RX-Fehler auf dem Vormarsch
Gefahr in einer Flasche
Geschrieben von der Doktor-Redaktion Medizinisch geprüft von Gary D. Vogin,?MD Aus dem Doktor-Archiv
Adle Joseph liebt es, ein Kleinstadtapotheker zu sein, und das schon seit 37 Jahren. Viele seiner Kunden kennt er mit Namen und Gesicht, und heute füllt er Rezepte für Kinder aus, deren Eltern in den 1970er und 80er Jahren in der Little League Baseball spielten, die er trainierte. Ein Spaziergang durch seine Heimatstadt Leesburg, Virginia, bedeutet für Joseph, die Kunden zu begrüßen, die auch seine Freunde und Nachbarn sind.
"Sie rufen mich zu Hause an, um Fragen zu stellen. Das macht mir nichts aus", sagt er. "Ich kenne viele meiner Patienten. Ich kenne ihre Probleme, ich weiß, ob sie im Krankenhaus waren oder nicht. Man muss seine Leute kennen und sie müssen wissen, dass man sich um sie kümmert."
Aber die Dinge haben sich sehr verändert, seit er in den 1960er Jahren in der Branche angefangen hat. Damals gab es weniger verschreibungspflichtige Medikamente auf dem Markt und nur wenige hatten eine Krankenversicherung, die sie abdeckte. Für verschreibungspflichtige Medikamente wurde nicht im Fernsehen geworben, und es gab kein Managed Care. Damals genossen Apotheker und Ärzte großes Vertrauen, und die Kunden stellten nicht viele Fragen. "Es gab keine Versicherung, alles wurde bar bezahlt", erinnert sich Joseph. Es war sicherlich eine einfachere Zeit.
Heute, sagt Joseph, ist der Druck auf die Apotheker größer als je zuvor. "Alles ist zeitaufwändiger. Das Telefon klingelt ständig, man telefoniert mit Patienten und Ärzten, man versucht, mit Versicherungen zu verhandeln. Die Bedingungen sind manchmal entsetzlich."
Josephs Erfahrung wird von Apothekern im ganzen Land geteilt. Nach Angaben der National Association of Chain Drug Stores hat sich die Zahl der Verschreibungen in den letzten zehn Jahren verdoppelt, von 1,5 Milliarden im Jahr 1989 auf voraussichtlich 3 Milliarden in diesem Jahr. Doch die Zahl der Apotheker hat damit nicht Schritt gehalten; der Verband schätzt den landesweiten Mangel auf mehr als 7.000 Apotheker. Gleichzeitig haben die Anforderungen des Managed-Care-Systems die Arbeitsbelastung der Apotheker, die sich überfordert fühlen, weiter erhöht.
Das Ergebnis ist eine zunehmend gefährliche Situation in den Apotheken unseres Landes. Obwohl die meisten Bundesstaaten die Apotheken nicht verpflichten, Fehler zu melden, nehmen schwere Medikationsfehler zu. Eine Studie, die am 28. Februar 1998 in der medizinischen Fachzeitschrift The Lancet veröffentlicht wurde, schätzt, dass die Zahl der Todesfälle aufgrund von Arzneimittelfehlern in einem Zeitraum von zehn Jahren ab 1983 um 250 % gestiegen ist und 1993, dem letzten Jahr, für das Daten vorliegen, mehr als 7.000 pro Jahr erreichte. Nach Angaben der FDA werden jedes Jahr schätzungsweise 1,3 Millionen Amerikaner durch Medikationsfehler verletzt. Für manche Menschen haben diese Fehler tragische Folgen.
Herzzerreißende Irrtümer
Bryn Cabanillas war gerade 6 Jahre alt, als ihre Eltern in einer Thrifty Payless Drogerie in Costa Mesa, Kalifornien, ein Rezept für ein Medikament gegen Anfallsleiden abholten. Die Bestellung wurde fälschlicherweise mit der fast siebenfachen Menge der korrekten Dosierung abgefüllt, was dazu führte, dass Bryn Cabanillas schwere Hirnschäden erlitt und nicht mehr sprechen oder das Bett verlassen konnte. 1998 verurteilte ein kalifornisches Geschworenengericht Thrifty zur Zahlung von Schadenersatz in Höhe von 30,6 Millionen Dollar an ihre Familie.
Ein weiterer tragischer Irrtum ereignete sich Anfang dieses Jahres. Am 4. April ging Kellie Ward in die Leesburg Pharmacy in Virginia, um ein Rezept für ihren Sohn abzugeben. Der fünfjährige Brendan war ein Bettnässer, seit sich seine Eltern vier Monate zuvor getrennt hatten. Der Kinderarzt der Familie schlug vor, es mit einem Antidepressivum, Imipramin, zu versuchen, das üblicherweise zur Behandlung von Kindern mit diesem Problem eingesetzt wird. Der Arzt stellte ein Rezept für das Medikament in einer Konzentration von 50 Milligramm pro Teelöffel aus.
Kellie holte das Medikament in der Apotheke ab und gab Brendan zwei Teelöffel des Sirups, bevor sie ihn ins Bett brachte. Als sie am nächsten Morgen um 7 Uhr nach Hause kam, fand sie ihren Sohn tot vor.
Brendan starb an einer Überdosis Imipramin aufgrund eines einfachen Fehlers. Anstatt die korrekte Dosis von 50 Milligramm pro Teelöffel in den Apothekencomputer einzugeben, fügte ein Apothekenmitarbeiter in Leesburg eine zusätzliche Ziffer hinzu und füllte dann das Rezept aus. Bevor ein Apotheker die Richtigkeit überprüfen konnte, verkaufte ein Angestellter die Flasche an Kellie Ward. Sie enthielt Imipramin in einer Konzentration von 250 Milligramm pro Teelöffel - das Fünffache der korrekten Dosierung.
Für Adle Joseph war die Tragödie in der Leesburg-Apotheke eine Ironie der Geschichte. Er verließ seinen vorherigen Arbeitgeber, bei dem er 35 Jahre lang gearbeitet hatte, 1998, weil er in einer gesünderen - und sichereren - Apotheke arbeiten wollte. Die meiste Zeit seiner Anstellung war er zufrieden gewesen, doch 1987 kaufte eine nationale Kette die regionale Apotheke, für die er gearbeitet hatte. Innerhalb von zwei Jahren, so Joseph, wurden die Arbeitszeiten der Angestellten gekürzt und der Druck auf die Apotheker erhöht. Die Apotheke war von 9 Uhr morgens bis 21 Uhr abends geöffnet, und es gab nur einen Apotheker, der sie bediente.
"Der Apotheker war fast ausschließlich allein dort", sagt Joseph. "Wir arbeiteten 12 Stunden am Tag, und es war schwierig, überhaupt auf die Toilette zu gehen. An eine Mittagspause war nicht zu denken. Niemand kann mir erzählen, dass man nach einer Acht- oder Neun-Stunden-Schicht nicht langsam müde wird. Und wenn man den ganzen Tag allein arbeitet, erhöht sich die Gefahr von Fehlern enorm."
Heute, sagt Joseph, sind seine Arbeitszeiten etwas besser und er hat das Gefühl, dass der Betrieb etwas sicherer ist. Aber selbst in der sichersten Apotheke können Fehler passieren, wie Joseph und seine Kollegen im letzten Jahr erfahren haben.
Mehr Medikamente, mehr Werbung im Fernsehen
Es gibt mehrere Gründe für den schwindelerregenden Anstieg des Konsums verschreibungspflichtiger Medikamente. Neue Medikamente kommen in einem Rekordtempo auf den Markt. Um die Kosten niedrig zu halten, werden viele Krankheiten, die früher in Krankenhäusern behandelt wurden, heute ambulant behandelt, was komplexe Medikamentenschemata erfordert. Außerdem nimmt eine schnell wachsende ältere Bevölkerung mehr Medikamente ein, und Werbekampagnen in Fernsehen und Radio haben das Bewusstsein und die Nachfrage nach bestimmten Medikamenten erhöht. Und dann ist da noch das Managed-Care-System, das die Apotheker mit bürokratischen Hürden belastet und gleichzeitig mehr Patienten in Verschreibungspläne einbindet. Das Ergebnis ist: Es werden mehr Verschreibungen ausgestellt.
"Die meisten Menschen haben keine Vorstellung davon, wie sich Managed Care in den letzten fünf Jahren auf Medikationsfehler und die Arbeitsbelastung der Apotheker ausgewirkt hat", sagt Carmen Catizone, Geschäftsführerin der National Association of Boards of Pharmacy.
Ein weiterer von Catizone genannter Faktor ist die "beispiellose Konsolidierung" der Apothekenbranche durch große Ketten. Der Rückgang unabhängiger Apotheken und kleiner Drogerien - sowie die zunehmende Nutzung von Versand- und Internetapotheken - bedeutet einen Verlust an persönlichem Kontakt zwischen Patienten und Apothekern, der dazu beitragen kann, Fehler zu minimieren.
Erschwerend kommt hinzu, dass die Apotheken durch die niedrigen Erstattungen von Managed-Care-Plänen unter Druck geraten und gezwungen sind, ihr Volumen zu erhöhen, um sich über Wasser zu halten. Der Besitzer einer Apotheke in North Carolina, Gary Glisson, sagt zum Beispiel, dass eine seiner Filialen in diesem Jahr 90.000 Rezepte ausstellen wird - 15 % mehr als im letzten Jahr.
Gleichzeitig ist die bürokratische Arbeit, die mit dem Ausfüllen jedes Rezepts verbunden ist, immer komplizierter und zeitaufwändiger geworden. Da inzwischen zwei Drittel aller Rezepte von den Krankenkassen übernommen werden, verbringen die Apotheker einen Großteil ihrer Zeit mit der Klärung von Fragen der Kostenübernahme für verschreibungspflichtige Arzneimittel.
Kampf gegen Tragödien
Experten im ganzen Land versuchen verzweifelt, Methoden zu entwickeln, um Tragödien wie diejenige, die das Leben von Brendan Ward forderte, zu verhindern.
Eine Teillösung ist die computergestützte Verschreibung von Medikamenten. Die Ärzte würden ihre Rezepte elektronisch an die Apotheken übermitteln, fast wie eine E-Mail, wodurch hoffentlich Schreibfehler vermieden werden.
Ein weiterer klarer Bedarf besteht darin, mehr Apotheker auszubilden und einzustellen. Zwischen 1989 und 1999, als sich das Verschreibungsvolumen verdoppelte, stieg die Zahl der ausstellenden Apotheker von 171.000 auf 180.000, was einem Anstieg von 5 % entspricht. Mehr Personal würde es den Apothekern ermöglichen, das zu tun, was nach dem Bundesgesetz vorgeschrieben ist: die Kunden zu beraten. In der jetzigen Situation erfolgt die Beratung willkürlich, sagt Jim O'Donnell, Assistenzprofessor für Pharmazie am Rush Medical College in Chicago und Autor von zwei Büchern zum Apothekenrecht.
"Sie machen einen Alibi-Job", sagt O'Donnell. "Wenn der Kassierer den Verkauf abrechnet, fragen sie: 'Haben Sie noch Fragen?' Ich habe Dutzende von Fällen erlebt, in denen Apotheker ihre Patienten nicht beraten, weil sie nicht die Zeit dazu haben." Das ist schade, sagt O'Donnell, denn wenn sich Apotheker die Zeit nehmen, auf mögliche Wechselwirkungen von Medikamenten zu achten und den Patienten die richtige Anwendung von Arzneimitteln zu erklären, macht das einen großen Unterschied. "Es ist erwiesen - wenn Apotheker beraten, erkennen sie Fehler."
Um den Druck auf die Apotheken zu verringern, müssen die Versicherer auch damit beginnen, den Apothekern neben der traditionellen Medikamentenabgabe auch die Beratung zu vergüten. "Die Quintessenz ist, dass niemand die Apotheker für die Art und Weise, wie Managed Care strukturiert ist, bezahlt", sagt Randy Vogenberg, ein Apothekenexperte im Büro von ASA in Wellesley (Massachusetts), einer nationalen Beratungsfirma für Sozialleistungen. "Wir müssen die Art und Weise ändern, wie wir die Dienstleistungen und die Zeit der Apotheker bezahlen.
Änderungen wie diese könnten dazu beitragen, die ernsten Probleme einer Branche anzugehen, die für die Gesundheit und das Wohlbefinden der Amerikaner von entscheidender Bedeutung ist. Aber Experten sagen auch, dass keine Reform ein anderes entscheidendes Element der Sicherheit ersetzen kann: informierte Verbraucher, die sich bei ihrem Arzt vergewissern, welches Medikament ihnen verschrieben wird und welche Dosierung sie erhalten sollen. Schließlich könnte der Einsatz kaum höher sein.
"In diesem Bereich", sagt der Apotheker Adle Joseph, "gibt es keine kleinen Zwischenfälle. Wenn man etwas falsch macht, ist es ernst."
Loren Stein, Journalistin in Palo Alto, Kalifornien, ist auf Gesundheits- und Rechtsthemen spezialisiert. Ihre Arbeiten sind u. a. in California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly und The Christian Science Monitor erschienen.
Rob Waters ist ein ehemaliger leitender Redakteur bei doctor.
