HIV-Prävention hat ein Gerechtigkeitsproblem. Hier ist, was sich ändern muss

Von Heather Boerner

27. Dezember 2021 - Seit 2014 sitzt Michael Chancley mit am Tisch, wenn Gesundheitssysteme darüber debattieren, wie und ob sie HIV-Präventionspillen, die sogenannte Präexpositionsprophylaxe (PrEP), anbieten sollen. Die Pillen können eine HIV-Infektion stoppen, bevor sie beginnt, selbst wenn ein Kondom reißt oder eine Person Sex ohne Kondom mit jemandem hat, der vielleicht nicht einmal weiß, dass er mit HIV lebt.

Aber er hat auch beobachtet, wie arme Menschen, Schwarze, Latinos und gleichgeschlechtliche Frauen, die am meisten von der PrEP profitieren könnten, sie nicht bekommen konnten.

Es war 2014, als ein Gesundheitssystem in Louisiana, obwohl es die PrEP sehr befürwortete, auf die Zuschüsse warten musste, die es ihm erlauben würden, die Pillen für nicht versicherte, öffentlich versicherte und einkommensschwache Menschen anzubieten, sagt Chancley. In der Zwischenzeit füllten privat versicherte Menschen aus der Mittelschicht die Rezepte aus. Diese Menschen seien überproportional weiß, sagt er, und das in einer Gemeinschaft, in der laut AIDSVu.org die höchsten HIV-Raten bei schwarzen Queer-Männern und schwarzen, gleichgeschlechtlichen Frauen zu verzeichnen seien.

Zu diesem Zeitpunkt war die PrEP bereits seit zwei Jahren verfügbar.

Dann war da noch die Gemeindegruppe in New Orleans, die sich auf die HIV-Prävention für schwarze und lateinamerikanische Heterosexuelle konzentrierte. Fünf Jahre nach der Zulassung von PrEP weigerten sich die Verantwortlichen immer noch, den Frauen mitzuteilen, dass PrEP existiert und auch für Frauen funktioniert, und setzten stattdessen verstärkt auf Kondome.

Schwarze und Latina-Frauen machten 2018 landesweit 78 % der neuen HIV-Diagnosen unter gleichgeschlechtlichen Frauen aus, so die Daten der CDC. Es war so wahnsinnig, sagt Chancley, dass er manchmal aus voller Kehle schreien wollte [my] lungs: Ihr seid die größte Anlaufstelle für Schwarze und Latina-Frauen, die in der Stadt Zugang zu HIV-Präventionsdiensten haben!

Die ganze Zeit über ging Chancley, ein Sozialarbeiter, in die Gemeinden und führte HIV-Tests durch - und beobachtete, wie dieselben Leute, die keinen Zugang zu den Pillen hatten, HIV bekamen.

Wenn man rausgeht und Tests macht, merkt man, dass jeder Tag - jeder Tag - wichtig ist, sagt er. Jeden Tag, den wir warten, bis wir die Tests durchführen, geben wir diese positiven Ergebnisse heraus.

So am 20. Dezember, als die FDA Apretude als der erste Schuß genehmigte, der HIV in den Teens und in den Erwachsenen für bis 2 Monate auf einmal verhindern kann, sagt er, daß er hoffte, daß dieses mal, es anders ist -- daß Leute wie er, queer, schwarz, lebend im Süden - Zugang sofort erhalten.

Aber es bedarf einer gemeinsamen Anstrengung von Arzneimittelherstellern, Arzneimittelanbietern und privaten und staatlichen Gesundheitssystemen, um die Lücken zu schließen. Jeder sollte also jetzt schon Pläne haben, nicht erst später, sagt Dawn K. Smith, MD, Epidemiologin und Medical Officer bei der CDC.

Dies ist ein wiederkehrendes Muster: Wir greifen nicht ein, bis wir die Ungleichheit sehen, sagt sie. Wir sollten sagen: Das ist immer ein Problem und wir müssen proaktiv handeln. Wenn [Apretude] auf den Markt kommt, müssen wir dafür sorgen, dass diese Ungleichheit nicht auftritt.

Eine große Verbesserung und eine wachsende Kluft

Die FDA hat 2012 die erste HIV-Präventionspille zugelassen. Im Jahr 2018 stand Smith vor der größten Versammlung von HIV-Behandlungsanbietern, politischen Entscheidungsträgern und Gesundheitsexperten in den USA und forderte dringende Maßnahmen, um die Ungleichheiten zwischen weißen und schwarzen Amerikanern bei der PrEP-Nutzung zu beseitigen.

Heute, 3? Jahre später, sagt sie, dass die Kluft noch größer ist als zuvor.

In der Tat belegen die Daten dies. Im Jahr 2018 machten schwarze Amerikaner 44 % derjenigen aus, die am meisten von der PrEP profitieren könnten, und Latinos machten ein Viertel aus. Als sie jedoch Daten von kommerziellen Apotheken untersuchte, zeigte sich, dass nur 1 % der Schwarzen und 3 % der Latinos, die davon profitieren könnten, tatsächlich Rezepte für die Pillen hatten. Dagegen hatten 16 % der weißen Amerikaner ein Rezept. Sie machten nur ein Viertel der Personen aus, bei denen eine Indikation für die PrEP vorlag.

Im Jahr 2020 hat sich der PrEP-Konsum bei schwarzen Amerikanern mehr als verachtfacht, auf fast 40.000 Personen. Aber acht mal 1 % sind immer noch nur 8 %.

Das Gleiche gilt für Frauen. Die CDC schätzt, dass eine Viertelmillion amerikanischer Frauen von den neuen Möglichkeiten zur HIV-Prävention profitieren könnten. Doch im Jahr 2020 nahm weniger als 1 von 10 Frauen die PrEP ein.

Dieser Zuwachs ist natürlich ein Erfolg. Aber es ist nichts im Vergleich zum Anstieg der PrEP-Nutzung unter Weißen, von denen laut CDC inzwischen ganze 60 % den nötigen HIV-Schutz erhalten.

Ein Schuss in den Arm (oder den Hintern) gegen HIV

Genau diese Lücke könnte Apretude schließen helfen. Das Klinikpersonal injiziert das Medikament in den ersten zwei Monaten jeden Monat in die Gesäßmuskulatur, danach alle zwei Monate. Menschen, die das Medikament einnehmen, können entweder mit der oralen Pillenversion des Medikaments, bekannt als Vocabria, beginnen, um zu sehen, wie es bei ihnen ankommt, oder sie können direkt mit den Spritzen beginnen, so eine Pressemitteilung der FDA.

Sowohl die täglichen Pillen als auch die Spritzen können HIV sehr gut stoppen. Die Pillen sind zu 99 % wirksam, wenn sie wie vorgeschrieben verwendet werden. In einer großen Studie verringerten die Spritzen die HIV-Infektion um 69 % gegenüber den Tabletten. In einer anderen Studie lag der Rückgang bei 90 %. Aber die Spritzen waren so wirksam, dass eine der Studien vorzeitig abgebrochen wurde; Menschen, denen es schwer fiel, die Pillen einzunehmen, fanden es einfacher, jeden Monat in die Klinik zu kommen.

Außerdem ist die FDA-Zulassung für Jugendliche und Erwachsene gültig - eine Entscheidung, die die FDA auch bei der Zulassung der Pillen Truvada für die PrEP im Jahr 2012 und Truvadas molekularem Cousin Descovy im Jahr 2019 getroffen hat. Aber im Gegensatz zu Descovy, das nur für schwule und bisexuelle Männer und Transgender-Frauen zugelassen war, hat die FDA diese neue Spritze für alle zugelassen - Menschen aller Geschlechter, die durch Sex ein HIV-Risiko haben.

Kimberly Smith, MD, Senior Vice President und Leiterin der Forschungs- und Entwicklungsabteilung bei ViiV Healthcare, ist von dieser Zulassung begeistert.

Dies ist eine Indikation, die alle abdeckt, sagt sie. Und wir wollen sicherstellen, dass wir es auf die gesamte Bevölkerung ausweiten können.

Um das zu erreichen, müssen ViiV, die Gesundheitsbranche und die öffentlichen Gesundheitsämter aus den Fehlern früherer PrEP-Einführungen lernen und sich mit den hartnäckigen Versäumnissen des Gesundheitswesens bei der Bereitstellung von Präventionsdiensten für Schwarze und Latinos in der ganzen Welt befassen, ganz zu schweigen von der HIV-Prävention.

Aus der Vergangenheit lernen

ViiV hat bereits eine Lektion aus der Vergangenheit gelernt, wie es scheint. Gilead hat es versäumt, Descovy, seine zweite HIV-Präventionspille, bei gleichgeschlechtlichen Frauen zu untersuchen, bevor es die FDA-Zulassung dafür beantragte. Daher hat die FDA die Pille nur für schwule und bisexuelle Männer und Transgender-Frauen zugelassen, nicht aber für Menschen, die Vaginalsex haben. Gilead führt nun diese Studie durch, in der Hoffnung, die FDA-Zulassung für Frauen, Transmänner und andere Personen mit Vaginalsex zu erhalten.

Aber ViiV hat diese beiden Studien von Anfang an durchgeführt und wurde dafür von den Menschen in den am meisten betroffenen Gemeinschaften gelobt, sagt Sean Bland, JD, ein Senior Associate in der Initiative für Infektionskrankheiten am ONeill Institute for National and Global Health Law der Georgetown University.

In der Forschung ist es wirklich wichtig, dass die Leute von Anfang an mit einbezogen werden - dass wir tatsächlich Daten über diese Gemeinschaften haben und dass die Gemeinschaften beteiligt sind, sagt er. Das fördert wirklich das Vertrauen in die Forschung.

Darüber hinaus plant ViiV, im nächsten Jahr zwei Nachmarktstudien zu starten, sagt Maggie Czarnogorski, MD, Leiterin der Innovations- und Implementierungswissenschaft des Unternehmens. Eine davon wird sich darauf konzentrieren, die besten Praktiken für die Einführung von Apretude bei schwulen und anderen Männern, die Sex mit Männern haben, einschließlich Transgender-Männern, zu ermitteln, wobei die Möglichkeit besteht, den Zugang durch Telemedizin zu erweitern.

Diese Studie wird hauptsächlich in den 50 Großstädten und sieben ländlichen Bundesstaaten durchgeführt, in denen mehr als die Hälfte aller neuen HIV-Übertragungen stattfinden. Die andere, die Ebony-Studie, wird speziell schwarze gleichgeschlechtliche Frauen und Transgender-Frauen einbeziehen, hauptsächlich im Südosten.

Beide Studien sollen die Innovation nicht nur in die Kliniken bringen, die bereits viele orale Pillen verschreiben, sondern auch in diejenigen, die derzeit nur sehr wenig PrEP verschreiben. Vor allem die Studie an Frauen wird mehr Diskussionen unter den Anbietern von Primärversorgung und Gynäkologie erfordern, die die PrEP nur langsam in ihre regelmäßigen Gesundheitsuntersuchungen für Frauen integrieren, sagt Czarnogorski.

Wir wissen, dass [die Lösungen] nicht für jede dieser Untergruppen die gleichen sein werden", sagt sie. Wo sie betreut werden, kann unterschiedlich sein. Die Art und Weise, wie sie in die Routineversorgung integriert wird, kann unterschiedlich sein. Aber wir wollen diese verschiedenen Kontexte wirklich verstehen und in der Lage sein, Patienten und Anbieter zu unterstützen.

Kleine Kliniken wie wir

An der Südspitze von Texas betreuen Dr. Dora Martinez und ihr Team in der Westbrook Clinic eine der ärmsten Gemeinden der USA. Fast alle Patienten sind Latinos, insbesondere mexikanische Amerikaner, was nicht weiter verwunderlich ist, da die mexikanische Stadt Reynosa nur 14 Meilen über die McAllen-Hidalgo International Bridge entfernt liegt.

Die Hälfte der Kunden von Westbrooks ist nicht versichert, und 28,9 % leben unter der bundesstaatlichen Armutsgrenze - mehr als doppelt so viel wie der nationale Durchschnitt. Und neben den Planned Parenthoods in Brownsville und Harlingen ist die Westbrook Clinic einer der einzigen PrEP-Anbieter in der Region. Cameron County, wo Westbrook Kliniken unterhält, liegt laut Daten von AIDSVu.org in der dritthöchsten Stufe der HIV-Übertragungsraten pro Kopf.

Und obwohl sie PrEP anbieten, sind sie eigentlich keine Klinik für die Primärversorgung der Allgemeinheit. Sie erhalten ihre Finanzierung durch den Ryan White CARE Act, der Dienstleistungen für Menschen mit HIV bereitstellt - aber keine Finanzierung für Menschen ohne HIV, auch nicht für Menschen, die versuchen, sich nicht anzustecken.

Wir bieten PrEP an, aber natürlich gibt es dafür keine wirkliche Finanzierung, sagt Martinez, der als Hausarzt in der Gegend aufgewachsen und ausgebildet wurde und jetzt medizinischer Leiter von Westbrooks ist. Wir machen es zu geringen Kosten und nutzen alle Spenden, Zuschüsse, Programme usw., die wir nutzen können.

Kürzlich erhielt die Klinik Mittel von der CDC, um weiterhin PrEP anbieten zu können. Aber bei einem Preis von 3.700 Dollar pro Spritze hofft Martinez, dass sich einige der Fälle nicht wiederholen werden, die sie in den letzten Jahren hatte, seit die Klinik die orale PrEP anbietet: Menschen mussten die PrEP absetzen, weil sich ihre Versicherung änderte oder Vorabgenehmigungen sie davon abhielten.

Dann kamen sie als HIV-infizierte Patienten zurück in die Klinik. Shell verlässt sich stark auf das Patientenhilfsprogramm von ViiV und auf Einsparungen aus einem Bundesrabattprogramm für Medikamente, um PrEP weiterhin anbieten zu können, sagt sie. Es wird hilfreich sein, wenn einige Kunden auch eine private Versicherung haben.

Das ist eine weitere Herausforderung, sagt Bland. Er und sein Team am ONeill Institute untersuchen seit 2017, welche politischen Maßnahmen sich ändern müssen und welche Herausforderungen sich für die Kostenträger aus den lang wirkenden Behandlungen und Präventionsmethoden ergeben könnten.

Gemeinsam mit der Stiftung für AIDS-Forschung (amfAR) haben sie eine Reihe von Berichten erstellt, in denen sie all die kleinen, aber sehr realen Herausforderungen aufzeigen, die dazu führen könnten, dass die Impfungen nicht bei den Menschen ankommen, die sie am dringendsten benötigen.

Eines davon ist, dass die derzeitige Erstattungspolitik nur für Pillen gilt. Bürokratische Änderungen, wie die Zulassung der oralen PrEP durch die U.S. Preventive Services Task Force, bedeuten, dass alle PrEP-Leistungen ohne Kostenbeteiligung für Menschen, die die Pillen nehmen, erstattet werden sollten.

Aber die Schüsse sind nicht in der Empfehlung der Task Force enthalten, so dass es möglich ist, dass kurzfristig finanzielle Herausforderungen den Zugang zu den Pillen einschränken könnten - so wie sie es taten, als Chancley beobachtete, wie privat versicherte, meist weiße Menschen schon früh Zugang zu den Pillen hatten, während Kliniken und Gesundheitssysteme darauf warteten, die Zuschüsse zu erhalten, die es ihnen ermöglichten, die Pillen für alle anzubieten.

Und dann ist da noch die komplizierte Arbeit hinter den Kulissen, die die Kliniken leisten müssen, damit jemand in der Klinik die Impfungen durchführen und abrechnen kann. Das sind die Dinge, die in den Erklärungen zu den Leistungen auftauchen, die verwirrend sein können, vor allem, wenn jemand versucht herauszufinden, was für seinen Selbstbehalt gilt und was nicht: Dinge wie die Abrechnung der Impfungen als Apothekenleistung oder als medizinische Leistung. Oder wie man herausfindet, wo die Versicherungsgesellschaften die Impfungen auf ihre Liste setzen, welche Medikamente sie ohne vorherige Genehmigung abdecken, welche eine vorherige Genehmigung erfordern und welche nicht.

Und dann gibt es da noch die Zeit, die sich die Menschen von der Arbeit freinehmen müssen, um alle zwei Monate zum Spritzen zu kommen - eine Aufgabe, die für manche Menschen eher machbar ist als für andere.

Dennoch wird Westbrook Apretude anbieten, sagt Martinez dem Arzt. In der Tat, Wochen vor der FDA-Zulassung, erhielt sie eine E-Mail von der Firma, fragen, ob sie daran interessiert wären, eine Studie vor Ort für die bevorstehende Studie von Apretude in Homosexuell und bisexuell cisgender Männer und Transgender-Männer zu werden.

Das ist doch etwas, oder? sagt sie. Kleine Kliniken wie wir müssen normalerweise hinausgehen und sagen: Hey, hey! Vergesst nicht, dass wir hier sind. Hey, wir haben hier eine Patientengruppe, die für Sie von Interesse sein könnte. He, he! Wir reichen [Zuschussanträge] ein. Und hier haben sie sich tatsächlich an uns gewandt. Natürlich würden wir gerne die Möglichkeit haben, hier unten eine lang wirkende PrEP anzubieten. Es ist ein Ort, der es braucht.

Mehr als nur eine Initiative

Damit sich die Impfungen gleichmäßig ausbreiten können, müssen jedoch mehr als nur ein paar kleine Kliniken wie Westbrook die Initiative ergreifen. Zum einen gibt es all die Herausforderungen, die Bland und sein Team in ihren Berichten darlegen. Zum anderen verlief die Einführung von Apretudes Cousin, einer lang wirkenden Behandlung für Menschen, die bereits mit HIV leben, Cabenuva, nur langsam, sagt Bland.

Viele Menschen mussten monatelang warten, bis sie mit den Spritzen beginnen konnten, da ViiV und die Kliniken herausfanden, wie man sie einarbeiten kann, sagt er. Martinezs Klinik, die jetzt Cabenuva anbietet, sagt, dass sie erst im Sommer mit den Impfungen begonnen hat.

Zum anderen plant ViiV kurzfristig eine begrenzte Verteilung der präventiven Impfungen, sagt ViiV-Sprecherin Melinda Stubbee. Deborah Waterhouse, CEO von ViiV, sagte, man werde die Impfungen zunächst in großen Kliniken im ganzen Land verteilen, gefolgt von Standorten im Südosten des Landes, wo man sich laut Stubbee auf jeden Fall darauf konzentrieren werde, diejenigen zu erreichen, die unverhältnismäßig stark betroffen sind.

Es ist jedoch unklar, welche Kliniken das sein werden und wie gut diese Kliniken Schwarze, Latino-, Transgender- und gleichgeschlechtliche Frauen in die PrEP aufgenommen haben. Viele Gesundheitssysteme, die bei der Verschreibung von PrEP im Allgemeinen gute Arbeit geleistet haben, tun sich immer noch schwer damit, dies in gerechter Weise zu tun.

Kaiser Permanente Northern California hat seit 2012 13.906 Menschen PrEP verschrieben. Laut Daten, die dieses Jahr im Journal of the American Medical Association Network Open veröffentlicht wurden, erhalten Schwarze jedoch mit 26 % geringerer Wahrscheinlichkeit ein PrEP-Rezept und nehmen es seltener weiter ein als ihre weißen Kollegen. Ebenso werden Latinos 12 % weniger PrEP verschrieben als weißen Patienten. Und bei Frauen lag die Verschreibungsrate für die PrEP um 44 % niedriger als bei Männern.

Darüber hinaus gibt es in der Forschung einen hartnäckigen Unterton bei der Frage, warum die PrEP nur so langsam angenommen wird, insbesondere bei Menschen, die sie am dringendsten benötigen. Selbst in Kliniken in Gegenden, die speziell wegen ihres hohen Anteils an Schwarzen und Latino-Personen, die von der PrEP profitieren könnten, ausgewählt wurden, bevorzugen Anbieter und Systeme immer noch die Verschreibung an weiße, heterosexuelle und gleichgeschlechtliche Personen. Ein CDC-Projekt in 12 Städten, das speziell finanziert wurde, um die Präventionspillen an Schwarze, Latinos und amerikanische Ureinwohner zu verschreiben, die von der PrEP profitieren könnten - und speziell an schwule und bisexuelle schwarze Männer und Transgender-Frauen - endete dennoch damit, dass mehr weiße und heterosexuelle Menschen für PrEP-Termine überwiesen wurden als diejenigen mit dem größten Bedarf.

Eine Studie aus diesem Jahr zeigte, dass Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitswesens im Süden mit 75 % geringerer Wahrscheinlichkeit schwarze Partner von HIV-Infizierten zu PrEP-Terminen überweisen als Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitswesens, die dieselbe Arbeit im Nordosten verrichten. Und Studien über die Voreingenommenheit von Anbietern und das Verschreibungsverhalten haben ergeben, dass Anbieter schwarzen Frauen, Menschen, die Drogen injizieren, und schwulen und bisexuellen schwarzen Männern, die darum gebeten haben, seltener die PrEP verschreiben.

Neue CDC-Richtlinien besagen, dass Anbieter die PrEP verschreiben sollten, wenn jemand darum bittet, auch wenn sie das HIV-Risiko der Person nicht vollständig verstehen.

Und Bland sagt, er habe bereits gehört, dass einige Ärzte ihre schwarzen Patienten, die mit HIV leben, davon abgehalten haben, auf das injizierbare Medikament umzusteigen.

Es geht nicht nur darum, ob wir den Verwaltungsaufwand wirklich auf uns nehmen wollen", sagt er. Das ganze Stigma, das die Anbieter gegenüber farbigen Menschen, jungen Leuten und Bevölkerungsgruppen hegen, von denen sie nicht glauben, dass sie unbedingt verantwortungsbewusst mit diesem oder jenem Medikament umgehen werden - dass sie nicht alle zwei Monate zu ihren Injektionen zurückkommen werden.

All diese Arten von Vorurteilen könnten dazu führen, dass sie sagen: Hey, das ist nicht wirklich das Richtige für dich. Wir werden nicht einmal den Prozess durchlaufen, Ihnen davon zu erzählen und Sie dabei zu unterstützen, das Medikament zu nehmen. Ein wenig davon haben wir bereits bei lang wirkenden injizierbaren Behandlungen gesehen.

Vorfreude auf eine neue Zukunft

Chancley seinerseits arbeitet nicht mehr in medizinischen Einrichtungen und versucht, diese davon zu überzeugen, PrEP anzubieten. Jetzt ist er der Kommunikationsdirektor der gemeinnützigen Organisation PrEP4All. Und er ist selbst ein PrEP-Nutzer. Und obwohl er sagt, dass er einem Pharmaunternehmen nicht zutraut, mehr als nur eine gute Show abzuziehen, werden PrEP4All, das ONeill Institute und andere Gruppen die Fortschritte verfolgen.

Chancley, der sagt, dass er nach sechs Jahren Pilleneinnahme selbst über die Spritze nachdenkt, wird beobachten, welche Kliniken das Medikament zuerst erhalten, ob öffentliche Gesundheits- und Gemeindekliniken Zugang haben und welche medizinischen Systeme auf Privatversicherungen angewiesen sind.

Dies könnte ein Wendepunkt sein, sagt er. "Aber wir müssen jetzt damit beginnen, darüber zu sprechen, denn wenn wir bis zum nächsten Jahr warten, oder bis 2023, oder wenn wir warten, bis COVID vorbei ist und wir dann Prioritäten setzen können... Diese Hindernisse werden schwarze schwule und bisexuelle Männer, Latino-Personen, Frauen, Transfrauen - all diese marginalisierten Gemeinschaften, die von vornherein keine angemessenen Ressourcen erhalten - unverhältnismäßig stark treffen.