Neue Screening-Technologien brauchen mehr Studien.
Mammographie immer noch der 'Goldstandard' für Brustkrebs
Ist die Mammographie immer noch der beste Standard?
Von Jeff Levine Aus dem Arztarchiv
8. März 2001 (Washington) -- Trotz ihrer Mängel ist die traditionelle Mammographie nach wie vor die beste Methode, um einen tödlichen Brustkrebs zu entdecken. Das ist die wichtigste Schlussfolgerung eines Expertengremiums, das 17 andere Erkennungssysteme, einschließlich computergestützter Verfahren wie der digitalen Mammographie, untersucht hat.
"Mit all ihren Einschränkungen bleibt die Filmmammographie der Goldstandard, an dem neue bildgebende Verfahren gemessen werden", sagt Dr. Joyce Lashof von der School of Public Health an der University of California in Berkeley. "Aber die Screening-Mammographie kann nicht alle Todesfälle durch Brustkrebs verhindern, weil sie nicht alle Krebsarten erkennt."
Lashof führte den Vorsitz eines Expertengremiums, das Mammogramme, die Standard-Röntgenaufnahmen der Brust, sowie einige der neueren und hoch angepriesenen bildgebenden Verfahren zur Erkennung von Brustkrebs untersuchte.
"Bislang ist in diesem Bereich kein Quantensprung gelungen. Gleichzeitig bieten viele der neueren Instrumente gewisse Vorteile und verdienen es, weiter erforscht zu werden", sagt Lashof.
Die vom Institute of Medicine (IOM), einem Zweig der Nationalen Akademie der Wissenschaften, durchgeführte Analyse weist auf mehrere verschiedene Instrumente hin, darunter digitale oder computergestützte Mammogramme, Ultraschall und Magnetresonanztomographie.
In seinem Bericht mit dem Titel "Mammography and Beyond, Developing Technologies in the Early Detection of Breast Cancer" (Mammographie und darüber hinaus, Entwicklung von Technologien zur Früherkennung von Brustkrebs) stellt das Gremium fest, dass "die immense Belastung durch Brustkrebs in Verbindung mit den inhärenten Einschränkungen der Mammographie ... die treibenden Kräfte hinter den enormen Anstrengungen ... für die Früherkennung von Brustkrebs waren."
Es wird geschätzt, dass in den USA jedes Jahr mehr als 180.000 neue Fälle von Brustkrebs diagnostiziert werden und mehr als 40.000 Frauen an der Krankheit sterben werden. Der Bericht stellt fest, dass die Sterblichkeitsrate zwar leicht rückläufig ist, was zumindest teilweise auf die Früherkennung durch Mammographie zurückzuführen ist, aber es gibt noch erheblichen Spielraum für Verbesserungen.
Die meisten verdächtigen Befunde, die bei der Mammographie entdeckt werden, erweisen sich als gutartig. Das kann zu unnötigen oder übermäßigen Behandlungen führen. Und selbst bei erkrankten Frauen sinkt die Sterblichkeitsrate durch das Screening bei den 50- bis 70-Jährigen nur um 40 %.
Barnett Kramer, MD, MPH, Direktor des Office of Medical Applications Research an den National Institutes of Health, erklärt, dass der IOM-Bericht zur Mammographie insofern richtig ist, als es sich um die einzige Untersuchung handelt, die nachweislich die Sterblichkeitsrate senkt.
"Der hoffnungsvolle Teil ist, dass es andere Technologien gibt, die noch nicht in dem Maße erprobt sind wie die Standard-Mammographie, aber sie sind es sicherlich wert, weiter untersucht zu werden und könnten die Mammographie ersetzen", sagt Kramer, der auch leitender medizinischer Wissenschaftler am National Cancer Institute (NCI) ist.
Eine der bestehenden Alternativen ist die digitale Mammographie. Dabei wird eine ähnliche Ausrüstung wie bei den alten Geräten verwendet, mit dem Unterschied, dass die Bilder auf einem Computer angezeigt und manipuliert werden können. Die Befürworter des Hightech-Geräts weisen darauf hin, dass die größere Detailgenauigkeit der Bilder in einigen Fällen die Notwendigkeit zusätzlicher Untersuchungen verringern könnte und dass neue Software potenziell besorgniserregende Veränderungen in der Brust wie Verkalkungen deutlicher erkennen könnte.
"Viele halten [die digitale Mammographie] für einen großen technischen Fortschritt gegenüber der herkömmlichen Mammographie, aber die bisherigen Studien haben keine signifikante Verbesserung der Screening-Genauigkeit gezeigt", heißt es in dem Bericht. Die FDA hat im vergangenen Jahr ein digitales Mammographiegerät zugelassen.
Janet Baum, MD, außerordentliche Professorin für Radiologie an der Harvard Medical School, sagt, die Entscheidung über die digitale Mammographie stehe noch aus.
"Für manche Patientinnen [mit dichter Brust] kann es eine bessere Information sein", sagt Baum.
Es gibt auch andere Alternativen, die sich als wirksame Screening-Instrumente erweisen könnten, z. B. Hochfrequenz-Ultraschallwellen, die am Gewebe abprallen und dann zu einer Karte zusammengesetzt werden können. Ein neuer 3-D-Ultraschall zeigt das Gewebe in der Tiefe an, nicht nur in einer einzigen Schicht.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird seit Mitte der 80er Jahre eingesetzt, um das Innere des Körpers mit großer Genauigkeit zu untersuchen. Jetzt könnte sie dazu verwendet werden, Brusttumore aufzuspüren, die nur eine minimale Operation erfordern. Allerdings ist dieser Ansatz möglicherweise nicht so wirksam bei der Unterscheidung zwischen nicht bösartigen und bösartigen Tumoren.
Jahrzehntelang dachten Forscher, es sei möglich, Krebs zu beleuchten, indem man eine Lichtquelle auf die Brust richtet und die Unterschiede in der Wellenübertragung durch das Gewebe betrachtet. Der neueste Versuch besteht darin, Techniken einzusetzen, mit denen die chemischen und molekularen Bestandteile der Brust gemessen werden können.
Eine weitere Option, die in Harvard entwickelt wird, ist ein Handscanner, der Druckscanner enthält, die sanft über die Brust bewegt werden können. Das Bild wird in nur 20 Sekunden ohne schmerzhafte Kompression des Gewebes erstellt.
Um die Entwicklung neuer Ansätze für die Brustkrebsfrüherkennung zu beschleunigen, schlägt das Gremium vor, mehr Studien in einer Vielzahl von Bereichen durchzuführen, wobei die Finanzierung aus verschiedenen Quellen erfolgen sollte. Der Bericht fordert den Kongress außerdem auf, über das Screening-Programm der CDC einen besseren Zugang zur Mammographie zu schaffen. Die Gesetzgeber der Bundesstaaten könnten auch einen Teil der Kosten für mehr arme Frauen über das Medicaid-Programm übernehmen, so das IOM.
"Wir drängen darauf, dass die Mittel aufgestockt werden, um mindestens 70 % der Frauen zu erreichen, die keinen Zugang haben, weil sie keine Möglichkeit haben, zu bezahlen", so Lashof.
Darüber hinaus wünscht sich die IOM die Entwicklung von Krebsproben- oder Tumorbanken, die dabei helfen können, genetische Veränderungen oder Biomarker bei bösartigen Brusterkrankungen in allen Entwicklungsstadien zu identifizieren. Dies könnte zu einem Bluttest führen, der die Mammographie überflüssig machen könnte.
Kramer vom NCI sagt, es sei schwer zu wissen, wann eine große klinische Studie gestartet werden sollte, zumal ständig neue Technologien entwickelt würden. Unabhängig von der Maschine argumentiert er, dass ein längeres Überleben der entscheidende Maßstab für jede Untersuchung ist. "Oft werden die Tests angenommen, bevor ihr medizinischer Nutzen und Schaden geprüft worden sind", sagt er.
Das Gremium hat sich nicht mit der Frage befasst, wann mit dem Screening begonnen werden sollte. Die Bundesregierung empfiehlt derzeit, dass sich Frauen ab ihrem 40. Lebensjahr alle ein bis zwei Jahre untersuchen lassen sollten. Das Gremium sagte jedoch, dass es weitere Studien geben sollte, um die Risiken und Vorteile von Mammographien für Frauen über 70 genauer zu definieren.
