Aus dem Arztarchiv
1. Januar 2001 -- Sie sind die letzte Sprosse auf der zersplitterten Leiter der Gesundheitsfürsorge in unserem Land, die Orte, an denen die Gebrechlichsten, Schwächsten und Schwerstbelasteten unter uns ihre letzten Tage verbringen.
Die Pflegeheime unseres Landes - das Produkt jahrelanger gesellschaftlicher, politischer und wirtschaftlicher Unentschlossenheit - kümmern sich um eine alternde Bevölkerung, die immer länger lebt und oft auch leidet. Doch während jüngste Studien zeigen, dass sich die Qualität der Pflege verbessert hat, schwären jahrzehntealte Probleme wie unzureichende Personalausstattung wie eine Wunde, die nicht heilen will.
Die unzureichende Personalausstattung, die aus einer Kombination von niedrigen Löhnen, arbeitsintensiver Arbeit, oft schlechten Arbeitsbedingungen und der Belastung durch zu viele Bewohner pro Mitarbeiter resultiert, ist eines der heikelsten Probleme, mit denen die 17.000 Pflegeheime in den USA konfrontiert sind, in denen 1,6 Millionen Menschen betreut werden. Aber es ist bei weitem nicht das einzige Problem.
Die Pflegeheime, die größtenteils mit Bundesmitteln unterstützt werden, geben an, dass es für sie schwierig ist, höhere Löhne anzubieten. Im Durchschnitt verdienen Pflegekräfte in Pflegeheimen 15 % weniger als ihre Kollegen in Akutkrankenhäusern, und die Hälfte von ihnen erhält nach Angaben der Regierung keine Gesundheitsleistungen. Auch der angespannte Arbeitsmarkt macht es schwer, Personal zu finden, da ältere Menschen den ganzen Tag über gefüttert, gebadet und umgezogen werden müssen.
Das Institute of Medicine schrieb in einem bahnbrechenden Bericht von 1986 den folgenden Absatz, der auch gestern hätte geschrieben werden können:
"Nicht alle Pflegeheime verfügen über genügend professionelles Personal, das ausgebildet und motiviert ist, diese Aufgaben kompetent, konsequent und regelmäßig auszuführen. Die Pflege ist teuer, weil sie personalintensiv ist. Um die Kosten niedrig zu halten, wird der größte Teil der Pflege von Pflegehelfern geleistet, die in vielen Pflegeheimen sehr schlecht bezahlt werden, relativ wenig Ausbildung erhalten, unzureichend beaufsichtigt werden und mehr Bewohner betreuen müssen, als sie ordnungsgemäß versorgen können. Es überrascht nicht, dass die Fluktuationsrate bei den Pflegehelfern in der Regel sehr hoch ist - zwischen 70 % und über 100 % pro Jahr - ein Faktor, der zu Stress im Umgang zwischen Bewohnern und Personal führt."
Und die Lebensqualität, so heißt es in dem Bericht, "hängt eng mit der Qualität der Beziehungen zwischen Bewohnern und Personal zusammen."
In Interviews mit Regierungsbeamten, Pflegeheimverwaltern, Industrievertretern, Seniorenvertretern und Akademikern sagten alle dem Arzt, dass das System dringend repariert werden muss, bevor die riesige Zahl der Babyboomer das Alter erreicht und das bereits belastete System weiter belastet. Aber es ist nicht so einfach, einen Konsens darüber zu finden, wie man das Problem lösen kann.
"Selbst wenn wir Pflegeheime für 3 % der Babyboomer benötigen, wird die Belastung enorm sein", sagt Garth Brokaw, Präsident des Fairport Baptist Home in der Nähe von Rochester, N.Y.
Das Personalproblem war zwar schon immer ernst, erreicht aber jetzt ein krisenhaftes Ausmaß, weil der medizinische Bedarf der Patienten gestiegen ist. Die Hälfte der Pflegeheimbewohner - die meisten von ihnen Frauen - leidet an Demenz, und viele sind inkontinent und haben Schluckbeschwerden. Ohne eine angemessene Personalausstattung essen und trinken viele nicht genug. Insgesamt ist die Zahl der Pflegeheimbewohner, die bei drei oder mehr täglichen Aktivitäten Hilfe benötigen, von 72 % im Jahr 1987 auf 83 % im Jahr 1996 gestiegen, so die Statistiken der Regierung.
Vor zwanzig Jahren, so die Befürworter, waren viele dieser medizinischen Probleme noch nicht so weit verbreitet. Damals wurden weniger Menschen 85 Jahre alt. Heute schätzt das Census Bureau, dass 4,3 Millionen Amerikaner 85 Jahre oder älter sind; es geht davon aus, dass sich diese Zahl bis 2030 verdoppeln wird. Der medizinische Fortschritt hat dazu beigetragen, den Unterschied auszugleichen - aber die Qualität der Pflege in Pflegeheimen hat sich nicht wesentlich verbessert, sagen Befürworter.
"Niemand hat sich darum gekümmert - so einfach ist das", sagt der Senator des Bundesstaates Delaware, Robert Marshall, der in seinem Bundesstaat die Bemühungen um eine Reform der Branche anführte. "Niemand kannte oder erkannte die Schwachstellen in den Pflegeheimen."
Die Bundesregierung hat die Aufsicht über die Pflegeheime verstärkt, die Vorschriften verschärft und die Bundesstaaten für ihre laxe und uneinheitliche Durchsetzung gerügt. Die gewinnorientierten Anbieter der Branche, denen die meisten Pflegeheime des Landes gehören, sagen, dass die jüngsten Medicare-Kürzungen die Pflege beeinträchtigen, und sie setzen sich für die Wiederherstellung dieser Finanzierung ein. Sie verweisen auf die Tatsache, dass fünf Pflegeheimunternehmen in Konkurs gegangen sind, seit die Kürzungen vor mehr als drei Jahren in Kraft getreten sind.
Die Befürworter fordern eine bessere Ausbildung der Mitarbeiter, um Druckgeschwüre, Unterernährung, Dehydrierung, unnötige Bettlägerigkeit und Übermedikation zu vermeiden. Gesetzgeber auf dem Capitol Hill haben zahlreiche Gesetzesentwürfe eingebracht, die Mindestanforderungen an die Personalausstattung festlegen und die Überprüfung des strafrechtlichen Hintergrunds des Pflegeheimpersonals vorschreiben würden.
Nach Angaben der National Conference of State Legislatures (Nationale Konferenz der Landesgesetzgeber) gibt es in 36 Staaten irgendeine Form von Mindestpersonalanforderungen für Pflegeheime. Etwa 18 Staaten haben Vorschriften erlassen, die von Pflegeheimen verlangen, einen Teil der erhöhten Mittel für Neueinstellungen zu verwenden. Diese Gesetze sind jedoch noch zu neu, als dass sie einen großen Einfluss auf die Personalbindung hätten, heißt es in einem von der North Carolina Division of Facilities Services veröffentlichten Papier.
In Delaware - einem der ehrgeizigeren Staaten bei der Bekämpfung von Unzulänglichkeiten in Pflegeheimen - wurden acht neue Gesetze erlassen, die Mindestanforderungen an die Personalausstattung, strafrechtliche Hintergrundüberprüfungen und strengere Ausbildungsanforderungen für schlecht bezahlte Pflegehelfer, das Rückgrat der Branche, vorschreiben.
"Das sind hervorragende und überfällige Gesetze", sagt Mary McDonough, Leiterin der staatlichen Abteilung für den Schutz von Bewohnern in der Langzeitpflege. In einem Jahr, so sagt sie, hatten 33% der 9.715 Personen, die sich um eine Stelle in einem Pflegeheim bewarben, irgendeine Art von kriminellem Hintergrund, darunter 5% mit Verurteilungen wegen eines Verbrechens. "Es war eine ernüchternde Tatsache", sagt McDonough, eine ehemalige Bundesstaatsanwältin.
Menschen wie Mary Ann Kehoe in Wisconsin und Rose Marie Fagan in Rochester, N.Y., arbeiten daran, die Art und Weise der Altenpflege zu ändern. Das Pioneer Network, dem Fagan angehört, möchte, dass Pflegeheime mehr wie echte Heime und weniger wie medizinische Einrichtungen geführt werden. Kehoe und ihre Organisation Wellspring haben die Ausbildung auf ein neues Niveau gehoben, was zu einer geringeren Personalfluktuation und weniger medizinischen Problemen führt.
Aber alle Befragten sind sich einig, dass diese Veränderungen nur Stückwerk sind, weil es keine einheitliche Stimme gibt, die eine umfassende Überarbeitung des Systems fordert. Auch die Qualität der Pflege in Pflegeheimen hat sich dadurch nicht wesentlich verändert, sagen einige. Tatsächlich gibt es in diesem Land schätzungsweise zwei Millionen Pflegeassistenten, und Befürworter sagen, dass innerhalb der nächsten zwei Jahre weitere 500.000 benötigt werden.
"Ich beschäftige mich seit 1975 mit diesem Thema, und ich habe keine großen Verbesserungen gesehen", sagt Charlene Harrington, Professorin für Krankenpflege an der University of California in San Francisco. "Wir sind schockiert, dass die Pflege schlecht ist, aber wir haben kein Geld ausgegeben, um eine gute Pflege zu bekommen. Es ist eine negative Einstellung gegenüber alten Menschen. Sie werden in unserer Gesellschaft nicht wertgeschätzt."
Andere sind der Meinung, dass es einige positive Veränderungen gegeben hat. Bruce C. Vladeck, PhD, ehemaliger Leiter der U.S. Health Care Financing Administration, sagt, dass es vor Jahren für Pflegeheime schwierig war, Ärzte und Krankenschwestern zu gewinnen, und dass es kaum Daten gab, um Veränderungen in der Pflege zu messen.
"Wir fangen an, Qualitätsindikatoren zu entwickeln", sagt Vladeck, heute Direktor des Institute for Medicare Practice und Professor für Gesundheitspolitik und Geriatrie an der Mount Sinai School of Medicine in New York City. "Ist das ausreichend? Ist es schnell genug? Nein. Es ist besser."
Laurence Lane, Vizepräsidentin für Regierungsbeziehungen bei Genesis Health Ventures, sagt, dass die Altenpflege ein Thema ist, über das unsere Gesellschaft schon vor der Großen Depression in den 1930er Jahren gestolpert ist, als die Menschen sich um ihre eigenen Leute kümmerten und religiöse und brüderliche Organisationen sich um diejenigen kümmerten, die niemanden hatten. "Wir, als Nation, kämpfen gewaltig damit, was öffentliches Gut ist und was nicht", sagt er.
In der Tat muss erst noch geklärt werden, wer heute für die Pflege älterer Menschen verantwortlich sein soll, sagt Joshua Wiener, PhD, vom Urban Institute. "Es gibt keine klare Vision und keinen Konsens darüber, was wir tun sollten", sagt Wiener und fügt hinzu, dass mindestens 15 % von uns mindestens ein Jahr in einem Pflegeheim verbringen werden, bevor wir sterben.
Die Regierung und die Industrie haben zum Teil mit der Finanzierung und Einrichtung von Alternativen zu Pflegeheimen reagiert. Seit den späten 1980er Jahren geht der Trend weg von traditionellen Pflegeheimen hin zu solchen, die auch Betten für betreutes oder unabhängiges Wohnen anbieten. Der Anteil der Nicht-Pflegebetten stieg laut Regierungsstatistiken von 6,9 % im Jahr 1987 auf 11,3 % im Jahr 1996.
Die Ausbreitung von Pflegeheimen begann in den 1960er Jahren, weil die Menschen länger lebten und Familienmitglieder, vor allem Frauen, ins Berufsleben eintraten und nicht mehr in der Lage waren, sich um die alternden Angehörigen zu kümmern. Damals wurden Medicaid, das heute etwa 48 % aller Pflegeheimkosten finanziert, und Medicaid, das heute etwa 12 % finanziert, eingeführt.
"Es gab einen Bedarf, aber niemand wusste so recht, wie man das machen sollte", sagte Dr. John Schnelle, Professor an der UCLA School of Medicine und Direktor des Bourne Center for Gerontological Research.
Als die Unternehmen den Bedarf erkannten, wurde Geld gefunden, und die Bundesregierung reagierte mit einer schrittweisen Erhöhung der Mittel, sagt Schnelle. Aber "es gab keinen starken Anreiz, in Personal zu investieren", sagt er, und die Verbraucherverbände mussten sich erst noch organisieren.
Fagan sagt, dass die Mitarbeiter von Pflegeheimen keine schlechten Menschen sind und dass die Branche nicht wegen des Systems in diesem Zustand ist.
"Ein Pflegeheim ist der Mikrokosmos unserer Gesellschaft insgesamt", sagt sie. "Wir schätzen die Alten nicht, und wir schätzen die Frauen nicht. Es ist ein Segment unserer Gesellschaft, das wir nicht wertschätzen, also ist es keine Überraschung, dass wir auch die Pfleger nicht wertschätzen."
Sagt Wiener: "Jeder geht davon aus, dass er nach dem vierten Satz auf dem Tennisplatz sterben wird. Die Amerikaner sind die einzigen, die glauben, dass Sterben eine Option ist."
