Eine Untersuchung der Pflege von Babys und Müttern, die in zwei britischen Krankenhäusern starben, ergab wiederholte Mängel in der Qualität der Pflege und der Verwaltung über zwei Jahrzehnte hinweg.
Bericht: Versäumnisse in britischen Krankenhäusern führten zu 200 Todesfällen bei Babys
Von Peter Russell
31. März 2022 C Mehr als 200 Babys sind in zwei britischen Krankenhäusern gestorben, und eine Untersuchung hat ergeben, dass Versäumnisse in der Mutterschaftsbetreuung wahrscheinlich die Schuld daran tragen.
Eine Untersuchung der Pflege von Babys und Müttern, die im Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust starben, ergab wiederholte Versäumnisse bei der Qualität der Pflege und der Verwaltung über zwei Jahrzehnte hinweg.
In dem Bericht, in dem 1.486 Familien und 1.592 Vorfälle zwischen 2000 und 2019 untersucht wurden, wird auch festgestellt, dass es wiederholt versäumt wurde, die geleistete Pflege wirksam zu überwachen.
Die unabhängige Überprüfung der Entbindungsdienste legt nahe, dass 131 der 498 Totgeburten in diesem Zeitraum hätten vermieden werden können, wenn eine bessere Betreuung erfolgt wäre. In weiteren 17 Fällen kam es zum Tod des Neugeborenen, in 10 Fällen zu zerebraler Lähmung/Hirnschäden und in zwei Fällen zu Hirnschäden, die durch Sauerstoffmangel verursacht wurden und bei denen die Pflege unzureichend war.
Bei den 12 untersuchten Todesfällen von Müttern wurden in neun Fällen erhebliche oder schwerwiegende Mängel in der Versorgung festgestellt.
Todesfälle wurden oft nicht untersucht
Der Bericht stellte auch fest, dass 40 % der 168 Totgeburten und 43 % der 77 Todesfälle bei Neugeborenen in diesem Zeitraum vom Nationalen Gesundheitsdienst nicht untersucht wurden.
Der Bericht stellte fest, dass der NHS Trust bei mehreren Gelegenheiten Mütter für den Tod oder die Verletzung ihrer Kinder verantwortlich machte, und dass Beamte manchmal Mütter für ihren eigenen Tod verantwortlich machten.
Louise Barnett, die Geschäftsführerin des Trusts, bezeichnete die Ergebnisse als "zutiefst erschütternd" und entschuldigte sich bei den Betroffenen "von ganzem Herzen".
Der Rat für Krankenpflege und Hebammenwesen bezeichnete die Versäumnisse als "entsetzlich".
Unzureichendes Personal und Mängel in der Ausbildung
Die Untersuchung begann 2017, als der damalige Gesundheitsminister Jeremy Hunt begann, 23 Todesfälle in den Krankenhäusern zu untersuchen. Seitdem haben sich viele weitere Familien gemeldet. Zwischenergebnisse, die im Dezember 2020 veröffentlicht wurden, basierten auf einer Überprüfung von 250 Fällen, in denen Familien den Ermittlern "den überwältigenden Schmerz und die Traurigkeit, die sie nie verlassen" mitgeteilt hatten.
Im Abschlussbericht wurden die Gründe für die Versäumnisse klar benannt, so die Beamten: "Es gab nicht genügend Personal, es fehlte an ständiger Fortbildung, es gab einen Mangel an effektiven Untersuchungen und an der Führung des Trusts und eine Kultur des Nicht-Zuhörens der betroffenen Familien."
"Fehler in der Pflege wiederholten sich von einem Vorfall zum nächsten", sagte die leitende Hebamme Donna Ockenden, die die Untersuchung leitete. "So führten beispielsweise eine unzureichende Überwachung des fötalen Wachstums und eine Kultur des Zögerns, Kaiserschnitte durchzuführen, dazu, dass viele Babys während der Geburt oder kurz nach der Geburt starben. In vielen Fällen blieben Mütter und Babys mit lebenslangen Beschwerden zurück, die auf die Pflege und Behandlung zurückzuführen waren.
Auf einer Pressekonferenz sagte Ockenden, die Ermittler seien "zutiefst besorgt" darüber, dass sich weiterhin Familien mit Berichten an das Team wandten, die sie weitergeben wollten.
Aufrichtige Entschuldigung
Als Reaktion auf den Bericht sagte Louise Barnett von der Stiftung: "Der heutige Bericht ist zutiefst erschütternd, und ich möchte mich im Namen des gesamten Trusts von ganzem Herzen für den Schmerz und das Leid entschuldigen, das verursacht wurde.
Barrett sagte, der Trust übernehme die volle Verantwortung für unsere Versäumnisse.
Sie sagte, der Trust habe alle in der Untersuchung vorgeschlagenen Änderungen vorgenommen.
Wir wissen, dass wir noch viel mehr tun müssen, um sicherzustellen, dass wir den Frauen und Familien, die wir betreuen, den höchstmöglichen Pflegestandard bieten", sagte sie.
