Amputierte gehen in der COVID-19-Mischung verloren

Von Eli Cahan

Dec. 9, 2021 -- Als die Zehen seines linken Fußes schwarz wurden, wusste Anthony Sambo, was das bedeutete.

Drei Wochen zuvor, im Dezember 2020, hatte sich der philippinische Krankenpfleger eine Erkältung eingefangen, von der er annahm, dass es sich um eine Erkältung handelte. Das geschäftige Dialysezentrum in Chicago, in dem er arbeitete, war während der COVID-19-Pandemie geöffnet geblieben, da die Dialyse eine wichtige Dienstleistung für Patienten mit Nierenversagen ist. Zwei Tage nachdem Sambo zu husten begann, wurde bei ihm COVID-19 diagnostiziert. Vier von neun Kollegen erkrankten ebenfalls.

So begann die Reise, die dazu führte, dass Sambo den größten Teil dieses Winters im Krankenhaus verbrachte. Während dieser Zeit plagte das neuartige Coronavirus nicht nur seine Lunge, sondern richtete auch in seinem Blut verheerende Schäden an: Das Virus ist dafür bekannt, dass es Gerinnsel verursacht, die den Blutfluss in den Arterien blockieren, auch in den Beinen und Füßen, was zu Amputationen führen kann. Als er im Februar 2021 aus der Einrichtung gerollt wurde, hatte er drei Monate seines Lebens, 20 Pfund Gewicht, fünf Zehen, einen halben Fuß und die Fähigkeit zu gehen verloren.

Zu Hause, umgeben von Gitarren und Rosenkränzen, war Sambo froh, dass er es überlebt hatte, sagt er, und dass ich am Ende nur einen Fuß verloren hatte.

Doch der Überlebenskampf des Desert Storm-Veteranen als frisch Amputierter hatte gerade erst begonnen. Fast ein Jahr später - aufgrund einer Kombination aus pandemischen Verzögerungen, Versicherungspannen und Missverständnissen - lebt er immer noch ohne Prothese und ist nahezu immobil.

Für die 500 Amerikaner, die täglich amputiert werden, ist der Eingriff nicht das Ende. Das Leben ohne Gliedmaßen ist körperlich anstrengender und belastet das Herz sehr. Diese Belastung ist einer der vielen Gründe dafür, dass fast drei Viertel der Amputationspatienten innerhalb von 5 Jahren sterben können. Physikalische Therapie zur Konditionierung des Herzens und prothetische Versorgung zur Verringerung des Energieverbrauchs sind entscheidend für das Überleben und Gedeihen von Amputierten.

Doch diese Art der Versorgung ist keine leichte Aufgabe.

Die Qualität und Quantität der physikalischen Therapie kann variieren. Es kann sein, dass es in der Nähe keine Rehabilitationseinrichtungen gibt und dass eine Rehabilitation zu Hause nicht möglich ist. Und manche oder alle Behandlungen werden möglicherweise nicht von der Versicherung übernommen. Sich in der Welt der Prothetik zurechtzufinden, ist ein Hindernislauf? für sich.

Während der Pandemie waren die Hindernisse noch größer, da die Betten in den Rehabilitationseinrichtungen mit COVID-19-Patienten belegt waren und die Praxen der Ärzte, Therapeuten und Orthopädietechniker geschlossen waren.

Die Behandlung von Amputierten befindet sich im finsteren Mittelalter, und COVID hat dieses finstere Zeitalter nur noch verschlimmert, sagt Demetrios Macris, MD, ein Gefäßchirurg in San Antonio, TX.

Mit Blick auf die Verzögerungen bei der Versorgung summiert sich jede verlorene Woche, sagt er. Für den Rest seines Lebens sitzen zu bleiben - das ist ein Rezept für eine Katastrophe.

Verloren im System

Mehr als 250 Meilen östlich von San Antonio saß Red Nash fast eineinhalb Jahre lang.

Ihre Geschichte begann im Sommer 2018 mit einem Krampf, der nicht weggehen wollte. Die aus Galveston, Texas, stammende Frau suchte einen Arzt nach dem anderen auf, der sie mit Schmerztabletten und aufmunternden Worten nach Hause schickte.

Nash ging vom Gehen auf drei Beinen (mit einem Stock) über vier Beine (Krücken) bis hin zu gar nicht mehr gehen (Rollstuhl). Sie kündigte ihren Job als Managerin eines Ledergroßhändlers, da sie nicht mehr in der Lage war, Inventur zu machen, Produkte zu heben oder durch das 2.000 Quadratmeter große Geschäft zu gehen. Im Mai 2019 wurde ihr Fuß schwarz, und einen Monat später verlor Nash ihr Bein. Ihre anfänglichen Krämpfe waren ein Symptom einer peripheren Arterienerkrankung, bei der sich die Gefäße, die das Blut vom Herzen zu den Beinen transportieren, verengen oder blockieren.

Die Operationswunde entzündete sich, und Nash verbrachte die nächsten vier Monate bei vollem Bewusstsein. Im November 2019 verweigerte Texas Medicaid ihr eine Prothese; sie legte Widerspruch ein, und im März 2020 lehnte das Programm sie erneut ab. (Texas Medicaid deckt keine Prothesen für Erwachsene ab.)

Im August 2020 zog sie, nachdem sie einen Dartpfeil auf eine Karte geworfen hatte, nach North Carolina. Einen Monat später wurde ihr die Prothese genehmigt, und im November 2020 begann sie mit der Physiotherapie.

An einem Silvesterabend in der Pandemiezeit erhielt sie ihr neues rechtes Bein und stand zum ersten Mal seit 17 Monaten wieder auf zwei Beinen.

Sobald sich Amputierte von der Operation erholt haben, empfehlen die Richtlinien des US-Ministeriums für Veteranenangelegenheiten, dass Patienten wie Nash in eine spezielle Rehabilitationseinrichtung entlassen werden.

Diese Einrichtungen sind von entscheidender Bedeutung, wenn es darum geht, Amputierten wie Nash und Sambo wieder auf die Beine zu helfen, sagt Alberto Esquenazi, MD, ein Rehabilitationsmediziner an der Temple University. Sie können die Koordinierung der Versorgung durch eine Vielzahl von Anbietern übernehmen, anstatt alles auf den Amputierten abzuwälzen, sagt er.

Tatsächlich haben Studien ergeben, dass Patienten, die in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen werden, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Prothese erhalten, ihre Prothese häufiger benutzen und früher wieder gehen können; außerdem ist die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Amputation geringer als bei Patienten, die nach Hause oder in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung entlassen werden. Historische Daten zeigen, dass eine frühzeitige gute Reha-Versorgung auch die Wahrscheinlichkeit erhöht, länger als ein Jahr zu überleben.

Eine koordinierte Versorgung spart Geld, Zeit, Mühe, sicherlich auch Ärger für den Patienten und möglicherweise Leben, sagt Esquenazi.

Doch während der COVID-19-Pandemie schlossen diese Einrichtungen zu oft ihre Türen für Amputierte.

Im ganzen Land wurden viele von ihnen während der Viruswelle in Überlaufstationen umgewandelt. Das bedeutete, dass an Orten wie dem Burke Rehabilitation Hospital in der Bronx, NY, das direkt neben New Rochelle liegt, einem der ersten Krisenherde der Nation, die Therapiesäle zu behelfsmäßigen Krankenstationen mit Tragen und Sauerstofftanks wurden.

In der Zwischenzeit waren die Rehabilitationseinrichtungen, die offen blieben, für Amputierte monatelang fast unerreichbar, sagt Esquenazi.

Laut den von ATI Advisory, einem Marktforschungsunternehmen im Gesundheitswesen, ausgewerteten Daten zu Medicare-Kostenerstattungsanträgen wurden zwischen März und Dezember 2020 Tausende von COVID-19-Patienten in Rehabilitationseinrichtungen entlassen, da die Pflegeeinrichtungen überlastet waren. Diese Verlagerung wurde zum Teil durch Notfallmaßnahmen der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ausgelöst.

Die Einrichtungen nahmen [Amputierte] einfach nicht auf, sagt Esquenazi. Also gingen diese Patienten nach Hause - und zu Hause saßen sie dann eher da und warteten.

Verpassen des Zeitfensters für die Rehabilitation

Für diejenigen, die wie Nash nach Hause entlassen werden, ist eine frühzeitige, intensive und regelmäßige Physiotherapie der Schlüssel zur Genesung.

Kurz nach der Operation können viele Dinge schief gehen, die verhindern, dass Amputierte wieder gehen können, sagt Dr. Kelly Kempe, Gefäßchirurgin an der Universität von Oklahoma.

Wenn Muskeln ungenutzt bleiben, können sie sich verkürzen und verkrampfen, wodurch der Stumpf einfriert. Es können sich schmerzhafte Druckgeschwüre bilden, die den Amputierten zur Bettruhe zwingen, bis die Wunden abgeheilt sind. Blutgerinnsel, Lungenentzündungen und Harnwegsinfektionen können eine schwierige Genesung tödlich enden lassen, sagt Kempe.

Um die Lebensqualität und die Unabhängigkeit des Patienten zu erhalten und das Risiko eines frühen Todes zu verringern, sei die Rehabilitation ein absolutes Muss, sagt sie, es gehe um Leben und Tod.

Das lebensrettende Potenzial der Physiotherapie für Amputierte ist besonders wichtig angesichts dessen, was Experten als kritisches Fenster bezeichnen. Es hat sich gezeigt, dass ein baldiger Beginn der Rehabilitation nach der Krankenhausentlassung die Unabhängigkeit der Patienten zu Hause verbessert. Kurzfristige Verzögerungen bei der Rehabilitation werden auch mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht, dass die Patienten langfristig wieder gehen können.

Wenn man wartet, hat man dieses Zeitfenster verpasst und kann es nicht mehr zurückholen, sagt Esquenazi.

Untersuchungen von Krankenhäusern der Veteranenbehörde zeigen jedoch, dass nur 65 % der Veteranen mit Amputation der unteren Extremitäten innerhalb eines Jahres eine ambulante Rehabilitation erhalten, obwohl die Veteranenbehörde Richtlinien hat, in denen Physiotherapie empfohlen wird, sowie Protokolle, die den Einsatz von Physiotherapie regeln, und die Kosten für die Leistungen übernimmt.

Während der COVID-19-Pandemie gingen viele Menschen, die in normalen Zeiten zur Reha gegangen wären, nach Hause, sagt Olamide Alabi, MD, ein Gefäßchirurg an der Emory University in Atlanta. Es ist auch unklar, ob diese Menschen die entsprechenden Ressourcen erhalten haben, denn die häusliche Gesundheitsversorgung ist nicht immer einfach, sagt sie.

Und das setzt voraus, dass man sie bekommen kann. Erhebungen der American Physical Therapy Association (APTA) zeigen, dass im Mai 2021 30 % der Therapeuten im vergangenen Jahr entlassen wurden, ihren Arbeitsplatz verloren oder gekündigt hatten. Ein Viertel der ambulant tätigen Therapeuten hatte ihre Arbeitszeit gekürzt. Fast die Hälfte der ambulanten Kliniken hatte irgendwann geschlossen.

Das fremde Universum der Prothesen

Amputierte Menschen brauchen nicht nur funktionierende Muskeln, sondern auch Prothesen, die ihnen helfen, aufrecht zu bleiben. Das selbstständige Gehen auf Prothesen kann die Gesundheit und das Wohlbefinden von Amputierten erheblich verbessern, sagt Alabi.

Eine Studie aus den 1990er Jahren, in der 400 Amputierte nach Abschluss eines Rehabilitationsprogramms über einen Zeitraum von fünf Jahren beobachtet wurden, ergab, dass diejenigen, die ihre Prothesen nicht mehr benutzten, seltener in der Lage waren, grundlegende Aufgaben zu erledigen, wie z. B. allein zu gehen, Treppen zu steigen oder nach einem Sturz vom Boden aufzustehen, als normale Benutzer. Eine andere Studie mit mehr als 4 500 amputierten Veteranen ergab, dass diejenigen, die kein Rezept für eine Prothese erhielten, mit größerer Wahrscheinlichkeit innerhalb von drei Jahren nach ihrer Operation starben als diejenigen, die ein Rezept erhielten.

Wie Red Nash weiß, ist die Beschaffung einer Prothese mit viel Arbeit verbunden, vor allem für diejenigen, die nicht dem Veteranenamt angehören oder durch Medicare abgedeckt sind. (Sambo, der ein Veteran ist, wird größtenteils außerhalb des Veteranenkrankenhauses versorgt und hat noch keine Prothesenversorgung über das System beantragt.)

Um Medicaid zu erhalten, müssen sich die Patienten zunächst für eine Behinderung qualifizieren - ein Prozess, der Monate dauert. Nach Angaben der Kaiser Family Foundation schränken viele Bundesstaaten, wie z. B. Texas, nicht nur ein, welche Medicaid-Patienten Prothesen erhalten können, sondern legen auch fest, wann, welcher Typ und wie viele sie erhalten können.

Auch Privatversicherte sehen sich mit Hürden konfrontiert. Obwohl Prothesen in fast allen Bundesstaaten zu den wesentlichen Gesundheitsleistungen gehören - was bedeutet, dass sie von den Versicherern übernommen werden müssen - sind nach Angaben der Amputee Coalition Einschränkungen, Obergrenzen und Ausschlüsse nach wie vor üblich.

Solche Frustrationen - Wartezeiten, weitergeleitete Anrufe, verlorene Faxe - können Amputierte auf unbestimmte Zeit an ihre Betten, Rollstühle und Gehhilfen fesseln.

Für neue Amputierte ist es nur allzu normal, sich im System zu verirren, sagt Kempe. Sie sind auf zahlreiche Leistungserbringer angewiesen - Ärzte, Wundspezialisten, Podologen, Physiologen, Orthopädietechniker, Physiotherapeuten - und die Koordinierung aller benötigten Leistungen über verschiedene Disziplinen und Abteilungen hinweg kann für diejenigen, die horizontal im Bett festsitzen, eine große Aufgabe sein.

In San Antonio stehen Macriss-Patienten vor einer ähnlichen Herausforderung: Die Navigation in diesen Einrichtungen ist für neue Amputierte wie der Eintritt in ein fremdes Universum, sagt er.

Und nachdem sie sich durch komplizierte Versicherungspolicen gekämpft haben, müssen sie einen Orthopädietechniker finden.

Diese Beziehung ist entscheidend: Der Orthopädietechniker lernt Sie auf eine Weise kennen, wie es nur wenige andere tun, sagt die amputierte Mary White, da Prothesen häufig geändert, repariert und ersetzt werden müssen - vor allem in den ersten Monaten nach der Operation.

Nach einem Motorradunfall am Memorial-Day-Wochenende 2019 verlor White ihr linkes Bein unterhalb des Knies. Die unteren 10 Zentimeter [ihres] Beins wurden durch den Aufprall zu Staub und Pulver, sagt White, und sie brauchte eine Hauttransplantation und sechs Monate, um zu heilen. (Die Wunde sah aus wie die Braut von Frankenstein, sagt sie.) Im November 2019 traf sie sich mit ihrem ersten Orthopädietechniker.

Doch als die von ihm verschriebenen Wickel Rötungen und Schmerzen verursachten, holte sie eine zweite Meinung ein. Im März 2020 erhielt sie ihre erste Prothese, aber ein paar Wochen später trat die Operationswunde wieder auf. Nach vielen Versuchen, die Prothese wieder anzupassen, wechselte sie erneut den Arzt. Im August eine neue Prothese, im September eine neue Wunde. Im Oktober 2020 passte die Prothese nicht mehr. Bis heute hat Whites ein halbes Dutzend Orthopädietechniker und 20 provisorische Beine durchlaufen.

Solche Kämpfe sind nicht ungewöhnlich, sagt Yitzhak Langer, ein in Maryland ansässiger Orthopädietechniker bei Presque Isle Medical. Indem die Pandemie die persönliche Betreuung von Menschen wie White erschwert hat, hat sie die Probleme wahrscheinlich nur noch verschlimmert, sagt er.

Die Anpassung des Schaftes an die Gliedmaße und die korrekte Ausrichtung der Sohle auf den Gang des Patienten ist kompliziert, sagt er. Während die Wunden der Patienten heilen, gehen die Schwellungen zurück, das Gewicht schwankt und es bildet sich Narbengewebe. In seinem tomatenroten Lastwagen fährt Langer wöchentlich Hunderte von Meilen die Atlantikküste hinauf und hinunter, um zu bohren, zu schrauben, zu sägen, zu schleifen, zu schrägen und zu kleben, bis die Beine perfekt passen.

Die Gewährleistung einer perfekten Passform ist nicht nur kosmetisch, sagt Langer. Es ist wichtig, um traumatische Stumpf- und Phantomschmerzen in Schach zu halten - Schmerzen, die die meisten Amputierten plagen und sie dazu bringen können, ihre Prothese ganz aufzugeben. Gliederschmerzen können auch zu Depressionen führen, die bei Amputierten bereits weit verbreitet sind.

Diese Hoffnungslosigkeit ist sehr gefährlich, sagt Langer, denn sie kann zu einem Teufelskreis werden, der zu weiterer Unbeweglichkeit führt, weil die Amputierten denken: OK, vielleicht werde ich nie wieder gehen können.

Eine schlechte Passform kann zu Hautverletzungen, Wunden und neuen Infektionen führen, sagt Langer. Und schlecht sitzende Prothesen können das Risiko von Stürzen erhöhen, die zu einer Schwächung führen können.

Trotz der Vorteile von Prothesen zeigen einige Studien, dass kaum die Hälfte der Amputierten nach der Operation eine Prothese erhält. Während der COVID-19 war die Kluft zwischen Amputierten und Prothesenversorgung noch größer, sagt Langer, vor allem zu Beginn.

Monatelang konnte er nicht in Pflegeheime oder Rehabilitationseinrichtungen aufgenommen werden. Die Anerkennung von Behinderungen wurde verzögert. Und selbst bei den Patienten, mit denen er in Kontakt stand, waren die Besuche nur sporadisch: Ständig wechselnde COVID-Fallzahlen führten zu Verschiebungen und Absagen.

Insgesamt ging das Besuchsaufkommen im Presque Isle Medical (das Hunderte von Patienten pro Monat behandelt) von März bis Juli 2020 im Vergleich zum Vorjahr um fast 50 % zurück. Nach Angaben der VA ging die Zahl der Patienten, die eine neue Prothese für das Ober- oder Unterschenkelgelenk erhielten, zwischen 2019 und 2020 um 20 % bzw. 25 % zurück.

Patienten wie Mary White und Anthony Sambo waren also monatelang fast auf sich allein gestellt.

Ab August 2020 nahmen die Besuche wieder zu und stiegen im September sprunghaft an, so Shlomo Heifetz, Betriebsleiter von Presque Isle Medicals. Im Oktober 2021 lag die Zahl der jährlichen Besuche immer noch 20 % über dem Ausgangswert von 2019. Es war wie ein Wasserfall, der Damm ist gebrochen, sagt Heifetz. Es gab einen enormen Zustrom von Patienten, die einfach nur da saßen und auf eine Behandlung warteten.

Es lag nicht daran, dass die Patienten nicht da waren, sagt er, sondern daran, dass sie nicht behandelt werden konnten.

Für Mary White forderte das ständige Hin und Her bei der Behandlung nach ihrer Amputation seinen Tribut. Im April 2021, nachdem sie eine weitere Prothese erhalten hatte, steckte sie an der Küste von New Hampshire zum ersten Mal seit Jahren ihre Zehen in den Sand. Bitte gebt nicht auf, schrieb sie damals in einer Facebook-Selbsthilfegruppe an andere Amputierte, macht weiter!

Doch nachdem sich ein weiterer Abszess gebildet hatte, sitzt White wieder im Rollstuhl. Sie glaubt, dass eine konsequentere Kommunikation mit den Orthopädietechnikern den Verlauf ihrer Geschichte verändert haben könnte.

Es ist wirklich hart, wenn man sich den Weg nach oben erkämpft hat und alles tut, was man vorher getan hat, sagt sie, und dann wird man weggeschoben, nur um sich wieder ganz unten wiederzufinden.

Struktureller Rassismus in der prothetischen Versorgung

Zu den Herausforderungen bei der Versorgung nach einer Amputation kommen die Ungerechtigkeiten, die unterversorgte Gemeinschaften einem noch höheren Risiko aussetzen, sagt Alabi.

Eine Studie mit fast 10.000 Veteranen ergab, dass afroamerikanischen Patienten seltener Prothesen verschrieben werden als weißen Patienten.

Glauben Sie, dass es etwas mit dem schwarzen Amputationsstumpf zu tun hat, das ihn unfähig macht, in eine Prothese zu passen? sagt Alabi, Nein: Da geht etwas anderes vor sich, das wahrscheinlich mit strukturellem Rassismus zusammenhängt.

Sean Harrison, ein Patientenfürsprecher der Hanger Clinic - dem landesweit größten Anbieter von Prothesen - erlebt das jeden Tag.

Harrison, der ein schwarzer Amputierter ist, reist jede Woche Hunderte von Meilen durch die kalifornische Sonne, um den Genesungszustand und die Bedürfnisse der Patienten zu beurteilen. Und allzu oft, sagt Harrison, sind die Chancen gegen farbige Amputierte gerichtet.

Wenn man jemanden hat, der einem System nicht vertraut, das ihn schon so oft im Stich gelassen hat - und dann bittet man ihn, sich zu engagieren, wiederzukommen, immer und immer wieder - dann ist das kein Erfolgsrezept, sagt er.

Ein weiterer Aspekt, der farbige Amputierte über Gebühr belastet, ist die Armut. Wenn es um die Genesung geht, ist das Einkommen gleichbedeutend mit dem Ergebnis, sagt er: Sterile Verbände, Reinigungsmittel und Sicherheitsausrüstung kosten Geld, das diese Menschen nicht entbehren können. Für Menschen in Armut, sagt Harrison, ist das System zum Scheitern verurteilt.

Das Gleiche gilt für Texas: Drei Viertel der Anträge bei der Prosthetic Foundation - einer gemeinnützigen Organisation, die Prothesendienste für Amputierte in Not finanziert - sind hispanische Männer mittleren Alters, so der Geschäftsführer der Organisation.

Eine weitere Ursache für strukturellen Rassismus könnte das K-Level-System zur Klassifizierung von Amputierten sein (auch bekannt als Medicare Functional Classification Level).

Die K-Stufen wurden ursprünglich entwickelt, um den Funktionsgrad eines Amputierten vorherzusagen, sagt Dr. Robert Gailey, Orthopädietechniker und Professor an der Universität von Miami, der dem ursprünglichen Medicare-Ausschuss angehörte, der die Maßnahme einführte. Der Orthopädietechniker ordnet jedem Patienten einen K-Wert zu, indem er die Krankengeschichte, den Wunsch, sich zu bewegen, und den aktuellen Zustand berücksichtigt.

Es gibt jedoch keine Standardmethode zur Bewertung dieser potenziellen funktionellen Fähigkeiten.

Es liegt wirklich an den Ärzten zu definieren, wie sie den Wert bestimmen wollen, sagt Matthew Major, PhD, ein Orthopädietechniker und außerordentlicher Professor an der Northwestern University, was die Bewertungen anfällig für Subjektivität macht.

Objektivere Maßstäbe, wie z. B. die Frage, ob eine Person aus einem Stuhl aufstehen kann oder wie lange sie braucht, um eine bestimmte Strecke zu gehen, sind zuverlässig, aber Umfragen zeigen, dass viele Orthopädietechniker sie bei der Zuweisung von K-Stufen nicht routinemäßig verwenden. Vielleicht ist die Zuverlässigkeit der K-Werte deshalb in Frage gestellt worden. Eine von Major mitverfasste Umfrage unter mehr als 200 Orthopädietechnikern ergab, dass zwei Drittel der Befragten nicht der Meinung waren, dass die K-Werte das Rehabilitationspotenzial genau bestimmen.

Besonders problematisch wird es laut Gailey, wenn Versicherer die K-Werte zur Rationierung sehr teurer Prothesen verwenden. (Die meisten Versicherer, nicht nur Medicare, verwenden das Punktesystem.)

So müssen beispielsweise Unterschenkelamputierte einen K3-Wert erreichen, um für eine Hightech-Prothese in Frage zu kommen - ein Gerät, das Zehntausende von Dollar kosten kann. In einer kleinen Studie zeigte sich jedoch, dass Amputierte, die sich aufgrund der ihnen zugewiesenen K-Punktzahl nicht für die teurere Prothese qualifiziert hätten, mit dieser Ausrüstung weniger stürzten und ihre Gehfähigkeit so sehr verbesserten, dass sie in eine bessere K-Punktzahl aufstiegen. Ähnliche Verbesserungen wurden bei K2-Fußamputierten beobachtet, die auf K3-Prothesenfüßen trainieren durften.

Die Verschreibung von Geräten mit geringerer Funktionalität auf der Grundlage des zugewiesenen K-Scores wird zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung, sagt Major, denn wenn man jemandem einen K2 zuweist und ihm K2-Technologie zur Verfügung stellt, wird er sich wie ein K2 verhalten.

Gailey stimmt dem zu: Eine kleine Studie, die er mit 16 amputierten Veteranen durchführte, ergab, dass die meisten nach 8 Wochen Rehabilitation eine ganze K-Stufe über ihrem Ausgangswert lagen.

Es gibt viele Menschen, vor allem in armen Gegenden des Landes, die davon profitieren würden, wenn sie eine bessere Chance mit den entsprechenden Prothesen bekämen, sagt er.

Es besteht immer die Möglichkeit, Opfer einer impliziten Voreingenommenheit zu werden, sagt Gailey, was sich sehr negativ auf die Patienten und ihre Rehabilitation auswirken kann.

Eine Konsenserklärung der Centers for Medicare and Medicaid Services Lower Limb Prosthetic Workgroup aus dem Jahr 2017 forderte mehr Forschung zu dieser Frage, aber bisher sind die Möglichkeiten für Amputierte mit K2-Score begrenzt.

Die Amputationsforschung hat sich im Allgemeinen auf weiße Männer konzentriert, sagt Sheila Clemens, PhD, Assistenzprofessorin und Physiotherapeutin an der Florida International University.

Da die VA eine der Hauptfinanzierungsquellen ist, gab es bisher nicht viel Forschung zur Bewertung von Ungleichheiten bei den Ergebnissen nach Amputationen. Aber eine kleine Studie, die sie während der Pandemie durchgeführt hat (die sie mit dem Arzt geteilt, aber noch nicht veröffentlicht hat), unterstützt Gaileys und Harrisons Beobachtungen: Farbige Amputierte brauchten deutlich länger, um aus einer sitzenden Position aufzustehen, und sie konnten in zwei Minuten nicht so weit laufen wie weiße Amputierte.

Anhand dieser Daten, so Clemens, wissen wir nun, dass das, wovon wir dachten, dass es passiert, auch wirklich passiert.

Eine Ein-Frau-Hotline für Amputierte

In einigen Teilen des Landes bemühen sich die Leistungserbringer intensiv darum, diese scheinbar unvermeidlichen Ungleichheiten zu verhindern.

Die Gefäßchirurgin Leigh Ann OBanion, MD, hat in New Orleans studiert und sich dann entschlossen, in ihre Heimat zurückzukehren, um der Gemeinschaft, die mir so viel gegeben hat, etwas zurückzugeben.

Als sie im fruchtbaren Central Valley in Kalifornien aufwuchs, schaute sie auf dem Weg zur Schule aus dem Autofenster, um die Arbeiter zu beobachten, die in der glühenden Sommerhitze auf den Feldern schufteten - sie pflückten, schnitten und verpackten die Produkte, die bald auf einem 18-Rad-Transporter nach Osten transportiert werden würden. Indem sie das Land Scheffel für Scheffel ernährte, erkannte sie, dass diese Arbeiter diejenigen sind, die uns alle am Leben erhalten.

OBanion wusste, dass es einen Bedarf an Hilfe für Amputierte nach einer Operation gab, denn als sie mit Kollegen im ganzen Land sprach, stellte sie fest, dass oft nichts vorhanden war.

Den Patienten wurden die Beine abgetrennt, sie wurden aus dem Krankenhaus entlassen und es wurde ihnen gesagt: "Wir werden sehen, wie es weitergeht", sagt sie.

Aus diesem Grund hat OBanion ein umfassendes Programm für neue Amputierte ins Leben gerufen, um sicherzustellen, dass sie nach der Operation eine intensive Rehabilitation, ambulante Physiotherapie und regelmäßige prothetische Versorgung erhalten.

Wenn man willkürliche Teile zusammenfügt und erwartet, dass sie sich wie von Zauberhand zusammenfügen, funktioniert das einfach nicht, sagt sie, und das ist der Punkt, an dem die Bälle gefallen sind.

In dem Bemühen, Behinderungen, körperliche Schwäche und Todesfälle zu verhindern, besteht einer der wichtigsten Vorteile des OBanions-Programms darin, dass Amputierte einfach eine Nummer haben, die sie anrufen können.

Jessica Dodson, die Koordinatorin des Programms, ist fast immer die Stimme am anderen Ende der Leitung. Die selbsternannte Ein-Frau-Hotline sorgt dafür, dass die Patienten zu ihren Terminen gefahren werden, dass die Dinge mit der Versicherung geklärt sind, dass der Physiotherapeut tatsächlich kommt und dass die Prothese richtig sitzt.

Rufen Sie mich an, ich bin da, sagt sie den Patienten.

Trotzdem macht sich Dodson Sorgen um all die Patienten, die nicht anrufen oder nicht antworten.

Es gibt so viele Komplikationen, in die Patienten geraten können", sagt sie. Wenn man niemanden hat, den man anrufen kann, kann das für die Patienten tödlich sein.

Während der COVID-19-Pandemie sorgte sich OBanion um all diejenigen, die nicht anriefen oder nicht antworteten. Rehabilitation, Physiotherapie und prothetische Versorgung kamen zum Erliegen, sagt sie.

Die Unterstützung der Familie schwand aufgrund der Sorge um die Ausbreitung des Virus. Finanzielle Belastungen inmitten von Urlauben und Entlassungen drohten. Infolgedessen gaben [die Patienten] allzu oft einfach auf, sagt sie. Ich glaube, dass die Patienten im Grunde genommen einfach verloren gingen und vergessen wurden.

Harrison, der Patientenfürsprecher in Kalifornien, stimmt ihr zu: Ich habe 16 Monate lang versucht, meine Patienten zu finden", sagt er. Wenn man auf einem Bein über den Fluss hüpft, gibt es in normalen Zeiten so viele Gelegenheiten, von den Seerosenblättern zu fallen", sagt er. Mit den zusätzlichen Hürden während COVID-19 war es ein Tod durch tausend Schnitte, sagt er.

Und für Alabi in Atlanta fehlten trotz intensiver Bemühungen, die Menschen im vergangenen Jahr nicht zu verlieren, viele der Leistungen, die ihren Patienten bei der Genesung hätten helfen können. Als die Praxen der Internisten geschlossen wurden, musste sie Routinemedikamente erneuern, Screening-Tests anordnen und Anrufe zur Koordinierung der Versorgung tätigen, die sonst vielleicht übersehen worden wären.

Alabi macht sich Sorgen über die langfristigen Auswirkungen der Pandemie auf die Genesung farbiger Patienten.

Dies sind Gemeinschaften, die ohnehin schon entrechtet waren, sagt sie. [Die Pandemie] hat die bereits bestehenden Ungleichheiten nur noch verschärft.

Sitzen, warten

Für Patienten wie Anthony Sambo heißt das: mehr sitzen und mehr warten.

Fast ein Jahr nach der Operation wartet er immer noch auf eine Gliedmaßenprothese. Im Moment hält er sich damit auf, Lewis Capaldi auf der Gitarre zu spielen, si