Von der Optimierung des Umfangs und des Zeitpunkts der Chemotherapie bis hin zur Anpassung der Verabreichung - kleine Verbesserungen bewirken einen großen Unterschied im Leben der Frauen.
Es gibt zwar nicht den einen Durchbruch, der für den Wandel verantwortlich ist, aber Dr. Georgiana Ellis, Professorin für Onkologie an der University of Washington in Seattle, erklärt, dass sich eine Reihe kleiner Verbesserungen zu einer großen Verbesserung der Prognose für Frauen mit Brustkrebs summieren. Einige der interessantesten Fortschritte betreffen die Chemotherapie - die Krebsmedikamente, die seit Jahrzehnten zur Standardbehandlung von Brustkrebs gehören und derzeit in Kombination mit Operation und Bestrahlung angeboten werden. Die Chemotherapie ist nach wie vor ein wichtiger Bestandteil der Brustkrebsbehandlung, und neue Techniken machen sie wirksamer und besser verträglich.
Alte Medikamente, neue Tricks
Sicherlich haben die Entdeckung und der Einsatz neuer Medikamente einen Unterschied gemacht, aber die größte Veränderung in der Chemotherapie könnte darin bestehen, wie diese Medikamente verabreicht werden. "Wir versuchen, mit den nicht ganz perfekten Medikamenten, die wir jetzt haben, relativ bescheidene Fortschritte zu erzielen", sagt Andrew Seidman, MD, vom Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York. "Wir bringen alten Hunden neue Tricks bei." Die Ergebnisse sind laut Seidman vielversprechend. Ellis vom Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle stimmt ihm zu. So verfeinern die Ärzte beispielsweise die Chemotherapie bei Brustkrebs, indem sie die Erkenntnisse aus der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs auf Patienten in früheren Krankheitsstadien anwenden. Wenn ein Medikament das Wachstum von metastasierendem Krebs im Spätstadium verlangsamt, so Ellis, versuchen die Ärzte nun, es früher einzusetzen, weil sie die besten Medikamente so früh wie möglich verwenden wollen.
Neue Wege zur Verabreichung der Chemotherapie
Ellis und Seidman sehen auch Hoffnung in einem neuen Ansatz für die Chemotherapie, der so genannten Dosisdichte-Therapie, bei der die Standardmedikamente häufiger als bisher verabreicht werden. Obwohl die Idee einfach ist, scheinen ihre Auswirkungen tiefgreifend zu sein. "Jahrelang haben wir uns mit der Dosisintensität befasst", sagt Seidman, bei der höhere Dosen von Chemotherapeutika als üblich verabreicht werden. "Die Ergebnisse waren enttäuschend negativ, fast durchweg." Die Verwendung der Standarddosis oder niedrigerer Dosen, die jedoch häufiger verabreicht werden, scheint vielversprechender zu sein. Die Dosisdichte-Therapie schränkt nicht nur die Möglichkeiten der Krebszellen ein, gegen die Medikamente resistent zu werden, sondern scheint auch die Blutzufuhr zu den Tumoren einzuschränken und so deren Wachstum zu verhindern. Dieser als Anti-Angiogenese bezeichnete Effekt ist seit Jahren Gegenstand zahlreicher Forschungsarbeiten. Eine kürzlich von der Cancer and Leukemia Group B (CALGB) - einer von der National Cancer Society geförderten Forschungsgruppe - durchgeführte Studie ergab, dass die Anwendung der Dosisdichte-Therapie dramatische Auswirkungen haben könnte. Bei Frauen mit Brustkrebs, der sich auf die Lymphknoten ausgebreitet hatte, fanden die Forscher heraus, dass nach der chirurgischen Entfernung des Tumors eine dosisdichte Chemotherapie mit verschiedenen Kombinationen von Standardmedikamenten - Adriamycin, Taxol und Cytoxan - das Risiko eines erneuten Auftretens um 26 % senken konnte. Die häufige Verabreichung verursachte keine größeren Nebenwirkungen als die herkömmliche Therapie, obwohl das Medikament Neupogen verwendet wurde, um zu verhindern, dass die Chemotherapie eine Neutropenie, einen Rückgang der Zahl der weißen Blutkörperchen, verursacht. Seidman leitet derzeit eine weitere Studie für die CALGB zur Dosisdichte-Therapie bei 500 Frauen mit metastasiertem Krebs unter Verwendung von Taxol. Er glaubt, dass er bald Ergebnisse vorlegen kann. Ellis ist optimistisch in Bezug auf eine Variante dieses Ansatzes, die so genannte metronomische Therapie, bei der es darum geht, die Dosis erträglich zu gestalten und die Medikamente möglichst oral zu verabreichen. Die Versuche bei Fred Hutchinson laufen derzeit noch. Eine weitere Neuerung in der Behandlung ist die zunehmende Betonung der neoadjuvanten Chemotherapie, d. h. des Einsatzes von Krebsmedikamenten vor einer Operation oder Bestrahlung. Es ist zwar nicht erwiesen, dass die neoadjuvante Therapie das Leben von Krebspatienten verlängert, aber sie scheint andere Vorteile zu haben. Zum einen verringert sie die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Patientin einer Mastektomie unterziehen muss, und erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich einer weniger aggressiven, brusterhaltenden Operation unterziehen kann.
Neue Drogen
Natürlich sollte die Bedeutung neuer Medikamente nicht unterschätzt werden. "Eine der größten Veränderungen in der Chemotherapie ist, dass wir neue Wirkstoffe für Brustkrebs haben", sagt Ellis. Dazu gehören Navelbine, Taxol und Taxotere, die alle das Wachstum der Krebszellen stören. Sie haben sich bei Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs bewährt, werden aber derzeit auch für den Einsatz bei Brustkrebs im Frühstadium untersucht. Neben der Chemotherapie im engeren Sinne haben auch hormonelle Behandlungen einen Einfluss. Eine der aufregendsten Entwicklungen, so Ellis, war die Entwicklung von Aromatasehemmern, darunter Arimidex, Femara und Aromasin sowie der monoklonale Antikörper Herceptin.
Kombinations- oder Monotherapie?
Experten diskutieren seit langem darüber, ob eine Kombinationschemotherapie, d. h. die gleichzeitige Verabreichung mehrerer Medikamente, mehr oder weniger wirksam ist als eine Monotherapie, d. h. die gleichzeitige Verabreichung eines einzigen Medikaments. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass es auf das Stadium des Krebses ankommt. "Bei der adjuvanten Chemotherapie, d. h. der Chemotherapie nach einer Bestrahlung oder Operation, sind Kombinationen den Einzelmitteln eindeutig überlegen", erklärt Seidman. Experten tüfteln ständig an Variationen dieser Kombinationen, um sie wirksamer und weniger toxisch zu machen. Doch bei metastasierendem Brustkrebs, bei dem sich der Krebs bereits auf andere Körperteile ausgebreitet hat, verweist Seidman auf zahlreiche Studien, die zeigen, dass eine Kombinationstherapie nicht besser ist als die Verwendung einzelner Medikamente in einer Abfolge. So sagt Seidman, dass die jüngsten Ergebnisse einer Studie der Eastern Cooperative Oncology Group zeigen, dass die gleichzeitige Anwendung von Taxol und Doxorubicin Adriamycin keinen Vorteil gegenüber der sequentiellen Anwendung dieser Medikamente bietet. Trotz der bereits erzielten Fortschritte sieht Ellis in diesem Bereich ein großes Potenzial. "Es gibt noch viel zu tun, was die Dosierung und Kombinationen angeht", sagt sie. Eine Theorie besagt jedoch, dass "all diese kleinen Dinge am meisten zur Senkung der Sterblichkeitsrate beigetragen haben."
Die Zukunft der Chemotherapie
Ärzte und Forscher entwickeln noch andere Ansätze für die Chemotherapie von Brustkrebs. Während Medikamente, die die Anti-Angiogenese verhindern sollen, ursprünglich viel Aufmerksamkeit in der Presse und bei den Pharmaunternehmen erregten, sind die Studien bisher fast durchweg enttäuschend verlaufen. Die jüngsten Forschungsergebnisse zum Einsatz des Anti-Angiogenese-Medikaments Avastin bei fortgeschrittenem Brustkrebs waren nicht ermutigend, aber weitere Studien sind geplant. Andere Medikamente und Behandlungen sind in der Entwicklung, und mehrere Institutionen untersuchen die Möglichkeit eines Krebsimpfstoffs. Die herkömmliche Chemotherapie hat aufgrund ihrer Toxizität und der Schäden, die sie sowohl bei gesunden als auch bei Krebszellen verursacht, ihre eigenen Grenzen. "Ich denke, dass wir die Chemotherapie, wie wir sie kennen, irgendwann abschaffen wollen", sagt Seidman. Er hofft, dass die Experten, je mehr sie über Brustkrebs erfahren, gezieltere Ansätze für die systemische oder Ganzkörpertherapie entwickeln werden. Ein neuer Ansatz, der derzeit untersucht wird, ist der Einsatz von Liposomen, Molekülen, die künstlich mit einem Chemotherapeutikum gefüllt und in den Körper eingebracht werden können. Bei diesen Liposomen handelt es sich im Wesentlichen um Behälter, die das Chemotherapeutikum direkt zum Tumor transportieren und den übrigen Körper nicht unnötig schädigen. Die Behandlung wird auch individueller werden, da die Forscher die Genetik der verschiedenen Subtypen von Brustkrebs besser verstehen. Verschiedene Arten von Brustkrebs sprechen besser auf unterschiedliche Behandlungen an. Medikamente wie Herceptin - das auf einen bestimmten Typ von Krebszellen mit hohen Konzentrationen des HER2-Proteins abzielt - sind die ersten neuen zielgerichteten Medikamente. Die Forscher arbeiten auch an der Entwicklung von Gentests für Krebszellen, die es den Ärzten ermöglichen könnten, die Art des Krebses zu identifizieren und so von Anfang an die ideale Behandlung für eine Person zu bestimmen. Seidman berichtet, dass am Memorial Sloan-Kettering Brustkrebsforscher die Medikamente Gelanimycin und Glivec - letzteres wird derzeit zur Behandlung bestimmter Arten von Unterleibskrebs und Leukämie eingesetzt - auf ihre gezielte Wirkung auf Krebszellen hin untersucht haben. Die Ergebnisse liegen noch in weiter Ferne, aber wenn präzisere und gezieltere Methoden der Krebsbekämpfung möglich werden, können Ärzte vielleicht eines Tages nicht mehr auf die generischen, giftigen Chemotherapeutika zurückgreifen, die seit Jahrzehnten eingesetzt werden.
Hype von Hoffnung trennen
Auch wenn einige dieser neuen Ansätze Anlass zur Hoffnung geben, ist es wichtig, sie im Auge zu behalten. "Ich denke, dass wir als Onkologen, Forscher und Journalisten sehr vorsichtig sein müssen, um Hoffnung von Hype zu trennen", sagt Seidman. "Viele möglicherweise aufregende Behandlungen sind noch Jahre davon entfernt, eingesetzt zu werden". Seidman nennt als Beispiel die große Aufregung in den Medien über Anti-Angiogenese-Medikamente, auf die enttäuschende Ergebnisse folgten, die die Hoffnungen der Patienten zunichte machten. Seidman betont, dass Sie zwar mit Ihrem Arzt über alle neuen Behandlungsmethoden sprechen sollten, von denen Sie gehört haben, dass Sie sich aber auch darüber im Klaren sein sollten, dass diese möglicherweise nicht für Sie verfügbar sind. In einigen Fällen können Sie sich vielleicht für klinische Studien zu neuen Chemotherapien anmelden. Doch während ein Medikament, das Krebs heilen oder verhindern kann, noch in weiter Ferne liegt, stehen einige Chemotherapieansätze, wie z. B. die Dosisdichte, möglicherweise kurz davor, zur Standardpraxis zu werden, sagt Seidman. Auch wenn sie nicht die Aufregung eines Wundermittels hervorrufen mögen, so bieten diese neuen Wege, alte Medikamente einzusetzen, im Moment vielleicht die größte Hoffnung.
