Der Frauenkrebsexperte Harold J. Burstein, MD, PhD, spricht mit dem medizinischen Chefredakteur von Doctor's über Durchbrüche und Zukunftsaussichten für eine verbesserte Erkennung und Behandlung von Brust-, Eierstock-, Gebärmutter- und Gebärmutterhalskrebs.
Fragen und Antworten zu Krebs bei Frauen: Fortschritte in der Behandlung
Der ärztliche Experte für Frauenkrebs, Harold J. Burstein, spricht mit dem medizinischen Chefredakteur von Doctor's über Fortschritte in der Behandlung, Durchbrüche in der Forschung und die Prognosen für die Zukunft.
Medizinisch geprüft von Michael W. Smith, MD Aus dem doctor-Archiv
Wie weit sind wir bei Frauenkrebs gekommen? Mit den neuesten Behandlungstrends und Studien über Brust-, Eierstock-, Gebärmutter- und Gebärmutterhalskrebs Schritt zu halten, kann entmutigend sein. Scheinbar jede Woche kommen neue Studien mit druckfrischen - und oft widersprüchlichen - Ergebnissen heraus. Mammographien? Sie sind entweder der Schlüssel zur Prävention oder bestenfalls irreführend. Und was ist das letzte Wort zur Hormonersatztherapie? Beugt sie Krebs vor oder verursacht sie ihn? Experten haben vor kurzem sogar den Wert einer fettarmen Ernährung in Frage gestellt, um den Krebs in Schach zu halten.
Wir brauchen Antworten. Im Jahr 2007 werden schätzungsweise 251.140 Frauen in den USA an Brust-, Eierstock-, Gebärmutter- oder Gebärmutterhalskrebs erkranken. Um sich ein genaueres Bild vom Stand der Krebsbehandlung für Frauen heute und morgen zu machen, wandte sich der medizinische Chefredakteur Michael W. Smith an den Krebsexperten Harold J. Burstein, MD, PhD.
Über welche Fortschritte bei Brustkrebs freuen Sie sich am meisten?
Zwei große aktuelle Trends in der Brustkrebsmedizin sind für die Patientinnen sehr vielversprechend. Der eine ist die Entwicklung neuer Medikamente, die direkt auf die Krebszellen abzielen. Einige greifen in bestimmte Moleküle ein, die an der Entwicklung von Krebszellen oder dem Tumorwachstum beteiligt sind. Andere verlangsamen das Wachstum von Brustkrebszellen, die sich als Reaktion auf das Hormon Östrogen vergrößern. Diese Medikamente wirken, indem sie die Wirkung von Östrogenen blockieren. Wieder andere zielen auf das Gefäßsystem ab und blockieren die Entwicklung von Blutgefäßen, die zur Versorgung der Krebszellen beitragen.
Diese Medikamente stellen aus mehreren Gründen eine interessante Entwicklung dar. Zum einen ermöglicht die gezielte Behandlung eines schief gelaufenen Zellprozesses, dass der molekulare Prozess, der zur Krebsentstehung beigetragen hat, tatsächlich angegangen werden kann. Zweitens haben diese Behandlungen viel weniger Auswirkungen auf normale, nicht krebsartige Zellen. Dies führt in der Regel zu weniger Nebenwirkungen als bei einer herkömmlichen Chemotherapie.
Was ist der zweite Trend?
Die Behandlung von Brustkrebs ist viel individueller als in der Vergangenheit, und wir sind in der Lage, die Behandlung einer Frau auf der Grundlage der genetischen Beschaffenheit ihrer eigenen Krebszellen anzupassen. Das klingt vielleicht einleuchtend, aber wir haben festgestellt, dass nicht alle Brustkrebsarten gleich sind.
Bestimmte Gene in diesen Zellen können uns sagen, wie der Tumor wachsen wird, wie wahrscheinlich es ist, dass der Krebs wiederkehrt, und wie er sich im Allgemeinen verhalten wird. Diese Informationen helfen bei der Gestaltung der Behandlung - zum Beispiel wie aggressiv die Chemotherapie sein soll, oder auch, welche Patientinnen wirklich eine Chemotherapie brauchen und welche nicht.
Frauen hören viel über die Vorteile einer fettarmen Ernährung und sportlicher Betätigung, und es gibt Gerüchte, dass sie Chemikalien, wie sie in Antitranspiranten enthalten sind, meiden sollten. Was halten Sie von Strategien zur Brustkrebsprävention?
Bei einigen Krebsarten kennen wir die Hauptrisikofaktoren. So wissen wir beispielsweise, dass Rauchen in direktem Zusammenhang mit Lungenkrebs, Blasenkrebs, Kopf- und Halskrebs, Gebärmutterhalskrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs steht.
Bei Brustkrebs gibt es jedoch keine so eindeutigen Risikofaktoren; die meisten sind eher schwach ausgeprägt, wie z. B. die Frage, ob Sie Kinder hatten oder in welchem Alter Sie zum ersten Mal schwanger wurden, wie viel Sie wiegen und wie viel Alkohol Sie trinken. Sie erhöhen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, nur geringfügig. Bei den meisten Frauen wissen wir nicht wirklich, warum sie an Brustkrebs erkranken.
Ein anderer Risikofaktor ist jedoch die Vererbung. Es ist klar, dass Frauen, in deren Familie Brust- oder Eierstockkrebs vorkommt, ein höheres Risiko haben, selbst an Brustkrebs zu erkranken.
Und wir wissen jetzt, dass es mindestens zwei spezifische Gene gibt, die mit beiden Krebsarten in Verbindung stehen: BRCA1 und BRCA2.
Der gesunde Menschenverstand legt nahe, dass Gewohnheiten wie mehr Herz-Kreislauf-Training und der Verzehr von mehr Obst und Gemüse gut für die allgemeine Gesundheit sind. Es ist jedoch nicht klar, ob der Verzicht auf rotes Fleisch, eine rein vegetarische Ernährung, der Genuss von Rotwein, der Verzehr von Soja oder der Verzicht auf Soja oder ähnliche Maßnahmen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, senken können.
Sie haben vorhin Gene erwähnt, und sicherlich sind BRCA1 und BRCA2 in den Nachrichten. Außerdem sehe ich gelegentlich Studien, die sich mit anderen Genen befassen, die Frauen möglicherweise für Brustkrebs prädisponieren oder darauf hindeuten, dass sie einen aggressiveren Typ bekommen. Sollten Frauen in Anbetracht dessen Gentests in Anspruch nehmen oder sich aktiv mit ihrem eigenen genetischen Profil auseinandersetzen?
Eigentlich nicht, denn erbliche Risikofaktoren für Brustkrebs machen wahrscheinlich nur 5 bis 10 % der Fälle aus. Eine genetische Beratung kann jedoch für Frauen sinnvoll sein, die mehrere Verwandte haben, die an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind, oder für Frauen aus Familien, in denen Brustkrebs in einem sehr frühen Alter auftritt, typischerweise unter 40 Jahren, oder für Frauen, die bereits an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt waren - all dies könnte auf ein mögliches erbliches Risiko hinweisen.
Was ist mit Mammographien? Experten halten sie für die beste Früherkennungsmethode, auch wenn sich nicht alle einig sind, wie wirksam sie sind.
Die Mammografie ist ein bemerkenswert wirksames Instrument. Allerdings ist sie nicht perfekt, und das ist der Grund für die Kontroverse. Auch wenn es sich um das beste Screening-Instrument handelt, das wir haben, kann es bei einigen Frauen immer noch Brustkrebs übersehen. Und bei anderen Frauen können Mammogramme auf etwas Abnormales hinweisen, aber weitere Tests zeigen, dass es keinen Grund zur Sorge gibt. Daher unterziehen sich manche Frauen unnötigen Untersuchungen, einschließlich einer möglichen Biopsie.
Es gibt auch eine Debatte darüber, welche Frauen mehr als eine Mammographie benötigen könnten. Manche Frauen haben zum Beispiel ein dichtes Brustgewebe, was die Erkennung eines Tumors durch ein Mammographie-Screening erschwert.
Dennoch bin ich der Meinung, dass es keine Frage ist, dass Frauen ab dem Alter von 40 Jahren regelmäßig Mammographien durchführen lassen sollten. Es steht außer Frage, dass der Rückgang der Brustkrebs-Todesfälle in den letzten Jahrzehnten in den Vereinigten Staaten und Westeuropa zu einem großen Teil auf öffentliche Gesundheitsprogramme wie die weit verbreitete Mammographie zurückzuführen ist.
Die Nachrichten an der Screening-Front drehen sich im Moment darum, herauszufinden, wer zusätzliche Tests benötigt und welche Tests wir durchführen sollten. Der am häufigsten diskutierte weitere Test ist die MRT, ein sehr empfindliches Verfahren, das es einem Radiologen ermöglicht, das Brustgewebe detaillierter zu betrachten und kleinere Anomalien zu erkennen, die auf einer Mammographie schwer zu erkennen oder verborgen sind.
Doch auch wenn die Schwelle für die Anordnung einer MRT niedriger geworden ist, braucht nicht jede Frau eine MRT.
Was glauben Sie, wo wir angesichts dieser neuen zielgerichteten Therapien, der individualisierten Behandlung und der umfassenden Vorsorgeuntersuchungen in naher Zukunft stehen werden? Wie sieht es mit einer Heilung von Brustkrebs aus?
Ich kann Ihnen sagen, wo ich hoffe, dass wir stehen. Was die Heilung angeht, so stellen sich die Menschen manchmal vor, dass es eine magische Kugel oder eine Superpille oder eine andere Behandlung gibt, die den Krebs verschwinden lässt. Bislang hat sich das als schwer fassbar erwiesen.
Ich denke, dass wir in den nächsten Jahren und Jahrzehnten noch spezifischere, individuellere Behandlungen für jede Frau entwickeln werden, bei der Brustkrebs diagnostiziert wird. Das bedeutet, dass einige Frauen weniger, andere mehr Behandlungen erhalten werden.
Wir werden auch weiterhin Fortschritte bei Behandlungen machen, die weniger Nebenwirkungen haben. Und ich glaube, dass wir mehr über die Risikofaktoren für Brustkrebs und das Verhalten von Tumoren herausfinden werden - beides kann zu einer geringeren Inzidenz führen.
Natürlich ist die Früherkennung von entscheidender Bedeutung, und dafür sind empfindlichere Instrumente erforderlich, als wir derzeit haben. Ich hoffe, dass wir immer empfindlichere Techniken entwickeln werden, um Brustkrebs so früh wie möglich zu erkennen.
Kommen wir nun zum Eierstockkrebs, der schwer zu diagnostizieren und daher tödlicher ist. Womit befassen sich die Forscher derzeit im Kampf gegen Eierstockkrebs?
Sie haben Recht. Der Krebs ist nach wie vor tödlicher, und zwar aus zwei Gründen: Erstens fehlte es an einer guten Früherkennung, und zweitens wurden neue Behandlungen nur langsam entwickelt. Aber wir wissen jetzt, dass wir durch die Verabreichung von Chemotherapeutika direkt in die Bauchdecke den Ursprung des Krebses und auch die Stellen, an denen er sich wahrscheinlich ausbreitet, besser treffen können. Neue Daten deuten auch darauf hin, dass neuere Medikamente wie die Antiangiogenese-Medikamente für die Behandlung von Eierstockkrebs von Nutzen sein könnten, so dass dieser Bereich aktiv klinisch untersucht wird. Diese Medikamente hungern den Krebs im Wesentlichen aus, indem sie die Blutversorgung blockieren und den Zellen Sauerstoff und Nährstoffe entziehen.
Natürlich haben wir jetzt einen Konsens über die frühen Anzeichen von Eierstockkrebs, die subtil sind und möglicherweise gar nicht auf Krebs hinweisen. Hier geht es vor allem darum, das Bewusstsein für die Krankheit zu schärfen und die Frauen nicht zu verschrecken.
Wir brauchen immer noch ein gutes Instrument, um diesen Krebs früher zu erkennen. Das National Cancer Institute fördert seit geraumer Zeit Studien zur Früherkennung von Eierstockkrebs (wie auch von Prostata- und Gebärmutterhalskrebs). Die Forscher befassen sich mit der Früherkennung durch Ultraschall oder durch einen speziellen Bluttest, so dass die Ergebnisse dieser Studien eines Tages zu einer früheren Diagnose führen könnten.
Was ist mit Gebärmutterhalskrebs? Der neue HPV-Impfstoff scheint die größte Neuigkeit der letzten Jahre im Bereich Krebs zu sein. Stimmen Sie dem zu?
Auf jeden Fall. Der HPV-Impfstoff [humanes Papillomavirus] ist ein erstaunlicher Durchbruch, denn es ist der erste Impfstoff, der gegen die eigentliche Ursache einer bestimmten Krebsart gerichtet ist. Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs sind in den Vereinigten Staaten relativ selten, obwohl dies in anderen Teilen der Welt nicht der Fall ist. Dennoch ist Gebärmutterhalskrebs ein gutes Beispiel dafür, wie Prävention helfen kann. Vor dem Impfstoff war der Pap-Abstrich das wichtigste Präventionsinstrument. Und wie die Mammographie bei Brustkrebs ist auch der Rückgang der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs auf den weit verbreiteten Einsatz von Pap-Abstrichen zurückzuführen, mit denen sehr frühe präkanzeröse Veränderungen erkannt werden.
Wir wissen, dass Gebärmutterhalskrebs eine sexuell übertragene Krankheit ist, und zwar durch die Übertragung des humanen Papillomavirus, das für die meisten Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich ist. Er wird auch durch Rauchen verursacht. Deshalb können Frauen jetzt noch mehr tun, um diesem Krebs vorzubeugen. Sie können mit dem Rauchen aufhören, bei sexuellen Aktivitäten Vorsicht walten lassen, regelmäßige Pap-Abstriche machen lassen und sich impfen lassen.
Derzeit wird die Impfung für Mädchen im Alter von 9 Jahren und für Frauen bis zum Alter von 26 Jahren empfohlen, die als Jugendliche nicht geimpft wurden. Der Impfstoff ist nur wirksam, bevor eine Frau mit HPV infiziert ist, weshalb er für Mädchen und junge Frauen empfohlen wird. Der Impfstoff wird auch für ältere Frauen und für Jungen untersucht. Ich rechne mit einem deutlichen Rückgang der Gebärmutterhalskrebsfälle in 20 Jahren.
Gebärmutterkrebs ist die häufigste Krebsart des weiblichen Fortpflanzungssystems, aber ich höre nicht allzu oft davon. Wie stehen Sie zu dieser Krebsart?
Es handelt sich in der Regel um eine Erkrankung älterer Frauen, und die meisten Fälle werden durch eine Hysterektomie geheilt. Die Zahl der Fälle ist zurückgegangen, was vor allem auf eine stärkere Sensibilisierung und eine bessere Früherkennung zurückzuführen ist. Ein weiterer Faktor ist, dass weniger Frauen eine Hormonersatztherapie (HRT) einnehmen, die früher eine sehr verbreitete Behandlung für Wechseljahrsbeschwerden war. In Anbetracht all dessen gehe ich davon aus, dass der Rückgang von Gebärmutterkrebs in den kommenden Jahren anhalten wird.
Die Zahl der Brustkrebsfälle ist zurückgegangen, aber gleichzeitig wissen wir, dass sich möglicherweise weniger Frauen einer Mammographie unterziehen. Auch das Bewusstsein für Gebärmutterhals- und Eierstockkrebs scheint in der Öffentlichkeit gestiegen zu sein. Wie sieht die Prognose für Krebserkrankungen bei Frauen in Zukunft aus?
Unsere beste Hoffnung ist die Früherkennung. Wir haben gesehen, dass das bei Brustkrebs einen enormen Unterschied ausmacht. Wenn wir mehr Erkennungsinstrumente für andere Krebsarten entwickeln können, werden die Aussichten für alle viel besser sein. Das ist meine beste Einschätzung der Zukunft im Moment.
Biografie: Harold J. Burstein ist Assistenzprofessor für Medizin an der Harvard Medical School und medizinischer Onkologe im Breast Oncology Center am Dana-Farber Cancer Institute in Boston. Er ist außerdem Mitglied des Brustkrebsgremiums des National Comprehensive Cancer Network, des Brustausschusses der Cancer and Leukemia Group B (CALGB) und mehrerer Arbeitsgruppen zum Thema Brustkrebs in der American Society of Clinical Oncology.
Ursprünglich veröffentlicht in der September/Oktober 2007-Ausgabe von doctor the Magazine.
