerkenswert wirksames Instrument. Allerdings ist sie nicht perfekt, und das ist der Grund für die Kontroverse. Auch wenn es sich um das beste Screening-Instrument handelt, das wir haben, kann es bei einigen Frauen immer noch Brustkrebs übersehen. Und bei anderen Frauen können Mammogramme auf etwas Abnormales hinweisen, aber weitere Tests zeigen, dass es keinen Grund zur Sorge gibt. Daher unterziehen sich manche Frauen unnötigen Untersuchungen, einschließlich einer möglichen Biopsie.

Es gibt auch eine Debatte darüber, welche Frauen mehr als eine Mammographie benötigen könnten. Manche Frauen haben zum Beispiel ein dichtes Brustgewebe, was die Erkennung eines Tumors durch ein Mammographie-Screening erschwert.

Dennoch bin ich der Meinung, dass es keine Frage ist, dass Frauen ab dem Alter von 40 Jahren regelmäßig Mammographien durchführen lassen sollten. Es steht außer Frage, dass der Rückgang der Brustkrebs-Todesfälle in den letzten Jahrzehnten in den Vereinigten Staaten und Westeuropa zu einem großen Teil auf öffentliche Gesundheitsprogramme wie die weit verbreitete Mammographie zurückzuführen ist.

Die Nachrichten an der Screening-Front drehen sich im Moment darum, herauszufinden, wer zusätzliche Tests benötigt und welche Tests wir durchführen sollten. Der am häufigsten diskutierte weitere Test ist die MRT, ein sehr empfindliches Verfahren, das es einem Radiologen ermöglicht, das Brustgewebe detaillierter zu betrachten und kleinere Anomalien zu erkennen, die auf einer Mammographie schwer zu erkennen oder verborgen sind.

Doch auch wenn die Schwelle für die Anordnung einer MRT niedriger geworden ist, braucht nicht jede Frau eine MRT.

Was glauben Sie, wo wir angesichts dieser neuen zielgerichteten Therapien, der individualisierten Behandlung und der umfassenden Vorsorgeuntersuchungen in naher Zukunft stehen werden? Wie sieht es mit einer Heilung von Brustkrebs aus?

Ich kann Ihnen sagen, wo ich hoffe, dass wir stehen. Was die Heilung angeht, so stellen sich die Menschen manchmal vor, dass es eine magische Kugel oder eine Superpille oder eine andere Behandlung gibt, die den Krebs verschwinden lässt. Bislang hat sich das als schwer fassbar erwiesen.

Ich denke, dass wir in den nächsten Jahren und Jahrzehnten noch spezifischere, individuellere Behandlungen für jede Frau entwickeln werden, bei der Brustkrebs diagnostiziert wird. Das bedeutet, dass einige Frauen weniger, andere mehr Behandlungen erhalten werden.

Wir werden auch weiterhin Fortschritte bei Behandlungen machen, die weniger Nebenwirkungen haben. Und ich glaube, dass wir mehr über die Risikofaktoren für Brustkrebs und das Verhalten von Tumoren herausfinden werden – beides kann zu einer geringeren Inzidenz führen.

Natürlich ist die Früherkennung von entscheidender Bedeutung, und dafür sind empfindlichere Instrumente erforderlich, als wir derzeit haben. Ich hoffe, dass wir immer empfindlichere Techniken entwickeln werden, um Brustkrebs so früh wie möglich zu erkennen.

Kommen wir nun zum Eierstockkrebs, der schwer zu diagnostizieren und daher tödlicher ist. Womit befassen sich die Forscher derzeit im Kampf gegen Eierstockkrebs?

Sie haben Recht. Der Krebs ist nach wie vor tödlicher, und zwar aus zwei Gründen: Erstens fehlte es an einer guten Früherkennung, und zweitens wurden neue Behandlungen nur langsam entwickelt. Aber wir wissen jetzt, dass wir durch die Verabreichung von Chemotherapeutika direkt in die Bauchdecke den Ursprung des Krebses und auch die Stellen, an denen er sich wahrscheinlich ausbreitet, besser treffen können. Neue Daten deuten auch darauf hin, dass neuere Medikamente wie die Antiangiogenese-Medikamente für die Behandlung von Eierstockkrebs von Nutzen sein könnten, so dass dieser Bereich aktiv klinisch untersucht wird. Diese Medikamente hungern den Krebs im Wesentlichen aus, indem sie die Blutversorgung blockieren und den Zellen Sauerstoff und Nährstoffe entziehen.

Natürlich haben wir jetzt einen Konsens über die frühen Anzeichen von Eierstockkrebs, die subtil sind und möglicherweise gar nicht auf Krebs hinweisen. Hier geht es vor allem darum, das Bewusstsein für die Krankheit zu schärfen und die Frauen nicht zu verschrecken.

Wir brauchen immer noch ein gutes Instrument, um diesen Krebs früher zu erkennen. Das National Cancer Institute fördert seit geraumer Zeit Studien zur Früherkennung von Eierstockkrebs (wie auch von Prostata- und Gebärmutterhalskrebs). Die Forscher befassen sich mit der Früherkennung durch Ultraschall oder durch einen speziellen Bluttest, so dass die Ergebnisse dieser Studien eines Tages zu einer früheren Diagnose führen könnten.

Was ist mit Gebärmutterhalskrebs? Der neue HPV-Impfstoff scheint die größte Neuigkeit der letzten Jahre im Bereich Krebs zu sein. Stimmen Sie dem zu?

Auf jeden Fall. Der HPV-Impfstoff [humanes Papillomavirus] ist ein erstaunlicher Durchbruch, denn es ist der erste Impfstoff, der gegen die eigentliche Ursache einer bestimmten Krebsart gerichtet ist. Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs sind in den Vereinigten Staaten relativ selten, obwohl dies in anderen Teilen der Welt nicht der Fall ist. Dennoch ist Gebärmutterhalskrebs ein gutes Beispiel dafür, wie Prävention helfen kann. Vor dem Impfstoff war der Pap-Abstrich das wichtigste Präventionsinstrument. Und wie die Mammographie bei Brustkrebs ist auch der Rückgang der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs auf den weit verbreiteten Einsatz von Pap-Abstrichen zurückzuführen, mit denen sehr frühe präkanzeröse Veränderungen erkannt werden.

Wir wissen, dass Gebärmutterhalskrebs eine sexuell übertragene Krankheit ist, und zwar durch die Übertragung des humanen Papillomavirus, das für die meisten Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich ist. Er wird auch durch Rauchen verursacht. Deshalb können Frauen jetzt noch mehr tun, um diesem Krebs vorzubeugen. Sie können mit dem Rauchen aufhören, bei sexuellen Aktivitäten Vorsicht walten lassen, regelmäßige Pap-Abstriche machen lassen und sich impfen lassen.

Derzeit wird die Impfung für Mädchen im Alter von 9 Jahren und für Frauen bis zum Alter von 26 Jahren empfohlen, die als Jugendliche nicht geimpft wurden. Der Impfstoff ist nur wirksam, bevor eine Frau mit HPV infiziert ist, weshalb er für Mädchen und junge Frauen empfohlen wird. Der Impfstoff wird auch für ältere Frauen und für Jungen untersucht. Ich rechne mit einem deutlichen Rückgang der Gebärmutterhalskrebsfälle in 20 Jahren.

Gebärmutterkrebs ist die häufigste Krebsart des weiblichen Fortpflanzungssystems, aber ich höre nicht allzu oft davon. Wie stehen Sie zu dieser Krebsart?

Es handelt sich in der Regel um eine Erkrankung älterer Frauen, und die meisten Fälle werden durch eine Hysterektomie geheilt. Die Zahl der Fälle ist zurückgegangen, was vor allem auf eine stärkere Sensibilisierung und eine bessere Früherkennung zurückzuführen ist. Ein weiterer Faktor ist, dass weniger Frauen eine Hormonersatztherapie (HRT) einnehmen, die früher eine sehr verbreitete Behandlung für Wechseljahrsbeschwerden war. In Anbetracht all dessen gehe ich davon aus, dass der Rückgang von Gebärmutterkrebs in den kommenden Jahren anhalten wird.

Die Zahl der Brustkrebsfälle ist zurückgegangen, aber gleichzeitig wissen wir, dass sich möglicherweise weniger Frauen einer Mammographie unterziehen. Auch das Bewusstsein für Gebärmutterhals- und Eierstockkrebs scheint in der Öffentlichkeit gestiegen zu sein. Wie sieht die Prognose für Krebserkrankungen bei Frauen in Zukunft aus?

Unsere beste Hoffnung ist die Früherkennung. Wir haben gesehen, dass das bei Brustkrebs einen enormen Unterschied ausmacht. Wenn wir mehr Erkennungsinstrumente für andere Krebsarten entwickeln können, werden die Aussichten für alle viel besser sein. Das ist meine beste Einschätzung der Zukunft im Moment.

Biografie: Harold J. Burstein ist Assistenzprofessor für Medizin an der Harvard Medical School und medizinischer Onkologe im Breast Oncology Center am Dana-Farber Cancer Institute in Boston. Er ist außerdem Mitglied des Brustkrebsgremiums des National Comprehensive Cancer Network, des Brustausschusses der Cancer and Leukemia Group B (CALGB) und mehrerer Arbeitsgruppen zum Thema Brustkrebs in der American Society of Clinical Oncology.

Ursprünglich veröffentlicht in der September/Oktober 2007-Ausgabe von doctor the Magazine.